李晟　林振文　丁東翔　程珠琴　陳曦　林滿遍　嚴(yán)子興　林森50000福建省福州市中醫(yī)院內(nèi)科50800福建省福州市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位閩清縣中醫(yī)院5000福建省閩侯縣中醫(yī)院

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不同治療方案下RDQ陽(yáng)性且長(zhǎng)期臥床患者的肺部感染結(jié)局的研究

李晟1林振文1丁東翔2程珠琴1陳曦1林滿遍1嚴(yán)子興1林森3
350000福建省福州市中醫(yī)院內(nèi)科1
350800福建省福州市中醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位閩清縣中醫(yī)院2
350100福建省閩侯縣中醫(yī)院3

摘要目的：觀察抑制胃酸分泌與胃腸促動(dòng)力藥物對(duì)長(zhǎng)期臥床且RDQ陽(yáng)性患者肺部感染結(jié)局的影響。方法：將長(zhǎng)期臥床、神志清楚且RDQ陽(yáng)性的患者隨機(jī)分為甲組(40例)和乙組(40例)，甲組予雷貝拉唑鈉腸溶片抑制胃酸分泌治療，乙組予鹽酸伊托必利片促胃腸動(dòng)力治療，4周內(nèi)觀察并記錄兩組醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)病率、重癥肺部感染癥狀持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間；兩組患者發(fā)生HAP時(shí)(當(dāng)日)、7 d、14 d、21 d的CPIS與APACHEII評(píng)分變化并進(jìn)行比較；記錄28 d及1年的病死率。結(jié)果：乙組HAP發(fā)病率、重癥肺部感染癥狀持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及確診HAP后7 d、14 d、21 d的CPIS與APACHEⅡ評(píng)分均較甲組低；乙組28 d病死率顯著低于甲組(P＜0.05)。結(jié)論：促胃腸動(dòng)力治療可降低HAP的發(fā)病率，減輕HAP嚴(yán)重程度，降低臥床患者短期病死率，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)顯著影響。

關(guān)鍵詞雷貝拉唑；伊托必利；反流性疾病問(wèn)卷；肺部感染

Study on pulmonary infection outcome in patients with RDQ positive long-term bedridden under different treatment options

Li Sheng1,Lin Zhenwen1,Ding Dongxiang2,Cheng Zhuqin1,Chen Xi1,Lin Manbian1,Yan Zixing1,Lin Sen3 Department of Medical,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuzhou City,Fujian Province 3500001 The Traditional Chinese Medicine Hospital of Minqing County,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Fuzhou Medical Association,Fujian Province 3508002 The Traditional Chinese Medicine Hospital of Minhou County,Fujian Province 3501003

Fund project Youth scientific research project of Fujian Provincial Health Department(item number 2011-2-44)

Abstract Objective:To observe the influence of inhibition of gastric acid secretion and promoting gastrointestinal motility drugs in treatment of lung infection outcome in RDQ positive patients with long-term bedridden.Methods:The patients with long-term bedridden,conscious and RDQ positive were randomly divided into the group A(40 cases)and group B(40 cases),the patients in the group A were treated with inhibition of gastric acid secretion by Rabeprazole Sodium Enteric-coated Tablets,patients in the group B were treated with promoting gastrointestinal motility by Itopride Hydrochloride Tablets,Two groups of hospital acquired pneumonia(HAP),the symptoms of severe pulmonary infection and ICU length of hospital stay were observed and recorded in 4 weeks.The patients of the two groups were recorded the changed of CPIS and APACHEⅡscores when they occurred HAP(0)and 7 days,14 days,21 days after they occurred HAP,then we made a comparison,we recorded 28 days and 1 year mortality.Results:In the group B,the incidence rate of HAP,the symptoms of severe pulmonary infection and ICU length of hospital stay were lower than those of the group A,The 28 days fatality rate in the group A was significantly lower than that in the group B(P＜0.05). Conclusion:Promoting gastrointestinal motility can decrease the incidence of HAP,reduce the severity of HAP,reduce the short-term mortality of patients with long-term bedridden,but there is no significant effect on the long-term prognosis of patients. Key words Rabeprazole;Itopride;Reverse flow disease questionnaire;Pulmonary infection

資料與方法

2014年5-9月福州市中醫(yī)院、閩清縣中醫(yī)院、閩侯縣中醫(yī)院收治住院患者80例，采用前瞻性、多中心(3個(gè)中心)、單盲、隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)方法，其中男56例，女24例，年齡21～68歲，既往無(wú)嚴(yán)重肺部感染史21例[1]，有嚴(yán)重肺部感染史59例?；A(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺疾病16例，骨關(guān)節(jié)疾病23例，帕金森綜合征13例，腦血管意外28例。APACHEⅡ評(píng)分為10～21分。按照隨機(jī)化區(qū)組設(shè)計(jì)分為甲組40例，乙組40例，兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除入住醫(yī)院前已發(fā)生肺部感染，惡性腫瘤，使用抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制藥，使用氣管插管及使用呼吸機(jī)，留置導(dǎo)尿管，HIV感染，藥物性白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞減少，因死亡、出院、轉(zhuǎn)院及其他原因退出研究等不能完成研究者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2005年ATS的HAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫上升，＞38.0℃；②咳嗽、咯膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部啰音、叩濁等體征；③咳嗽，咯痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血氧分壓降低；④胸片新出現(xiàn)的或進(jìn)展性肺浸潤(rùn)影，可伴有空洞；⑤起病于住院72 h、術(shù)后24 h、機(jī)械通氣48 h后或拔除氣管插管48 h之內(nèi)(VAP)。以上具備5條或④、⑤+①～③中的2項(xiàng)可確診，若僅有前3項(xiàng)而出現(xiàn)新的肺影，可診斷為院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎。嚴(yán)重HAP的定義：需住ICU；呼吸衰竭(需機(jī)械通氣或需>35%氧氣以維持血氧飽和度≥90%)；胸片呈快速進(jìn)展性多葉性肺炎或肺空洞形成；低血壓或休克，器官機(jī)能障礙，嚴(yán)重?cái)⊙Y；收縮壓＜90 mmHg，舒張壓＜60 mmHg；需升壓藥超過(guò)4 h；排尿＜20 mL/h或4 h排尿＜80 mL；需透析的急性腎功能衰竭。

治療方案：兩組患者均常規(guī)予健康教育、改善生活方式，選擇正確的臥床體位，定時(shí)翻身、拍背、排痰，必要時(shí)予以吸痰及相同的護(hù)理干預(yù)措施。甲組予雷貝拉唑鈉腸溶片，2次/d，10 mg/次，晨空腹口服或鼻飼；乙組予鹽酸伊托必利片，3次/d，50 mg/次，餐前口服或鼻飼。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)兩組醫(yī)院HAP發(fā)病率、重癥肺部感染癥狀持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間；監(jiān)測(cè)患者生命體征、神志意識(shí)情況、血氧飽和度及血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、痰病原學(xué)檢查等；發(fā)生HAP當(dāng)日、7 d、14 d、21 d的臨床肺部感染CPIS與APACHEII評(píng)分變化[2，3]；記錄28 d及1年病死率。

統(tǒng)計(jì)處理：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，均數(shù)間比較用t檢驗(yàn)，率之間的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

乙組發(fā)生HAP 11例，發(fā)病率27.5%，重癥HAP癥狀持續(xù)時(shí)間(18.72± 5.97)d，入住ICU(11.75±4.98)d；甲組發(fā)生HAP 21例，發(fā)病率52.5%，重癥HAP癥狀持續(xù)時(shí)間(26.14±7.65)d，入住ICU(15.26±5.49)d；乙組HAP發(fā)病率、重癥HAP癥狀持續(xù)時(shí)間、ICU住院時(shí)間均優(yōu)于甲組(P＜0.05)，乙組28 d病死率低于甲組(P＜0.05)，但1年病死率甲、乙組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

兩組中確診HAP的患者的0 d APACHEⅡ評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，確診后7 d、14 d、21 d兩組APACHEⅡ評(píng)分均進(jìn)行性下降，乙組評(píng)分均優(yōu)于甲組(P＜0.05)，見表3。

兩組中確診HAP的患者的當(dāng)日CPIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，確診后7 d、14 d、21d兩組CPIS評(píng)分均進(jìn)行性下降，乙組評(píng)分均優(yōu)于甲組(P＜0.05)，乙組21 d后均停用抗生素且CPIS均＜6分，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4]，甲組未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，見表4。

表1　兩組患者一般情況比較(±s)

表1　兩組患者一般情況比較(±s)

項(xiàng)目　　甲組(n=40)　　乙組(n=40)　　χ2/t　P性別[男/女](n)　26/14　30/10　χ2=0.952　0.329年齡(歲)　50.75±10.33　53.12±13.80　t=0.869　0.387 APACHEⅡ評(píng)分(分)　15.38±6.24　16.92±6.88　t=1.048　0.297既往嚴(yán)重肺部感染史[無(wú)/有](n)　12/28　9/31　　χ2=0.581　0.446中心靜脈置管[n(%)]　35(87.5)　33(82.5)　　χ2=0.392　0.531留置鼻飼管[n(%)]　29(72.5)　27(67.5)　　χ2=0.238　0.626基礎(chǔ)病(n)　　慢性阻塞性肺疾病　10　13　　χ2=2.655　0.448骨關(guān)節(jié)疾病　8　5帕金森綜合征　10　6腦血管意外　12　16

表2　兩組患者發(fā)病率、病死率等情況比較[n(%),±s]

表2　兩組患者發(fā)病率、病死率等情況比較[n(%),±s]

組別　n　HAP發(fā)病率　　重癥HAP癥狀持續(xù)時(shí)間(d)　ICU住院時(shí)間(d)　28 d病死率　1年病死率甲組　40　21(52.5)　26.14±7.65　15.26±5.49　8(20.0)　11(27.5)乙組　40　11(27.5)　18.72±5.97　11.75±4.98　1(2.5)　9(22.5) χ2/t　　χ2=5.208　t=4.836　t=2.995　　χ2=6.135　　χ2=0.267 P 0.022　?。?.01　0.004　0.013　0.606

表3　兩組確診HAP患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

表3　兩組確診HAP患者APACHEⅡ評(píng)分比較(±s，分)

組別　n　　發(fā)病當(dāng)日　　第7天　　第14天　　第21天甲組　21　17.38±7.72　16.96±5.56　15.88±5.22　13.45±4.21乙組　11　18.26±8.31　13.01±4.07　12.13±3.78　10.14±3.33 t 0.298　2.076　2.104　2.258 P 0.767　0.046　0.043　0.031

表4　兩組確診HAP患者CPIS評(píng)分比較(±s，分)

表4　兩組確診HAP患者CPIS評(píng)分比較(±s，分)

組別　n　　發(fā)病當(dāng)日　　第7天　　第14天　　第21天甲組　21　9.86±3.73　8.97±3.11　7.99±2.71　6.48±2.05乙組　11　9.53±3.42　6.61±2.65　6.02±2.18　4.76±1.59 t 0.244　2.138　2.079　2.420 P 0.808　0.040　0.046　0.021

討論

長(zhǎng)期臥床患者肺部感染發(fā)生率較高，在RDQ陽(yáng)性的患者中，其比例更高[5]。推測(cè)伊托必利對(duì)長(zhǎng)期臥床RDQ陽(yáng)性老年患者有一定的保護(hù)作用。目前胃腸促動(dòng)力藥物與PPI對(duì)RDQ陽(yáng)性患者HAP發(fā)病率及預(yù)后干預(yù)的head-to-head研究基本上未見報(bào)道，本研究旨在通過(guò)多中心、前

瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估胃腸促動(dòng)力藥與PPI在這類患者HAP上的防治價(jià)值。

研究結(jié)果顯示組間患者基線計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，乙組(伊托必利組)在HAP發(fā)病率、重癥HAP癥狀持續(xù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間這3項(xiàng)指標(biāo)上皆優(yōu)于甲組(雷貝拉唑組)，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在APACHEⅡ及CPIS的評(píng)分上，兩組住院后發(fā)生HAP的患者中，乙組確診后7 d、14 d、21 d的評(píng)分均低于甲組，28 d時(shí)甲組病死率達(dá)20%，而乙組病死率2.5%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在近期預(yù)后、肺部感染的癥狀、ICU住院日等指標(biāo)上，乙組均優(yōu)于甲組，提示伊托必利可能通過(guò)胃腸促動(dòng)力、止嘔等機(jī)制減少臥床患者的胃食管反流及誤吸等，使患者獲得近期預(yù)后的改善。隨訪甲組與乙組1年，組間的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示胃腸促動(dòng)力藥物與PPI對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，長(zhǎng)期臥床患者的臨床結(jié)局是多方面因素共同作用的結(jié)果，在胃食管反流、誤吸、留置管路的污染、免疫機(jī)能低下、延髓性麻痹、口腔定殖菌污染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素中，單純干預(yù)其中的1、2個(gè)危險(xiǎn)因子，對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響有限。

本研究采用多中心、前瞻性、單盲及隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)資料較完整，提示伊托必利較雷貝拉唑而言，對(duì)長(zhǎng)期RDQ陽(yáng)性臥床患者的HAP可能有一定的保護(hù)作用，可改善患者的近期預(yù)后，縮短患者的感染癥狀持續(xù)時(shí)間，但對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后影響無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)。遺憾的是入組的病例數(shù)相對(duì)較少，且未設(shè)立非藥物治療的對(duì)照組，存在一定偏倚的可能性，對(duì)RDQ陽(yáng)性的長(zhǎng)期臥床患者肺部感染藥物的防治仍值得進(jìn)一步研究。

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基金項(xiàng)目福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(項(xiàng)目編號(hào)2011-2-44)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.46