王述民 劉星池 許世廣 童向東 劉 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110016)

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·新技術(shù)·新方法·

達(dá)芬奇機(jī)器人在后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

王述民 劉星池 許世廣*童向東 劉 博 李 博 王 通 徐 惟

(沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng) 110016)

本文報(bào)道2011年3月～2012年10月應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)切除后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤6例。采用三臂法，機(jī)械臂左手使用雙極電凝抓鉗，右手使用電凝鉤，不使用輔助操作孔。6例均通過(guò)機(jī)器人成功完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間60～215 min，平均127.5 min;分離時(shí)間10～90 min，平均45.0 min;術(shù)中出血量5～50 ml，平均24.2 ml；術(shù)后24 h引流量30～210 ml，平均86.7 ml；術(shù)后引流管留置時(shí)間1～6 d，平均4.3 d。術(shù)后1例出現(xiàn)不全霍納綜合征，2例出現(xiàn)術(shù)側(cè)上肢出汗減少，其余均恢復(fù)良好出院。我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療后上縱隔腫瘤手術(shù)安全可行。

后上縱隔； 神經(jīng)源性腫瘤； 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)問(wèn)世后，引起醫(yī)療界的廣大關(guān)注且目前已廣泛應(yīng)用于各個(gè)外科系統(tǒng)，堪稱微創(chuàng)手術(shù)中的極致。對(duì)于我們較為熟悉的電視胸腔鏡系統(tǒng)而言，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的裸眼3D成像技術(shù)可以提供高質(zhì)量的放大圖像，手腕式7個(gè)自由活動(dòng)度的機(jī)器手臂，可以延伸到人手及傳統(tǒng)器械不能到達(dá)的領(lǐng)域，同時(shí)可以高效濾除人手的顫動(dòng)，使手術(shù)的精確性及安全性更高。自2011年3月我院引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci S Surgical System)以來(lái)，已完成縱隔腫物手術(shù)110例，其中6例后上縱隔腫瘤，我們體會(huì)其在后上縱隔神經(jīng)源性腫瘤切除手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2011年3月～2012年10月應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行后上縱隔腫瘤切除術(shù)6例。男3例，女3例。年齡21～55歲，平均34.3歲。6例一般資料見表1。術(shù)前完善包括胸部CT或MRI、胸部X線、心電圖、肺功能、血?dú)夥治黾俺Ｒ?guī)血液檢查等，腫物與血管關(guān)系密切時(shí)行增強(qiáng)CT或MRI檢查。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：后上縱隔孤立腫物，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，臨床診斷為良性，術(shù)前評(píng)估為可切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸膜腔彌漫粘連增厚，腫物界限不清，可疑惡性，椎管內(nèi)生長(zhǎng)，心肺功能差或其他系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)等。

表1 6例一般資料

1.2 方法

全麻、雙腔氣管插管，健側(cè)臥位，雙上肢屈曲抱枕，根據(jù)腫瘤位置選擇：身體略后仰或折刀位(圖2)。腋中線第7或6肋間做長(zhǎng)約1.2 cm小口作為進(jìn)鏡孔，應(yīng)用電視胸腔鏡系統(tǒng)觀察胸腔內(nèi)情況及腫瘤確切位置，確定胸腔內(nèi)無(wú)粘連，能夠通過(guò)機(jī)器人手術(shù)完成后。建立人工氣胸8 mm Hg，并準(zhǔn)備機(jī)器人床旁機(jī)械臂系統(tǒng)，安裝無(wú)菌套和適配器，連接鏡頭和影像系統(tǒng)并調(diào)試。使用da Vinci S系統(tǒng)，采用“三臂法”：1個(gè)鏡頭臂和2個(gè)器械臂(①號(hào)和②號(hào)器械臂)。操作臂孔長(zhǎng)約0.8 cm，分別選在患側(cè)腋中線第4或5肋間、腋后線和肩胛線之間第7或8肋間(圖3)。引導(dǎo)床旁器械臂系統(tǒng)自進(jìn)鏡口和腫物連線延長(zhǎng)線方向進(jìn)入，連接機(jī)器人系統(tǒng)鏡頭及操作臂(圖4)。左手臂連接雙極電凝鉗，右手臂連接單極電凝鉤。以電凝鉤銳性分離(圖5)，腫瘤包膜外游離，將腫瘤完整切除，可不做輔助操作口，如有出血或顯露不佳時(shí)在進(jìn)鏡口前一肋間打輔助孔，用吸引器等輔助。腫物切除后從輔助孔或撤除1個(gè)器械臂后，從此切口送入內(nèi)鏡取物器將腫瘤取出。術(shù)畢于進(jìn)鏡孔留置胸引管，縫合關(guān)閉各切口。

圖1 CT示右后上縱隔腫瘤 圖2 左側(cè)臥位折刀位 圖3 切口位置：進(jìn)鏡口在腋中后線間第6肋間，操作臂口在肩胛線第7肋間和腋前線第5肋間 圖4 連接床旁操作臂系統(tǒng) 圖5 暴露和分離

2 結(jié)果

6例手術(shù)均成功完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。術(shù)中、術(shù)后情況見表2。術(shù)后病理：4例神經(jīng)鞘瘤，2例神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。術(shù)后1例不全霍納綜合征，門診隨訪6個(gè)月后術(shù)側(cè)眼瞼下垂癥狀較前明顯緩解，13個(gè)月后癥狀基本消失；2例術(shù)側(cè)上肢出汗減少，口服甲鈷胺膠囊(0.5 mg，3次/d)和維生素B1 (10 mg，3次/d)，門診分別隨訪3、6個(gè)月后基本恢復(fù)正常；余4例均恢復(fù)良好出院，隨訪2～17個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 6例術(shù)中、術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間：從切皮到縫皮的時(shí)間，包括操作臂連接時(shí)間，但不包括器械臂無(wú)菌套安裝和鏡頭校準(zhǔn)時(shí)間

3 討論

后縱隔腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤，是產(chǎn)生于胸腔內(nèi)周圍神經(jīng)、交感神經(jīng)及副神經(jīng)的神經(jīng)成分來(lái)源的腫瘤。組織學(xué)上可將縱隔神經(jīng)源腫瘤分為神經(jīng)鞘腫瘤、交感神經(jīng)腫瘤(神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤約占40%～60%)、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腫瘤。目前，手術(shù)治療為的主要治療方式[1]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療后上縱隔神經(jīng)源腫瘤時(shí)，由于腫瘤位置較高，很難得到較為滿意的手術(shù)視野。胸腔鏡手術(shù)雖然一定程度上可能達(dá)到對(duì)手術(shù)視野的要求，但其僅有的二維成像系統(tǒng)有時(shí)也較難得到高質(zhì)量的手術(shù)圖像。達(dá)芬奇機(jī)器人的裸眼3D成像技術(shù)可以提供高質(zhì)量的放大圖像，能將手術(shù)視野三維立體放大10～15倍[2]，術(shù)者可以得到一個(gè)優(yōu)質(zhì)的手術(shù)圖像，利于識(shí)別腫瘤的供養(yǎng)血管及與重要神經(jīng)的關(guān)系。本組2例神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤位于胸膜頂胸廓入口處，腫瘤上端以深及頸部。若開胸手術(shù)只有“半蛤式切口”[3]才能充分暴露，胸腔鏡手術(shù)因?yàn)閷?duì)操作穩(wěn)定性和精細(xì)度要求過(guò)高而難以完成，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)2例均順利完成手術(shù)，徹底切除腫瘤。

對(duì)于后上縱隔神經(jīng)源腫瘤由于腫瘤位置較高、操作空間狹小，常規(guī)開胸手術(shù)時(shí)手術(shù)視野差、腫瘤暴漏困難，胸腔鏡手術(shù)時(shí)手術(shù)器械移動(dòng)常受限制，甚至器械不能到達(dá)，難免會(huì)造成解剖的困難，以致失去精確性，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的精確性極佳[4]。有些神經(jīng)源腫瘤易與周圍組織粘連，會(huì)增加分離結(jié)扎腫瘤的供養(yǎng)血管時(shí)的難度，若此時(shí)手術(shù)區(qū)域暴漏不佳、手術(shù)器械操作不當(dāng)發(fā)生血管斷端縮回入椎管，便造成出血和脊髓損傷。對(duì)于起源重要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的腫瘤或腫瘤鄰近重要神經(jīng)時(shí)，因操作空間狹小，手術(shù)器械操作困難極易造成神經(jīng)副損傷。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的機(jī)械手臂具有手腕式7個(gè)自由活動(dòng)度，包括進(jìn)退、手腕旋轉(zhuǎn)、上下左右方向彎曲、末端的抓握動(dòng)作[5]，具有的手腕式靈活性的機(jī)械臂拓展了器械在有限術(shù)野及固定角度下的活動(dòng)空間，同時(shí)可以延伸到傳統(tǒng)器械不能到達(dá)的領(lǐng)域[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂的運(yùn)動(dòng)是由外科醫(yī)生的手指來(lái)控制，通過(guò)控制臺(tái)將指示傳輸?shù)綑C(jī)械臂，這一過(guò)程高效的濾除人手的顫動(dòng)，提高了手術(shù)的精確性及安全性[7]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的這些特性使其操作不僅在狹小的空間游刃有余，而且可以更加充分地暴露手術(shù)區(qū)域，為解剖困難的部位提供更好的手術(shù)視野，故使外科醫(yī)生可以精確分離處理血管及重要神經(jīng)，提高手術(shù)安全性[8]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的這些特性在解剖分離神經(jīng)源性腫瘤時(shí)更能顯示出其優(yōu)勢(shì)，可以最大程度地減小副損傷，保護(hù)神經(jīng)功能[9]。 本組6例腫瘤位于上后縱隔，與交感神經(jīng)鏈關(guān)系密切，其中2例神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤位于胸廓入口處，來(lái)源于交感神經(jīng)鏈，術(shù)中經(jīng)精細(xì)解剖，1例術(shù)后出現(xiàn)不全霍納綜合征，經(jīng)口服維生素等觀察，癥狀部分恢復(fù)，2例出現(xiàn)術(shù)側(cè)手汗減少，其他未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著操作的熟練程度提高，出現(xiàn)誤傷和不必要損傷的情況逐漸減少。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)切除后縱隔神經(jīng)源腫瘤時(shí)，僅需要1個(gè)1.2 cm切口作為進(jìn)鏡孔和2個(gè)0.8 cm切口作為操作孔，術(shù)中使用8 mm Hg人工氣胸并不會(huì)增加呼吸道阻力，但能夠明顯增加術(shù)中顯露。通常我們不使用輔助口，送入紗條、需要向創(chuàng)面噴膠時(shí)，只需暫時(shí)撤出器械，從器械孔中送入膠管即可，切除完畢后需要取出腫瘤時(shí)，去除1個(gè)手臂trocar，用內(nèi)鏡取物器將標(biāo)本取出即可。通常我們使用前胸壁切口取標(biāo)本，因其肋間隙寬，肌肉組織較薄。在早期，我們從微小單孔取出標(biāo)本的時(shí)間較長(zhǎng)，后經(jīng)延長(zhǎng)切口至腫瘤直徑大小就可以較容易取出標(biāo)本。

對(duì)于機(jī)器人手術(shù)，體位和切口的位置決定了手術(shù)過(guò)程的難易程度甚至成功失敗。通常我們選擇腋中線第7肋間作為進(jìn)鏡口位置，腫瘤位置高時(shí)，我們選擇側(cè)臥位折刀位，以防止鏡頭臂壓迫髖部，器械臂孔分別選在腋前線第4或5肋間和肩胛線第7或8肋間。腫瘤位置偏低位時(shí)，我們選擇側(cè)臥位，略前傾，切口擺放適當(dāng)向后“旋轉(zhuǎn)”：前切口略上移，后切口略下移，進(jìn)鏡口也可略前移。不同于腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，并不是切口距離腫物越近越好，切口距離腫物越近，器械尖端橫向移動(dòng)相同的距離時(shí)大臂移動(dòng)幅度越大，造成碰撞的機(jī)會(huì)越多，從而限制器械活動(dòng)，所以選擇更遠(yuǎn)的切口更有利于操作。

操作中，我們左手操作雙極電凝抓鉗，右手用電凝鉤來(lái)完成全部操作，電凝鉤分層電凝離斷，雙極抓鉗處理滋養(yǎng)血管并輔助暴露，但因?yàn)槟[瘤通常較脆，沒有硬韌的外膜，且抓鉗沒有力反饋，無(wú)法完成徒手操作時(shí)“含夾”的動(dòng)作，為避免腫瘤破碎，我們采用“推”、“壓”等動(dòng)作來(lái)達(dá)到牽拉暴露的目的。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人后上縱隔神經(jīng)源腫瘤切除手術(shù)安全可行，手術(shù)效果良好，對(duì)于胸膜頂?shù)忍厥猹M窄空間內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤的切除，特別是在保留神經(jīng)功能方面，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有明顯的優(yōu)勢(shì)。

1 徐樂(lè)天，張志庸，主編.協(xié)和胸外科學(xué).第2版.北京：科學(xué)出版社，2010.833-847.

2 Kajiwara N, Kakihana M, Usuda J, et al. Training in robotic surgery using the da Vinci surgical system for left pneumonectomy and lymph node dissection in an animal model. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2011,17(5):446-453.

3 Rusca M, Carbognani P, Bobbio P. Cervicothoracic tumors: results of resection by the “hemi-clamshell” approach. J Thorac Cardiovasc Surg,1999,117 (5):1040.

4 Bodner J, Profanter C, Prommegger R, et al. Mediastianl parathyroidectomy with the da Vinci robot: Presentation of a new technique. J Thorac Cardiovasc Surg,2004,127(6):1831-1832.

5 Yin H, Wang Z, Xu J, et al. A specific instrument to facilitate single-incision laparoscopic cholecystectomy: an initial experience. Surg Innov,2011,18(3):289-293.

6 Herron DM, Marohn M. A consensus document on robotic surgery. Surg Endosc, 2008,22(2):313-325.

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8 Boudreaux BA, Rosenthal EL, Magnuson JS, et al. Robot-assisted surgery for upper aerodigestive tract neoplasms. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(4):397-401.

9 Dasgupta P, Kirby RS. The current status of robot-assisted radical prostatectomy. Asian J Androl, 2009,11(1):90-93.

(修回日期：2014-08-21)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Application of da Vinci Surgical System in the Operation for Neurogenic Tumor of Upper Posterior Mediastinum

WangShumin,LiuXingchi,XuShiguang,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryRegion,Shenyang110016,China

XuShiguang,E-mail:oldmonitor73@163.com

Upper posterior mediastinum; Neurogenic tumor; da Vinci robotic surgical system

R734.5

B

1009-6604(2015)02-0156-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.018

2014-07-19)

*通訊作者，E-mail：oldmonitor73@163.com

【Summary】 The paper reported 6 patients with neurogenic tumor of upper posterior mediastinum underwent resection with da Vinci surgical system between March 2011 and October 2012. The operations were employed by using three arms without an auxiliary port. The left robotic hand manipulated bipolar coagulation forceps, and the right hand manipulated a coagulation hook. The operative time was 60-215 min (mean, 127.5 min), the dissection time was 10-90 min (mean, 45.0 min), the intraoperative blood loss was 5-50 ml (mean, 24.2 ml), the volume of close thoracic drainage within postoperative 24 hours was 30-210 ml (mean, 86.7 ml), the postoperative drainage time was 1-6 d (mean, 4.3 d). All the operations were successfully completed, without conversion to thoracotomy. One patient developed an incomplete Hornor’s syndrome after operation, and two patients had hypohidrosis. The remaining patients recovered smoothly. We deem that the application of da Vinci surgical system for neurogenic tumor of upper posterior mediastinum is safe and feasible.