王建民，周冬亮，覃宏偉，李志偉，任 娟，徐 瑛，關(guān) 穎

缺血性腦卒中已成為危害中老年患者身體健康和生命的主要疾病。Hankey［1］研究顯示缺血性腦卒中第一年復(fù)發(fā)率12%，以后每年這種風(fēng)險下降5%，但心血管病風(fēng)險卻逐年增加［2］。因此根據(jù)未來心腦血管事件風(fēng)險通過風(fēng)險預(yù)測評分識別門診和住院的腦卒中高?；颊呤潜匾?，進而選擇有效的二級預(yù)防治療措施，并且能夠獲得較好的風(fēng)險-成本效益關(guān)系。Essen 卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)是一個9 分量表(見表1)［3，4］，復(fù)發(fā)風(fēng)險因素包括年齡，高血壓，糖尿病，既往心肌梗死，心血管事件，周圍血管病，吸煙，既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性卒中史。本研究希望通過對TIA 及非心源性腦梗死患者進行ESRS 評分，進行一年期的隨訪了解復(fù)合血管事件發(fā)生情況，為缺血性腦卒中高危患者的識別提供依據(jù)。

1 資料與方法

連續(xù)收集2012 年9 月～2013 年9 月我院門診、病房、周邊地段醫(yī)院的TIA 及非心源性腦梗死患者。所有入組患者分為TIA、小卒中(NIHSS 評分≤5)［5］、大卒中(NIHSS 評分＞5)，通過門診及電話隨訪了解患者一年內(nèi)復(fù)合血管事件的發(fā)生情況。

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞18 歲，發(fā)病時間＜14 d，符合2005 年中國腦血管病防治指南腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］;

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＜18 歲;伴有心房纖顫的缺血性腦卒中患者;不能配合研究的患者。

1.3 復(fù)合血管事件發(fā)生標(biāo)準(zhǔn) 原有的神經(jīng)缺失癥狀和體征好轉(zhuǎn)或消失后，再出現(xiàn)新的同側(cè)或?qū)?cè)的神經(jīng)缺失癥狀和體征，經(jīng)頭部CT 或MRI 證實新的病灶;心肌梗死等心血管事件;周圍血管血栓事件。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件分析，ESRS 評分?jǐn)?shù)據(jù)以描述。兩組間比較用獨立樣本t 檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗，根據(jù)ESRS 分值將患者分為低危(ESRS:0～2)、高危(ESRS:3～9)。基于二項分布計算各組的累積事件發(fā)生率和相應(yīng)的95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。應(yīng)用操作者工作特征(ROC)曲線評估ESRS 在總體人群、TIA、小卒中、大卒中患者中預(yù)測復(fù)合血管事件發(fā)生的效度。P ＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者816 例，男性443 例(占54.3%)，女性373 例(占45.7%)，年齡36.1～95.0 歲，平均62.13 ±10.03 歲。TIA:148例(18.1%)，小卒中:249 例(30.5%)，大卒中:419例(51.3%)。所有患者危險因素分布見表2。

2.2 隨訪情況 全部病例1 年隨訪期內(nèi)，失訪人數(shù)59 例，失訪率7.23%。完成隨訪757 例。復(fù)合血管事件發(fā)生121 例，占隨訪病例15.98%。隨訪組與失訪組患者危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義。復(fù)發(fā)患者中ESRS 評分≥3 分的比例大于未復(fù)發(fā)患者(P=0.01)。在總體人群、TIA、小卒中、大卒中患者的1 年期復(fù)合血管事件發(fā)生率分別是15.98%(95%CI 0.504～0.687%)，16.54 %(95%CI 0.457～0.714 %)、14.04 %(95%CI 0.512～0.698%)、16.97%(95%CI 0.512～0.692%)。在總體人群中，ESRS 評分低危和高危人群1 年復(fù)合血管事件發(fā)生率分別為12.21%(95%CI 12.13%～14.97%)和19.13%(95%CI 19.08%～21.59%)。133 例TIA患者中ESRS 評分低危和高危人群1 年復(fù)合血管事件率分別是13.89%(95%CI 12.63%～15.06%)和19.67%(95%CI 17.52%～21.13%)。同樣在小卒中和大卒中患者中，ESRS 評分高?；颊叩膹?fù)合血管事件率明顯高于低危患者，具體見表3。

2.3 ESRS 評分的預(yù)測效度 在總體人群中，ESRS 評分預(yù)測復(fù)合血管事件發(fā)生的曲線下面積(AUC)值為0.611(見表3)，TIA、小卒中、大卒中的值分別為0.585、0.605、0.614，三者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 Essen 卒中風(fēng)險評分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)

表2 全部患者危險因素分布表

表3 ESRS 評分預(yù)測復(fù)合血管事件發(fā)生的效度

3 討論

ESRS 評分通過將腦血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險進行分層，能夠達(dá)到預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)，提前進行干預(yù)的目的。國內(nèi)外研究認(rèn)為ESRS 評分可以預(yù)測門診或急性期入院患者的卒中或復(fù)合血管事件的再發(fā)風(fēng)險［7～9］，有助于識別高?；颊?，是評估患者危險分層并指導(dǎo)用藥的理想工具。同時ESRS≥3 分的高?；颊咴侔l(fā)卒中或心血管事件均大于低?；颊摺１狙芯拷Y(jié)果亦顯示ESRS 評分≥3 分的患者復(fù)合心腦血管事件發(fā)生率較高。具體到不同人群，TIA、小卒中、大卒中人群中的高?；颊叩膹?fù)合血管事件發(fā)生率均大于低危患者，但三者之間沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示對于ESRS≥3 的高?；颊邞?yīng)該給予更強化的二級預(yù)防治療策略。

Weimar［10］的研究提示，患者1 年期復(fù)合血管事件復(fù)發(fā)率隨著ESRS 評分的增加顯著升高，ESRS 3～6 分者為高度風(fēng)險，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為7%～9%左右，6 分以上者年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險達(dá)11%。本研究結(jié)果提示1 年期復(fù)合血管事件發(fā)生率15.98%，高于國外研究結(jié)果，可能原因是樣本量較小。同時本研究結(jié)果顯示ESRS 評分預(yù)測復(fù)合血管事件發(fā)生的ROC曲線，大卒中的值最高(0.614)，其次是小卒中人群(0.605)，TIA 人群最低(0.585)，提示ESRS 評分預(yù)測大卒中的效度相對最高，其次為小卒中，TIA 效度最低。與國內(nèi)結(jié)果類似［11］。Chandratheva 的研究結(jié)果顯示ESRS 預(yù)測小卒中的復(fù)發(fā)效度最低［5］?？紤]可能原因為患者因卒中癥狀輕微而忽視及時到醫(yī)就診，從而導(dǎo)致TIA 及小卒中患者入組比例偏低。一項德國的研究［12］對ESRS 評分等4 種評分模型的效度進行了直接的比較，發(fā)現(xiàn)4 種預(yù)測工具有接近的預(yù)測價值，均沒有達(dá)到0.7 以上。本研究亦顯示預(yù)測復(fù)合血管事件發(fā)生的AUC 值在0.60 左右，與Chandratheva 研究結(jié)果類似。而ROC 曲線下面積在0.5～0.7 時診斷價值較低，在0.7～0.9 時診斷價值中等，在0.9 以上時診斷價值較高。

綜上所述，本研究提示ESRS 評分能夠有效的將腦卒中患者進行危險分層，預(yù)測大卒中高?；颊邚?fù)合血管事件發(fā)生的效度最高，小卒中其次，TIA 的效度不理想。提示有必要進一步改進評分方法，提高評估效度。

本研究是單中心研究，樣本量偏小，不是所有患者進行面對面隨訪，可能在隨訪質(zhì)量上有所欠缺，偏倚在所難免，有待于進一步加大樣本量加以證實。

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