丁楊峰，易雪梅，樓瑋，陸家睛

（上海市皮膚病醫(yī)院，上海200443）

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，其中尋常型銀屑病占銀屑病總數(shù)的90%左右。所謂難治性銀屑病的概念包括兩方面，一是位于難治性部位的銀屑病，包括頭皮、肘部、腿部、膝蓋、跖部等，其屬于尋常型銀屑病，發(fā)病率高但治療困難；二是治療失敗及治療不滿意的銀屑病，包括療效不佳、疾病復(fù)發(fā)等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)于皮損面積<20%的輕中度尋常型銀屑病僅需單純采用外用藥物治療, 本研究旨在觀察鈣泊三醇倍他米松軟膏（商品名：得膚寶）對(duì)于難治性部位的尋常型銀屑病的治療療效和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料 本研究為開放性研究，所選患者來(lái)自2012 年10 月—2013 年10 月我院皮膚內(nèi)科門診患者，共入選患者32 例，完成30 例，其中男18 例，女12 例，年齡18～70 歲，平均45.26 歲，病程1～240個(gè)月，平均58.25 個(gè)月。皮損主要累及頭皮或四肢掌跖，皮損大部分位于軀干患者未納入本研究。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18 歲；②尋常型銀屑病，皮疹面積<20%，主要位于頭皮或四肢掌跖；③至少輕度以上的皮疹（全球疾病嚴(yán)重程度評(píng)估）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的銀屑病（紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型）；②伴有可能影響本次研究評(píng)估結(jié)果的其他炎癥性皮膚疾??；③使用其他治療方案（口服藥物、光療等）；④鈣代謝異常者；⑤孕婦和哺乳期婦女。

1.4 治療方案 直接將得膚寶涂抹于皮損處，1 次/d，療程12 周，分別于第4，8，12 周各隨訪1 次，記錄PASI 評(píng)分和出現(xiàn)的不良反應(yīng)，由不知患者治療方案的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

1.5 療效評(píng)估

1.5.1 療效評(píng)價(jià)參數(shù) 在第4，8，12 周4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別進(jìn)行PASI 評(píng)分。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈為療效指數(shù)100%；顯效為75%<療效指數(shù)<100%；好轉(zhuǎn)為25%≤療效指數(shù)≤75%；無(wú)效為療效指數(shù)<25%。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；有效率=（痊愈指數(shù)+顯效指數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 安全性評(píng)估 隨時(shí)記錄所有觀察期間發(fā)生的不良事件并判斷這些不良事件與藥物的因果關(guān)系。1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)P<0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 30 例患者得膚寶治療前，治療4，8，12 周PASI 評(píng)分分別為7.45±0.63，4.25±0.60，2.69±0.51，1.70±0.41，治療4，8，12 周后，PASI 評(píng)分與治療前比較均顯著降低（F＝21．272，P＝0．000），治療后8 周較治療后4 周PASI 評(píng)分有所下降（P＝0．049），治療后12 周與治療后4 周比較PASI 評(píng)分顯著降低（P=0.001）；但治療后12 周與治療后8 周PASI 評(píng)分相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.201）。

隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，治療效果逐步加強(qiáng)。治療4周后，有效率20.00%，治愈率6.67%；治療8 周后，有效率60.00%，治愈率10.00%；治療12 周后，有效率80.00%，治愈率30.00%，見表1。

表1 得膚寶治療30 例難治性銀屑病患者每4 周療效比較 例

2.2 安全性評(píng)價(jià) 在為期12 周的臨床觀察過程中，30 例患者中有3 例患者出現(xiàn)輕微皮膚發(fā)紅瘙癢癥狀，但可耐受，繼續(xù)用藥后癥狀緩解，總不良反應(yīng)發(fā)生率10%。

3 討論

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，無(wú)法根治。長(zhǎng)期不規(guī)范的治療常常導(dǎo)致銀屑病患者多系統(tǒng)受損，甚至引起銀屑病類型的轉(zhuǎn)換?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張對(duì)于皮損面積<20%的輕中度尋常型銀屑病僅需單純采用外用藥物治療[4]。

糖皮質(zhì)激素一直以來(lái)是作為銀屑病的一線用藥，起效快，療效確切，但長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，長(zhǎng)期大面積使用更會(huì)造成系統(tǒng)損害，停藥后則易出現(xiàn)反彈。得膚寶軟膏是一種新型的外用復(fù)方制劑，每克軟膏中含有鈣泊三醇50 μg 和倍他米松0.5 mg[2]。倍他米松是一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，具有良好的抗炎、抗表皮增生、抗過敏、收縮血管及止癢等作用，通過與受體結(jié)合，改變與致病相關(guān)蛋白質(zhì)的合成，或作用于免疫細(xì)胞及溶酶體，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[6]。鈣泊三醇是維生素D3 的活性代謝產(chǎn)物-1，25-二羥維生素D3，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的分化。既往體外研究發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)或防止角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[2]，抑制Th1 細(xì)胞發(fā)育及Th1 型細(xì)胞因子干擾素（IFN）-γ 表達(dá)[8]，抑制樹突狀細(xì)胞分化、成熟及活化。最近體外研究發(fā)現(xiàn)1，25-二羥維生素D3 可誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞生成，上調(diào)T 細(xì)胞分泌IL-10[7]，IL-10 則可抑制Th1、Th2 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，一定程度上可阻斷疾病的進(jìn)展。由于其可作用于多種重要免疫活性細(xì)胞，具有廣泛意義上的免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制作用。

得膚寶集以上兩者于一體，更具協(xié)同作用，在銀屑病的治療上揚(yáng)長(zhǎng)避短[1]。本研究中30 例患者得膚寶治療4 周，8 周，12 周后與治療前比較，治療后8 周與治療后4 周比較，治療后12 周與治療后4 周比較，PASI 評(píng)分均呈現(xiàn)逐步下降趨勢(shì)。其中治療后12 周與治療后8 周PASI 評(píng)分相近，提示可能在銀屑病治療后期，長(zhǎng)期藥物控制下，皮損已處于穩(wěn)定狀態(tài)，Th 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)亦趨減弱，持續(xù)使用藥物調(diào)節(jié)、抑制該反應(yīng)所產(chǎn)生的效果變化不大[3]。同時(shí)隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，有效率及治愈率逐步升高，治療效果逐步加強(qiáng)，說明得膚寶對(duì)于難治性銀屑病的治療有效。

本研究顯示30 例患者中有3 例出現(xiàn)輕微紅斑瘙癢癥狀，但可耐受，繼續(xù)用藥后癥狀緩解，總不良反應(yīng)發(fā)生率10%。由于倍他米松能夠減輕鈣泊三醇的刺激性，從而減輕發(fā)紅瘙癢的癥狀，縮短起效時(shí)間。另一方面，鈣泊三醇減少了糖皮質(zhì)激素的用量，從而減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，同時(shí)降低糖皮質(zhì)激素的抵抗和停藥后病情反復(fù)的發(fā)生率，相對(duì)較安全[5]。由此可見，得膚寶治療難治性尋常型銀屑病具有較大的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。

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