張智慧 邰沁文 吐爾洪江·吐遜 溫 浩 周成明 曹新嶺 張金輝

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

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·臨床研究·

腹腔鏡治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝的初步探討*

張智慧 邰沁文 吐爾洪江·吐遜 溫 浩 周成明 曹新嶺 張金輝*

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化血管外科中心肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

目的 探討腹腔鏡手術治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝的安全性和有效性。 方法 回顧分析2011年3月～2014年2月我院收治陳舊性創(chuàng)傷性膈疝5例資料，男3例，女2例，年齡20～47歲，中位年齡36歲。車禍傷4例，高空墜落傷1例。術前均經CT確診。采用腹腔鏡手術，還納疝入的腹腔器官，采用不可吸收線間斷縫合修補膈肌缺損，4例缺損無法縫合修補，采用補片修補。 結果 5例手術均成功實施，手術時間74～210 min，平均135 min；手術出血量10～70 ml，平均24 ml；術后住院時間4～8 d，平均6 d。隨訪3～36個月，平均19.5月，未發(fā)現(xiàn)膈疝復發(fā)。 結論 腹腔鏡治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療創(chuàng)傷性膈疝的有效手術方式。

創(chuàng)傷性膈疝； 補片； 腹腔鏡

膈肌損傷并不多見，很容易被忽視或誤診。膈肌損傷在胸腹聯(lián)合損傷中占5%[1]，造成損傷的原因是胸腹受到鈍性傷害或穿刺性傷害，高達30%[2]的膈肌損傷在創(chuàng)傷后的一段時間后才會表現(xiàn)出癥狀，其病情具有隱匿性和復雜性。膈肌的結構和功能損傷是造成創(chuàng)傷性膈疝的病理基礎，腹腔器官疝入胸腔會造成肺不張、縱隔移位和腸梗阻等嚴重并發(fā)癥，危及生命。以往治療膈疝往往采用開胸或開腹手術。我科2011年3月～2014年2月實施腹腔鏡疝修補術治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝5例，取得良好治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例(表1)，男3例，女2例，年齡20～47歲，中位年齡33.5歲。均有閉合性損傷史，其中車禍4例，墜落傷1例。2例多發(fā)肋骨骨折，創(chuàng)傷性濕肺，血氣胸和膈肌損傷經手術修補及胸腔閉式引流治愈；2例多發(fā)肋骨骨折和血氣胸，固定胸廓后胸腔閉式引流治愈；1例多發(fā)肋骨骨折和少量血胸，經保守治療治愈。5例受傷至入院時間間隔5～12年，平均9年。臨床表現(xiàn)：3例上腹部及胸部不適疼痛和飽脹感，1例反復不明原因不完全性腸梗阻，1例有抑郁癥，服用抗抑郁藥物，因呼吸困難、劇烈上腹痛和腸梗阻急診入院，給予胃腸減壓后癥狀有所緩解，又逐漸加重。均經X線、CT和上消化道造影確診左側膈疝(圖1、2)。

表1 臨床資料

*根據(jù)患者受傷至出現(xiàn)癥狀時間長短對創(chuàng)傷性膈疝進行分期[3,4]：急性期，0～14天；慢性期，14天～10年；梗阻期，病人出現(xiàn)梗阻或絞窄癥狀時期

1.2 手術方法

術前禁食水，胃腸減壓，雙腔氣管插管全麻，膀胱截石位，頭高腳低、左側高。術者站在患者兩腿之間，一助手位于患者左側，二助手位于患者右側。臍緣上縱行切口長約1.2 cm，置入10 mm trocar，CO2氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下置入10 mm trocar為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar為輔助操作孔，劍突下置入3 mm自制肝臟牽開器，牽拉肝臟左外葉以充分暴露手術視野，如需助手則在左側腋前線肋緣下置入5 mm trocar為另一輔助操作孔。探查膈疝的大小、位置及是否有臟器疝入胸腔，周圍組織是否粘連。如有組織疝入，則組織有不同程度水腫及粘連，用無損傷抓鉗仔細將疝入胸腔的器官還納回腹腔。本組5例均疝入大部胃及大網膜，其中2例疝入胃、大網膜和小腸，1例疝入胃、大網膜、小腸、橫結腸和脾，并有致密粘連(圖3、4)。使用超聲刀及無損傷鉗仔細分離疝內容物，注意勿損傷胸腹腔臟器，特別是脾和肺，完全顯露疝環(huán)及其周圍至少5 cm，紗布保護脾臟防止損傷，用2-0不可吸收線間斷縫合膈肌缺損(圖5)。創(chuàng)傷性膈疝一般缺損較大，無法完全關閉疝缺損，局部縫合張力較大，盡量關閉疝環(huán)。用引流管在無張力狀態(tài)下測量疝環(huán)直徑，隨后用直尺測量所測得的引流管長度確定疝環(huán)直徑，本組4～12 cm。選擇大小合適的補片(超過疝環(huán)邊緣3～5 cm)，本組使用巴德公司LP雙面補片和疝修補固定系統(tǒng)(30釘)，行兩圈固定，釘合間距1～1.5 cm，3-0或2-0 prolene線縫合固定補片(圖6)。再次探查腹腔，評估效果。根據(jù)術中出血及有無損傷等情況決定是否留置腹腔引流管。

隨訪：術后3、6、12、24和36個月隨訪胸片或CT，了解有無復發(fā)和并發(fā)癥情況。

圖1 CT示腹腔臟器疝入左側胸腔 圖2 上消化道造影示左側膈疝伴胃扭轉，幽門梗阻，左側膈頂胸膜明顯增厚 圖3 胃、網膜、小腸、結腸和脾疝入胸腔 圖4 脾臟大部進入疝囊，與疝環(huán)、胸腔致密粘連 圖5 間斷縫合縮小膈肌缺損 圖6 釘合及縫合補片修補膈疝

2 結果

見表1。本組5例均成功實施腹腔鏡膈疝修補術，手術時間74～210 min，平均135 min；手術出血量10～70 ml，平均24 ml；術后住院時間4～8 d，平均6 d。無術中并發(fā)癥。4例疝環(huán)縫合加補片修補術，其中3例補片10.8 cm×15.9 cm，1例15.9 cm×21 cm；1例單純行縫合修補。1例留置腹腔引流一根，術后2天拔管。隨訪3～36個月，平均19.5月，1例偶有左上腹部輕微不適，其余患者術前癥狀均消失，未發(fā)現(xiàn)膈疝復發(fā)。

3 討論

膈疝并不多見，且診斷率不高。Desir等[5]認為在穿刺傷中有7%的膈肌損傷患者未確診，而在鈍性傷患者中有高達7%～66%的患者仍未確診。膈疝患者通常在創(chuàng)傷時伴有其他器官損傷，由于膈肌損傷位置的特殊性，創(chuàng)傷為多發(fā)傷，往往膈肌損傷很難被發(fā)現(xiàn)，手術未探查膈肌或探查不仔細容易漏診，更重要的是部分醫(yī)護人員對此病的認識不足，只注意患者的呼吸、消化等系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，卻忽視了膈肌破裂的可能。因此，早期膈疝的診斷率低[6]，只有當患者經歷一段時間后才會表現(xiàn)出相應的癥狀。通常陳舊性創(chuàng)傷性膈疝患者處于慢性期，腹腔內臟器緩慢疝入胸腔逐漸出現(xiàn)癥狀，當出現(xiàn)梗阻時便表現(xiàn)出難忍的腹部劇烈疼痛。本組1例(例3)有不全性腸梗阻表現(xiàn)，手術證實胃、網膜、小腸疝入，1例(例5)以急性腹痛、惡心、嘔吐等腸梗阻急癥入院，給予胃腸減壓后癥狀短暫好轉后加重，手術探查證實胃、網膜、小腸、結腸、脾均疝入疝囊，胃和結腸在疝囊內扭轉，此2例屬于梗阻期。

研究[7～9]表明，60%～90%創(chuàng)傷性膈疝發(fā)生在左側，而右側發(fā)生率則是10%～36%。本組5例均發(fā)生在左側。Dirican等[8]認為造成這種原因有以下幾點：①肝臟減輕外界創(chuàng)傷對腹部的壓力；②右側膈膜本來就比左側結實；③右側膈肌損傷比左側更難發(fā)現(xiàn)。最常見的鈍性閉合傷就是車禍，Bocchini等[4]的報道顯示80%～85%的閉合傷是因為車禍，剩下的則是穿刺傷、墜落傷、沖擊傷、擠壓傷等。本組5例中4例車禍史，1例高空墜落史，從受傷至入院時間5～12年，相對病史較長，因此術前患者往往不能提供詳細病史及既往手術情況，對既往病史的了解對是否開胸等手術評估有重要作用。

本組5例均有肋骨損傷史，且有不同程度血氣胸，因此術前積極與胸外科溝通，討論術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治方法，如果腹腔鏡手術無法完成，還需做好開胸手術的準備。術前與麻醉醫(yī)師充分溝通后，采取雙腔氣管插管，必要時纖維支氣管鏡引導下行氣管插管。術中采用雙腔插管能更好地保證呼吸平穩(wěn)，更增加手術的安全性，并且雙腔管插管有利于分隔左右側肺，避免健側氣管被血液阻塞窒息的危險[10]，必要時可單側通氣，滿足中轉開胸的麻醉要求。本組5例均采用雙腔氣管插管，其中1例合并抑郁癥，因麻醉藥與抗抑郁藥物有協(xié)同作用，加大了麻醉的困難及風險。本組5例腹腔鏡縫合關閉疝環(huán)時距離心包較近，既要準確縫合膈肌，還不能損傷心包。陳舊性膈疝往往隨著時間的推移膈肌裂口周圍會逐漸纖維化[11]，縫合膈肌時通常會有較大張力，而且越靠近裂口中央張力越大，因此需要使用補片采取無張力修補術。楊綏沖等[12]報道疝環(huán)直徑>5 cm者應行無張力疝修補術，使用補片修補，可降低術后復發(fā)率。陳舊性創(chuàng)傷性膈疝文獻報道較少，行補片修補術時應注意：選擇適當大小補片，減少對補片的破壞，最大限度避免感染；補片要超過疝環(huán)邊緣至少3 cm，本組采用縫合加釘合，使補片固定充分，減少術后復發(fā)。

本組5例中，4例疝內容物與疝環(huán)粘連較容易分離，1例胃和結腸扭轉患者粘連嚴重，將胃、網膜和結腸回納后，脾與胸腔側腹壁粘連嚴重，術者手術過程中與胸外科討論后決定繼續(xù)行腹腔鏡治療，仔細用超聲刀和無損傷鉗將脾從胸壁上慢慢剝離，脾復位后發(fā)現(xiàn)脾下極疝入胸腔，這在創(chuàng)傷性膈疝的報道中很少遇見。膈疝缺損大小各異并且病程長，缺損較大，粘連明顯，特別是臟器分離回納入腹腔困難，容易出血，出現(xiàn)胃、腸、脾損傷等，對術者操作技巧及臨床隨機應變能力要求高，必要時還需要中轉開胸或開腹手術。本組1例因疝環(huán)張力較小采用不可吸收線間斷縫合關閉缺損，4例疝環(huán)較大，無法完全縫合關閉缺損，故采用疝環(huán)部分縫補關閉聯(lián)合補片修補。選用巴德公司LP雙面補片，用釘合裝置兩圈固定補片后，再用不可吸收線間斷縫合補片，減少補片移位、疝復發(fā)等并發(fā)癥[13]。

腹腔鏡治療創(chuàng)傷性膈疝應注意的問題：①建立氣腹時密切監(jiān)測心率、呼吸、氣道壓力，本組5例氣腹均控制在10 mm Hg；②腹腔臟器還納的時候要動作緩慢輕柔，防止撕裂其他器官造成醫(yī)源性損傷；③做好胃腸減壓，術前腸道準備，防止腹脹對呼吸系統(tǒng)及手術的影響；④修補膈肌破裂時應注意裂口周圍的修整，縫合要緊密牢固，防止術后因胸腹腔壓力差過大導致復發(fā)[14]；⑤陳舊性創(chuàng)傷性膈疝往往病程較長，腹腔內器官粘連較嚴重，伴脾粘連或疝入，如腹腔鏡無法良好處理，應及時中轉開腹或開胸。

總之，腹腔鏡手術治療陳舊性創(chuàng)傷性膈疝手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，傷口美觀，術后并發(fā)癥少，近期療效顯著。但本研究病例數(shù)相對較少，仍需要長期隨訪進一步評價遠期療效。

1 Chughtai T,Ali S,Sharkey P,et al.Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma:a review of 208 consecutive cases.Can J Surg,2009,52(3):177-181.

2 Al-Nouri O,Hartman B,Freedman R,et al.Diaphragmatic rupture:is management with biological mesh feasible?Int J Surg Case Rep,2012,3(8):349-353.

3 楊魯明，陳 巖，尹志伊，等.創(chuàng)傷性膈疝32例分析.創(chuàng)傷外科雜志，2011,13(6):501-503.

4 Bocchini G,Guida F,Sica G,et al.Diaphragmatic injuries after blunt trauma:are they still a challenge?Reviewing CT findings and integrated imaging.Emerg Radiol,2012,19(3):225-235.

5 Desir A,Ghaye B.CT of blunt diaphragmatic rupture.Radiographics,2012,32(2):477-498.

6 Guner A,Ozkan OF,Bekar Y,et al.Management of delayed presentation of a right-side traumatic diaphragmatic rupture.World J Surg,2012,36(2):260-265.

7 Lopez PP,Arango J,Gallup TM,et al.Diaphragmatic injuries: what has changed over a 20-year period?Am Surg,2010,76(5):512-516.

8 Dirican A,Yilmaz M,Unal B,et al.Acute traumatic diaphragmatic ruptures:a retrospective study of 48 cases.Surg Today,2011,41(10):1352-1356.

9 Hwang SW,Kim HY,Byun JH.Management of patients with traumatic rupture of the diaphragm.Korean J Thorac Cardiovasc Surg,2011,44(5):348-354.

10 鄭國勝，呂振江．改良雙腔管插管雙肺隔離方法的臨床應用(附60例報告)．吉林大學學報(醫(yī)學版),2012,38(3)：554.

11 Simpson J,Lobo DN,Shah AB,et al.Traumatic diaphragmatic rupture:associated injuries and outcomes.Ann R Coll Surg Engl,2000,82(2):97-100.

12 楊綏沖，王 剛，王秋生，等．腹腔鏡在治療胃食管反流病和賁門失遲緩癥中的應用．武警醫(yī)學，2009,20(1)：17-20．

13 邰沁文，張金輝，溫 浩，等.腹腔鏡食管裂孔疝修補術的初步探討.中華疝和腹壁外科雜志(電子版),2011,5(2)：153-156.

14 張發(fā)林,王 斌,張 超.腹腔鏡下修補左側閉合創(chuàng)傷性膈疝2例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(4)：376-377.

(修回日期：2014-09-24)

(責任編輯：王惠群)

Clinical Evaluation of Laparoscopic Repair of Delayed Traumatic Diaphragmatic Hernia

ZhangZhihui,TaiQinwen,TurgunjanTursun,etal.

DepartmentofLiverandLaparoscopicSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

ZhangJinhui,E-mail:zhangjinhui2001@sina.cn

Objective To explore the safety and efficacy of laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia. Methods Clinical data of 5 patients with delayed traumatic diaphragmatic hernia receiving laparoscopic treatment from March 2011 to February 2014 were retrospectively analyzed. There were 3 males and 2 females, aged from 20-47 (medium, 36) years old. Four patients had a car accident and one was injured by falling. They were all diagnosed by CT and repaired under laparoscopy. The abdominal organs were pulled back through diaphragmatic defect which was then repaired with interrupted non-absorbable sutures or mesh. Results Five patients were all repaired by laparoscopy successfully. The operating time ranged from 74 to 210 minutes with an averaged of 135 minutes. The amount of blood loss ranged from 10 to 70 ml with an average of 24 ml. The mean duration of hospitalization after operation was 6 days (4-8 days). Follow-up for 3-36 months (mean, 19.5 months) found no severe postoperative complications or recurrence. Conclusion Laparoscopic repair of delayed traumatic diaphragmatic hernia has advantages of minimal invasion, quick recovery, and less complications, being an effective option for the treatment of traumatic diaphragmatic hernia.

Traumatic diaphragmatic hernia; Mesh; Laparoscopy

國家自然科學青年基金資助項目(31401218)；新疆科技廳重點課題資助項目(200810104)

R655.6

A

1009-6604(2015)02-0143-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.014

2014-06-16)

**通訊作者，E-mail：zhangjinhui2001@sina.cn