周　全, 肖紹文, 譚源福, 張超元, 廖興勝, 路　星, 宗少暉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科一病區(qū); 2. 脊柱骨病外科, 廣西 南寧, 530021)

椎板成形術(shù)與椎板切除術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤術(shù)中的臨床對照研究

周全1, 肖紹文1, 譚源福1, 張超元1, 廖興勝1, 路星1, 宗少暉2

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科一病區(qū); 2. 脊柱骨病外科, 廣西 南寧, 530021)

摘要:目的評價椎板成形術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的臨床療效。方法 回顧性分析82例手術(shù)治療椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，按椎管打開方法分為治療組40例和對照組42例。治療組行椎板成形術(shù)，對照組行椎板切除術(shù)。比較2組患者的近期指標(biāo)(包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤全切率、術(shù)后切口腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后1個月脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度)和遠(yuǎn)期指標(biāo)(包括術(shù)后2年脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度、椎管腔最窄處的截面積、脊柱不穩(wěn)率、脊柱成角畸形發(fā)生率)。結(jié)果治療組術(shù)中出血量、術(shù)后切口腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后2年脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度、椎管腔最窄處的截面積、脊柱不穩(wěn)率及脊柱成角畸形發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論采用椎板成形術(shù)開放椎管，術(shù)野顯露充分，腫瘤全切率與傳統(tǒng)方法相同，但出血量更少，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞:椎板成形術(shù); 椎板切除術(shù); 椎管; 外科手術(shù); 穩(wěn)定性

椎管內(nèi)腫瘤傳統(tǒng)的椎管打開方法是椎板切除術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)腦脊液漏、椎管狹窄、脊柱畸形、穩(wěn)定性差等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來國內(nèi)外學(xué)者廣泛采用椎板成形術(shù)，取得良好療效。該方式在很大程度上恢復(fù)了椎管的完整性，但能否維護(hù)脊柱的長期穩(wěn)定性還無有效證據(jù)。本文回顧性分析本科2008年3月—2013年6月采用椎板成形術(shù)和椎板切除術(shù)治療的82例椎管內(nèi)腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1　臨床資料

選取2008年3月—2013年6月在本科行顯微手術(shù)治療的82例椎管內(nèi)腫瘤患者，按椎管打開方法分為治療組40例和對照組42例。治療組行椎板成形術(shù)，對照組行椎板切除術(shù)。患者年齡12～75歲，平均(45.58±13.24)歲。病程3個月～4年，平均28.6個月。臨床表現(xiàn)：根性刺激痛57例，感覺障礙65例，運動障礙49例，上肢肌肉萎縮5例，下肢肌張力增高10例，腱反射活躍12例，病理征陽性8例。大小便障礙7例。按照美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級: A級2例，B級9例，C級24例，D級35例，E級12例。

1.2　病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有病例均為首次手術(shù)的椎管內(nèi)腫瘤患者; ② 無脊柱破壞、失穩(wěn)表現(xiàn); ③ 臨床及病理資料完整; ④ 獲得術(shù)后至少1年的臨床及醫(yī)學(xué)影像學(xué)隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)中破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié); ② 椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)的病例; ③ 病變導(dǎo)致脊柱破壞、失穩(wěn)。

1.3　影像學(xué)檢查

所有患者入院后均行X線平片、CT及MRI檢查，顯示椎管內(nèi)占位性病變, 確定病變部位和范圍,術(shù)前1 d用X線平片在體表定位并標(biāo)記。治療組: 腫瘤位于頸椎段11例，頸胸椎段6例，胸椎段12例，胸腰段6例，腰骶段5例。硬脊膜外腫瘤3例, 硬脊膜內(nèi)腫瘤37例。腫瘤占據(jù)1～3個節(jié)段21例、4～6個節(jié)段19例。對照組: 腫瘤位于頸椎段12例，頸胸椎段8例，胸椎段9例，胸腰段7例，腰骶段6例。硬脊膜外腫瘤4例, 硬脊膜內(nèi)腫瘤38例。腫瘤占據(jù)1～3個節(jié)段24例、4～6個節(jié)段18例。

1.4　手術(shù)方法

治療組行椎板成形術(shù), 取俯臥位，氣管插管全麻。以病變?yōu)橹行男屑怪笳衅つw切口。切開皮膚及皮下組織，緊貼棘突骨皮質(zhì)表面剝離韌帶及兩側(cè)肌肉，顯露棘突、兩側(cè)椎板及內(nèi)側(cè)半關(guān)節(jié)突，于定位的病變上下極分別切斷棘上韌帶和棘間韌帶。用高速磨鉆沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2～3 mm斜行磨開兩側(cè)的椎板，用骨膜剝離器插入骨縫，向上撬斷形成骨折，提起棘突椎板復(fù)合體，剪斷下方的黃韌帶，將其游離出來。顯微鏡下全切腫瘤，將棘突椎板復(fù)合體復(fù)位，椎板斷端對齊，兩端用兩孔鈦片(ostemed公司)和自攻鈦釘(ostemed公司)固定。鈦片的彎曲度可根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，一般情況下棘突椎板復(fù)合體原位復(fù)位即可，如需減壓的患者可增加鈦片的彎曲度，行“高架橋”式椎管擴(kuò)大成形。對照組行椎板切除術(shù)，采用常規(guī)的椎板棘突咬除不作椎板成型, 余手術(shù)步驟同治療組。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)計算，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗。

2結(jié)果

治療組手術(shù)時間為(1.1±0.2) h,對照組為(1.0±0.3) h。腫瘤全切率方面，治療組為95%(38/40),對照組為92.9 %(39/42)。2組患者的手術(shù)時間及腫瘤全切率比較無顯著差異。治療組術(shù)中出血量為(52.0±21.0) mL, 對照組為(95.0±33.0) mL(P<0.01)。治療組術(shù)中出血量明顯減少。術(shù)后切口腦脊液漏發(fā)生率方面，治療組為2.5%(1/40),對照組為19.0%(8/42)(P<0.05)。治療組發(fā)生腦脊液漏發(fā)生率偏低，見表1。

表1　2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腫瘤全切率、術(shù)后切口腦脊液漏發(fā)生率比較

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

術(shù)后定期復(fù)查、電話詢問所有患者，進(jìn)行為期2年的隨訪。術(shù)后2年椎管腔最窄處的截面積治療組為(225.30±27.06) mm2, 對照組為(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治療組發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄率明顯降低。術(shù)后2年拍攝正側(cè)位X線片，觀察脊柱彎曲程度，將Cobb角>10°定性為不穩(wěn)定。治療組無脊柱不穩(wěn)及脊柱成角畸形發(fā)生，對照組脊柱不穩(wěn)率為11.9%(5/42)(P<0.05)。脊柱成角畸形發(fā)生率為19%(8/42)(P<0.05)。治療組的遠(yuǎn)期脊柱穩(wěn)定性要好于對照組，見表2。

表2　2組患者術(shù)后2年椎管腔最窄處的截面積、

與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

采用美國脊髓損傷協(xié)會的ASIA分級作為脊髓神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn),對患者神經(jīng)功能做近、遠(yuǎn)期評價。術(shù)后1個月脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)2組無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后2年治療組的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度要好于對照組(P<0.05), 見表3。

表3　2組患者術(shù)后近期(1月)和遠(yuǎn)期(2年)

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

椎管內(nèi)腫瘤壓迫脊髓及神經(jīng)根會導(dǎo)致運動、感覺和膀胱括約肌功能的異常，通常采用后正中入路椎板切除術(shù)來完成腫瘤的切除。術(shù)后短期壓迫癥狀可改善，但該方法的并發(fā)癥較多，全椎板切除后脊髓失去了骨性保護(hù)結(jié)構(gòu),容易發(fā)生醫(yī)源性的脊柱不穩(wěn)、半脫位或脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。目前,國內(nèi)外越來越多神經(jīng)外科醫(yī)生意識到減少術(shù)后并發(fā)癥及脊柱穩(wěn)定性重建對患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量的重要意義,術(shù)中十分重視脊柱穩(wěn)定性的維持[1], 所以椎板成形術(shù)得以普及。Denis脊柱三柱理論認(rèn)為：棘上韌帶、棘突及棘間韌帶復(fù)合體是脊柱重要的后柱結(jié)構(gòu)，保留后柱復(fù)合體結(jié)構(gòu)就是保留了脊柱后柱的絕大部分，使得骶棘肌附著點得以保留，腰椎后部動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得以維持，內(nèi)源性韌帶穩(wěn)定系統(tǒng)得以保存，使得脊柱穩(wěn)定性得到良好保持。因此從組織學(xué)和生物力學(xué)兩方面設(shè)計使脊柱后部結(jié)構(gòu)在術(shù)后得到保護(hù)和重建的術(shù)式才是一種理想的手術(shù)。椎板成形術(shù)由于符合這種要求而被廣泛應(yīng)用，術(shù)后脊柱的后部骨性結(jié)構(gòu)得到重建，為維護(hù)術(shù)后脊柱穩(wěn)定性提供了重要的生理條件，臨床經(jīng)過長期隨訪也獲得了良好的效果。

傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)采用咬骨鉗咬除椎板和韌帶，板障出血較多，硬脊膜剝離后椎靜脈叢出血更加洶涌，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，增加了止血時間。而椎板成形術(shù)使用微型磨鉆磨開椎板，截取的椎板縫隙小,斷面平整且不出血,利于骨性融合。而且不需剝離硬膜，減少了出血，術(shù)野清晰，避免了神經(jīng)根的損傷。本組病例的治療組與對照組的手術(shù)時間相比無顯著差異，說明改良的術(shù)式并沒有比傳統(tǒng)的術(shù)式耗時。但治療組術(shù)中出血量明顯減少(P<0.01)。治療組的術(shù)野顯露充分，利于腫瘤切除，與對照組相比，腫瘤全切率無顯著差異(P>0.05)。椎板切除術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率較高,而椎板成形術(shù)由于椎板骨性結(jié)構(gòu)復(fù)位,使硬脊膜切開處緊貼椎板內(nèi)面,有了骨性支撐,使得硬脊膜切開處封閉的更嚴(yán)密,從而減少腦脊液漏的發(fā)生。治療組發(fā)生腦脊液漏發(fā)生率偏低(P<0.05)。

理想的椎管內(nèi)手術(shù)既要充分顯露椎管，也要保持脊柱的穩(wěn)定性和靈活性[2]。傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)后脊柱后柱結(jié)構(gòu)缺失，穩(wěn)定性破壞，容易導(dǎo)致脊柱過度屈曲、不穩(wěn)，甚至半脫位，繼而出現(xiàn)脊柱后凸畸形與側(cè)彎畸形。Ruggeri等[3]隨訪了40例椎板切除術(shù)后的患者，其中3例發(fā)生了術(shù)后脊柱形變，年齡均小于35歲，手術(shù)節(jié)段中均包含C2和/或C7。所以青少年患者比成人更容易出現(xiàn)脊柱畸形和不穩(wěn)[4], 多節(jié)段的病變，尤其在頸、腰段活動度大的部位，術(shù)后出現(xiàn)脊柱畸形和不穩(wěn)的概率更大。包長順等[5]通過對27例頸椎椎管內(nèi)C1、C2節(jié)段腫瘤切除后重建椎管，術(shù)后隨訪6～48個月，均未發(fā)現(xiàn)頸椎不穩(wěn)的現(xiàn)象。本組病例術(shù)后2年治療組無脊柱不穩(wěn)及脊柱成角畸形發(fā)生，對照組脊柱不穩(wěn)率為11.9%(5/42), 脊柱成角畸形發(fā)生率為19%(8/42)(P<0.05)，說明治療組的脊柱穩(wěn)定性要好于對照組。椎板切除術(shù)后采用椎弓根螺釘-棒系統(tǒng)進(jìn)行了椎體后路固定融合也可保證脊柱穩(wěn)定性，但影響了脊柱的靈活性。張遠(yuǎn)征等[6]認(rèn)為采用釘棒的“硬固定”方法不符合生理需要,限制了術(shù)后脊柱生長。而椎板成形術(shù)這種以鈦板“軟固定”的方法能夠使椎板及早骨性融合,不會影響兒童日后的骨骼發(fā)育，而故對于術(shù)中需要打開多頸段椎板以及兒童患者，該術(shù)式尤值得推薦。

椎板棘突復(fù)位后恢復(fù)了骨性椎管, 防止了椎板切除膜的形成和膜外纖維瘢痕粘連對脊髓的壓迫和再損傷，防止了醫(yī)源性椎管狹窄對遠(yuǎn)期手術(shù)效果的影響。本組病例隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后2年測量椎管腔最窄處的截面積：治療組為(225.30±27.06) mm2, 對照組為(162.38±32.12) mm2(P<0.01)。治療組發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄率明顯降低。椎板切除術(shù)后患者的硬脊膜與肌肉有廣泛的瘢痕粘連,形成椎板后膜,對硬膜產(chǎn)生牽拉、束窄作用, 繼而對脊髓產(chǎn)生壓迫，造成粘連、椎管狹窄、腦脊液循環(huán)障礙，甚至病變節(jié)段以下運動和感覺功能障礙一系列臨床癥狀，加上脊柱畸形和不穩(wěn)，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量下降。Mearini 等[7]通過比較全椎板入路腫瘤切除術(shù)和全椎板入路腫瘤切除并椎管重建術(shù)，發(fā)現(xiàn)前者術(shù)后患者疼痛更劇烈且癥狀緩解時間更長。而椎板成形術(shù)可以減少上述情況的發(fā)生[8]。文建平[9]研究證實椎板棘突復(fù)位遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于椎板棘突咬除。本組病例采用美國脊髓損傷協(xié)會的ASIA分級作為脊髓神經(jīng)功能評定標(biāo)準(zhǔn),對患者神經(jīng)功能做近、遠(yuǎn)期評價。術(shù)后3個月脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)2組無明顯差異(P>0.05)。術(shù)后2年治療組的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度要好于對照組(P<0.05)。說明椎板成形術(shù)在穩(wěn)定脊柱的同時,對防止瘢痕增生壓迫硬膜也起到了重要作用，利于患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的提高。

經(jīng)過臨床實踐，作者認(rèn)為椎板成形術(shù)接近于解剖性重建，減少了因椎板切除引發(fā)的并發(fā)癥，能提高術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性和靈活性，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical control study of laminoplasty versus laminectomy

in treatment of intra-spinal canal tumors

ZHOU Quan1, XIAO Shaowen1, TAN Yuanfu1, ZHANG Chaoyuan1,

LIAO Xingsheng1, RU Xing1, ZONG Shaohui2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofSpinalOsteopathicSurgery,TheFirst

AffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi, 530021)

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate the clinical effect of laminoplasty on treatment of intra-spinal canal tumors. MethodsClinical materials of 82 intra-spinal canal tumor patients were analyzed retrospectively. They were divided into treatment group (n=40) and control group (n=42) according to open method of spinal tube. The treatment group was treated with laminoplasty and the control group was treated with laminectomy. Recent indicators (including surgical time, intra-surgical hemorrhage, total tumor resection rate, postoperative cerebrospinal fluid leakage rate, extent of spinal nerves recovery after 1 month) and long term indicators (including extent of spinal nerves recovery after 2 years, area of space of maximal spinal canal stenosis, rate of instability of spinal column, rate of spinal deformity) were compared in both groups. ResultsIn the treatment group, the intra-surgical hemorrhage, lower rate of postoperative cerebrospinal fluid leakage, and extent of spinal nerves recovery at 2 years, lower rate of spinal column instability and lower area of space of maximal spinal canal stenosis were significantly better than those in the control group. ConclusionApplication of laminoplasty for spinal cord surgery can provide the adequate exposure, and the total tumor resection rate is similar to the traditional method, but intra-surgical hemorrhage and postoperative rate of cerebrospinal fluid leakage are better.

KEYWORDS:laminoplasty; laminectomy; spinal canal; surgery; stability

基金項目:廣西科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題(桂科攻1298003-5-1)

收稿日期:2015-03-11

中圖分類號:R 651.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)15-068-04

DOI:10.7619/jcmp.201515020