于思明，裴春鵬，代麗娟，郭丹丹

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者的生存時(shí)間逐漸延長，其礦物質(zhì)和骨代謝紊亂變得十分常見，這一代謝紊亂綜合征以往曾被稱為腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)或腎性骨病(renal osteopathy)。鑒于這些名詞已不能準(zhǔn)確反映這一組代謝紊亂綜合征的特點(diǎn)，2009年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將其重新命名為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)，以期加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對慢性腎臟病患者礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和異位鈣化三方面的整體認(rèn)識(shí)和把握。我國目前對CKD-MBD的控制形勢不容樂觀［1］，中醫(yī)藥治療CKD的作用已得到廣泛認(rèn)可，但防治CKD-MBD的研究尚處于起步階段。本課題組以中醫(yī)學(xué)“腎主骨”理論為指導(dǎo)，觀察補(bǔ)腎健骨方加減對CKD-MBD的治療作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科2014年1月～2015年3月門診及住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組、各35例。治療組中男性15例，女性20例;年齡32～74歲，平均年齡(52.1±11.4)歲;病程5～17年，平均病程(10.3±3.2)年;原發(fā)病為慢性腎炎17例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，多囊腎1例。對照組中男性16例，女性19例;年齡30～71歲，平均年齡(51.6±12.3)歲;病程4～18年，平均病程(9.3±3.8)年;原發(fā)病為慢性腎炎15例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病6例，慢性間質(zhì)性腎炎3例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎1例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟基金會(huì)的CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，選取CKD分期在3～4期，GFR 44～15ml/(min·1.73m2);具有腎性骨病癥狀:全身骨痛和(或)壓痛、叩擊痛;骨骼畸形及其相應(yīng)體征;病理性骨折及相應(yīng)體征。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)辨證屬腎精不足證者，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。主癥:腰膝酸軟，下肢痿弱，耳鳴耳聾，心煩失眠，手足抽搐，骨痛。次癥:畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏。舌脈:舌紅苔薄，脈細(xì)弱。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、其他原因引起的骨質(zhì)疏松、其他原因引起的代謝性骨病者;合并心、腦、肝、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;透析及腎移植患者;近期存在難以控制的感染者;行甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)者。

1.5 治療方法

所有患者均接受常規(guī)治療，包括低鹽、低磷、低蛋白飲食，降壓，糾正貧血、糾正酸堿失衡及離子紊亂等，并口服骨化三醇0.5μg/d。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)腎健骨方加減治療。處方:鹽杜仲15g，懷牛膝15g，熟大黃15g，生牡蠣30g。氣虛者加黃芪20g，黨參20g;血瘀者加三七粉5g，丹參15g;水腫者加茯苓30g，豬苓15g;濕熱者加積雪草20g，蒲公英30g;痰飲者加姜半夏15g，陳皮15g;濕濁中阻者加藿香15g，佩蘭15g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室進(jìn)行統(tǒng)一煎煮，每日1劑，早晚餐后15～30min內(nèi)溫服，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定。顯效:臨床癥狀積分減少≥60%，Scr降低≥20%;有效:臨床癥狀積分減少≥30%，Scr降低≥10%;穩(wěn)定:臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%，Scr無增加或降低＜10%;無效:臨床癥狀無改善或加重，Scr增加。

1.6.2 生化指標(biāo)與全段甲狀旁腺激素

觀察兩組患者治療前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)、Ca、P、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的變化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以()表示。組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組總有效率為82.9%，對照組總有效率為65.7%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者BUN、Scr、UA水平均低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，治療組BUN水平低于對照組(P＜0.05)，兩組患者Scr、UA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后GFR水平均上升，與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH水平比較

兩組患者治療后血清Ca水平較治療前升高(P＜0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者血清P、iPTH水平低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)變化比較()

表2 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)變化比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) UA(mmol/L) CCr(ml/min·1.73m2)治療組 35 治療前 17.85±3.07 466.22±57.10 529.76±67.21 23.15±4.26治療后 10.37±2.55＊＊△ 370.65±44.97＊＊ 438.33±31.30＊＊ 30.09±5.43*對照組 35 治療前 18.32±2.84 469.30±50.12 540.40±61.83 22.23±4.90治療后 14.78±3.42* 384.12±52.49＊＊ 444.56±50.07＊＊ 28.12±5.61*

表3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH變化比較()

表3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH變化比較()

注:與同組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml)治療組 30 治療前1.81±0.33 1.91±0.26 215.20±27.33治療后 2.18±0.25＊＊ 1.46±0.28＊＊△ 92.08±25.41＊＊△對照組 30 治療前 1.84±0.27 1.93±0.34 211.54±31.36治療后 2.12±0.23＊＊ 1.75±0.25* 145.20±7.32＊＊

3 討論

從腎性骨病的概念發(fā)展到慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是近年腎臟病領(lǐng)域的一個(gè)重要進(jìn)展，其意義在于不再把腎性骨病僅僅視為慢性腎臟病的并發(fā)癥之一，而是把慢性腎臟病的礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和血管、軟組織鈣化作為一個(gè)整體來把握，這一理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀念不謀而合。CKD-MBD是CKD患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括鈣、磷、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常;骨的轉(zhuǎn)化、礦化、體積、線性生長和強(qiáng)度異常;血管或其他軟組織鈣化［2］。目前對這一疾病的干預(yù)方法有限，如采用飲食控制、磷結(jié)合劑和活性維生素D制劑等，但其療效有限，在緩解患者的臨床癥狀方面常不能獲得滿意療效。

“腎主骨”是中醫(yī)學(xué)的重要理論。腎藏精，精生髓，髓滋養(yǎng)骨骼?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果也提示，腎與骨之間存在著密切的聯(lián)系，其聯(lián)系是通過腎細(xì)胞與骨細(xì)胞的“通訊”來實(shí)現(xiàn)的［3］。骨形態(tài)形成蛋白(BMP)在骨骼生成和腎臟發(fā)育中均發(fā)揮重要作用，慢性腎臟病時(shí)BMP減少并出現(xiàn)骨骼病變，而BMP對慢性腎臟病及其骨病可發(fā)揮顯著的治療作用，這與中醫(yī)學(xué)“腎主骨”的理論基本一致，進(jìn)一步證實(shí)了從腎論治CKD-MBD的可行性。CKD-MBD的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)對“骨痿”的論述相符合，其基本病機(jī)為腎精不足，骨髓不充，骨失所養(yǎng)。如《素問·痿論》所言的“骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。此外，肝腎同源，肝主筋、腎主骨、二者直接相關(guān)且相互滋生，亦不應(yīng)忽視。因慢性腎臟病患者多兼有濕濁、瘀血、痰飲、濕熱等病理因素，故以單純的補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨法治療CKD-MBD常療效欠佳，還需針對上述病理因素輔以通腑泄?jié)帷⑶謇麧駸?、活血化瘀、芳化濕濁等治療方法，才能取得較好的治療效果。

本研究采用的補(bǔ)腎健骨基本方，是我院腎病科治療腎性骨病和鈣磷代謝紊亂的經(jīng)驗(yàn)方，方中以杜仲、牛膝藥對補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治本，熟大黃排毒泄?jié)嵋灾螛?biāo);生牡蠣滋陰潛陽，且可提供鈣鹽、直接促進(jìn)骨形成。在此基礎(chǔ)上再視濕濁、瘀血、痰飲、濕熱等病理因素情況進(jìn)行加減，全方標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)腎健骨之功。本研究對補(bǔ)腎健骨方進(jìn)行了為期4周的臨床觀察，其結(jié)果顯示，補(bǔ)腎健骨方對緩解CKD-MBD患者的臨床癥狀具有一定作用，在降低患者BUN水平方面優(yōu)于對照組，可能與其排毒泄?jié)嶙饔糜嘘P(guān)。在鈣磷代謝方面，治療組與對照組療后的血鈣水平無明顯差異，但治療組能更好的控制CKD患者的血磷水平，同時(shí)降低iPTH，展現(xiàn)了其調(diào)節(jié)鈣磷代謝的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步研究。

［1］劉志紅，李貴森.重視慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的診斷和治療［J］.腎臟病與透析移植雜志，2013，22(6):501-503.

［2］陳孜瑾，陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(12):927-929.

［3］鄭法雷，袁群生.腎-骨對話和腎性骨病:機(jī)制與治療進(jìn)展［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2008，9(2):95-97.