唐正東，嬴雙

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.青海大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)系，西寧810000）

瘢痕疙瘩是只發(fā)生于人類的一種良性真皮纖維增殖性腫瘤，它們代表在遺傳易感個體中一種異常傷口愈合形式[1]。常出現(xiàn)在皮膚損傷之后，表現(xiàn)為持續(xù)增長并且超越了原來瘢痕的界限，伴有瘙癢和疼痛，不但影響患者的美觀，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生功能障礙[2]，同時給患者造成很大的精神負(fù)擔(dān)。雖然瘢痕疙瘩的治療方法多種多樣，但效果并不令人十分滿意。目前手術(shù)切除后結(jié)合放療是治療瘢痕疙瘩最有效的方法[3]。有文獻報道術(shù)中注射得寶松有效率提高[4]，本文探討在手術(shù)切除加放療治療瘢痕疙瘩過程中是否使用得寶松的療效比較，尋找一種更高效的瘢痕疙瘩治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月—2012 年12 月，我院采用手術(shù)切除加術(shù)中注射得寶松術(shù)后放療及單純手術(shù)切除加放療兩種方法治療瘢痕疙瘩患者125例共159 處，其中男50 例，女75 例，年齡15～64歲，平均（30±5）歲，病程9 個月～24 年。病變分布：面頸部12 例，胸部40 例，背部15 例，四肢38 例，腹部17 例，耳垂14 例。其中單發(fā)者100 例，多發(fā)者25例。瘢痕疙瘩面積1 cm×1 cm～3 cm×10 cm。排除瘢痕疙瘩切除后張力較大皮片移植治療患者。病人隨機分為2 組：治療組（手術(shù)+得寶松注射+放療）65例；對照組（手術(shù)+放療）60 例。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，距瘢痕疙瘩邊緣約0.3 cm 處設(shè)計切口線，取2%利多卡因（加1∶20 萬腎上腺素）做局部浸潤麻醉，麻醉生效后完全切除瘢痕疙瘩，適當(dāng)分離周圍皮下組織以減小張力，徹底止血。注射器抽取得寶松注射液（先靈葆雅醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，每支（1 mL）含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉2 mg），沿切口邊緣皮下真皮層內(nèi)多點注射，注射完畢后用可吸收線皮下減張縫合，并間斷縫合皮膚，彈力繃帶加壓包扎。所有患者術(shù)后24 h 內(nèi)行90鍶貼覆放射治療，從手術(shù)范圍向外擴展1.0 cm 作為照射范圍，1 次/d，連續(xù)5 d，月余后加強2～3 次，總照射劑量為2 000～3 000 cGy。同時注意傷口的保護，防止感染。10～14 d 后切口拆線。對照組患者術(shù)中不注射得寶松注射液。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]顯效：皮損消退＞70%，基本軟化變平，自覺癥狀消失，隨訪2 年未復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：皮損消退30%～70%，自覺癥狀明顯減輕，隨訪2 年無明顯加重；無效：皮損消退＜30%，自覺癥狀無明顯減輕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計分析軟件進行處理。采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后隨訪12～24 個月, 治療組顯效率為86.2%，有效率90.8%，均高于對照組，見表1。患者經(jīng)治療后切口處變?yōu)榫€狀或萎縮性瘢痕，2 例3 個月后復(fù)發(fā)，1 例1 年后復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)不同程度的瘢痕疙瘩。典型病例治療情況見圖1～4。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮損在修復(fù)過程中受多種因素影響形成的一種過度增生的異常瘢痕組織。傷口局部成纖維細(xì)胞過度增生和膠原過度分泌。其特點是具有強大的增生力，范圍超過原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤，其發(fā)病機制尚不明確，認(rèn)為與遺傳、免疫、外傷、手術(shù)、感染等因素有關(guān)[6-7]。因此，如何控制成纖維細(xì)胞過度增生和膠原的過度分泌，抑制瘢痕疙瘩的過度增生，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率是擺在我們面前的一項重要課題。

表1 手術(shù)切除聯(lián)合注射得寶松加放療治療瘢痕疙瘩療效例

圖1 腹部瘢痕疙瘩治療前

圖2 治療后2 周

圖3 治療后3 周

圖4 治療后3 個月

瘢痕疙瘩的形成與感染，異物反應(yīng)，皮膚局部張力等有密切關(guān)系[7]。手術(shù)切除瘢痕疙瘩的原則是傷口減張，無創(chuàng)操作，預(yù)防感染。手術(shù)的目的在于縮小瘢痕范圍，使其方向與Longer 張力線方向一致，減小局部張力[8]。我們觀察到術(shù)后瘢痕往往由針眼處最先形成，考慮是由異物刺激及此處皮膚張力大引起。因此，我們采用減張皮內(nèi)縫合，盡量減少對皮膚的損傷，取得了滿意效果。

皮質(zhì)類固醇類藥物是目前治療瘢痕疙瘩效果最確切的藥物之一。其作用機制：①抑制成纖維膠原蛋白的合成。②使成纖維細(xì)胞發(fā)生退行變化，減少膠原纖維的合成。③線粒體空泡化，抑制成纖維細(xì)胞的增生。④損害內(nèi)皮細(xì)胞，減少瘢痕血供，使氧分壓[Pa（O2）]下降有助于螺旋狀膠原的重新排列。鮑衛(wèi)漢等[9]進一步闡明，激素通過抑制血小板源性生長因子（PDGF）基因表達(dá)而抑制瘢痕纖維細(xì)胞在體內(nèi)增生，并通過抑制轉(zhuǎn)錄前膠原基因表達(dá)，從而抑制瘢痕組織成纖維細(xì)胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成，引起瘢痕組織中C-myc 基因表達(dá)增高，而誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡。我們所選用皮質(zhì)類固醇類藥物得寶松，其是一種復(fù)方制劑，每1 mL 含有二丙酸倍他米松5 mg 和倍他米松磷酸鈉2 mg。其中倍他米松磷酸鈉是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可儲存起來被緩慢釋放，維持更長時間的作用。

90鍶-90釔敷貼治療瘢痕疙瘩的原理是：90鍶經(jīng)過β 衰變可轉(zhuǎn)化成90釔，90鍶-90釔敷貼通過β 衰變能釋放出0.53 兆的β 射線，而這些β 射線帶有質(zhì)量很小的負(fù)電荷電子流，這些電子流可與1～2 mm 的皮膚淺層碰撞，從而產(chǎn)生出非常大的電離作用，而瘢痕疙瘩的纖維組織對β 射線很敏感，故瘢痕疙瘩的局部病變組織在受到β 射線的照射后，會出現(xiàn)生物學(xué)效應(yīng)，減慢病變組織細(xì)胞的分裂速度，延長分裂間期，從而達(dá)到減慢增生的速度，最終達(dá)到抑制增生的效果[10]。

通過本組術(shù)中注射得寶松加早期術(shù)后放療與術(shù)中未注射得寶松2 組比較，療效有顯著差異。在術(shù)中要注意細(xì)致的手術(shù)操作技術(shù)，盡量減少電灼的使用，限制在傷口內(nèi)使用大量的縫線，均可以預(yù)防瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)[11]。

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