劉影

摘要：目的 探討支慢阻肺急發(fā)期繼發(fā)肺部真菌感染的臨床特征、危險因素、治療。方法 回顧性分析72例慢阻肺急發(fā)期繼發(fā)肺部真菌感染患者臨床資料。結(jié)果 該部分慢阻肺急發(fā)期治療中均使用廣譜抗生素，、83.3%患者使用糖皮質(zhì)激素；臨床以痰量增多、粘稠（72.2%），發(fā)熱（68%），氣緊、呼吸困難加重（94.4%）多見；真菌類型以白色念珠菌為主（70.6%）；治療后痊愈與好轉(zhuǎn)68%，死亡13.9%。結(jié)論 及早診斷本病，根據(jù)經(jīng)驗及藥敏選用抗真菌藥物，合理的使用糖皮質(zhì)激素和抗生素。

關(guān)鍵詞：慢阻肺急發(fā)期（AECOPD）；肺部；真菌感染

慢性阻塞性肺疾病是慢性持續(xù)存在氣流受限氣道疾病，其急性加重與感染常互為因果關(guān)系，通過真菌孢子的吸收可以誘發(fā)AECOPD的急性發(fā)作，COPD患者又可因為長程使用激素等原因使繼發(fā)真菌感染率不斷上升，而使COPD的治療更為棘手。我們對本院近2年來的72例支COPD繼發(fā)肺部真菌感染病例經(jīng)行了解性回顧分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2014年5月醫(yī)院共收入住院AECOPD患者726例，發(fā)生醫(yī)院肺部真菌感染72例，占9.92%。其中男52例，女20例，年齡54～83歲，平均（68.7±11.12）歲；病程3～35年，平均（11±3）年。繼發(fā)肺部真菌感符合中國侵襲性肺部真菌感染工作組制定的《侵襲性肺部真菌感染的診斷和治療原則（草案）》[1]的標準，AECOPD診斷及病情分級符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[2]。

1.2易感因素 ①年齡：54～70歲者感染30例，71～83歲者42例，表明AECOPD患者隨著年齡增大更易發(fā)生肺部真菌感染（P<0 05）；②病情分度：72例患者中：輕度肺功能損傷者4例；中度肺功能損傷者28例；重度、極重度患者40例；重度COPD患者醫(yī)院肺部真菌感染明顯高于輕中度患者（P<0.05）；③抗菌藥物的使用：所有發(fā)生肺部真菌感染前患者均使用過抗菌藥物使用時間4～16d，使用最多為第3代頭孢菌素類和氟喹諾酮類；④糖皮質(zhì)激素使用情況：60例使用靜脈給藥種類為氫化可的松、甲基強的松龍，氣霧吸入有布地奈德，靜脈用藥時間3～15d；⑤侵入性操作：接受侵入性操作共18例，其中氣管插管或切開機械通氣10例，中心靜脈插管3例，支氣管鏡檢查5例。

1.3臨床表現(xiàn) 發(fā)熱49例，痰量增多粘稠52例，氣緊、呼吸困難加重68例，咯血3例，肺部濕啰音增多69例，肺部干啰音增多60例。

1.4真菌類型 在72例患者中共培養(yǎng)出85株真菌，其中白色念珠菌60株（70.6%）；熱帶念珠菌8株（9.4%）；光滑念珠菌6株（7.1%）；近平滑念珠菌4株（4.7%）；曲霉菌3株（3.5%）；季爾蒙念珠菌3株（3.5%）；未分型1株（1.2%）

1.5治療 原有平喘解痙、抗感染、對癥基礎(chǔ)上，加強營養(yǎng)支持，所有患者均采用抗真菌治療，主要應(yīng)用氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B脂質(zhì)體進行治療，初主要為靜脈滴注，后改用口服藥物序貫。有2例侵襲性肺曲霉菌病同時加用腎上腺皮質(zhì)激素進行治療。

1.6統(tǒng)計學分析 采用回顧性調(diào)查分析的方法，計量資料以均數(shù)標準差（x±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較用χ2檢驗。

2 結(jié)果

本組痊愈與好轉(zhuǎn)49例（68%），無變化5例（6.94%），惡化8例（11.1%），死亡10例（13.9%）。

3 討論

侵襲性真菌感染已成為醫(yī)院內(nèi)感染的重要致病菌，尤其伴有慢性疾病患者，深部真菌感染問題尤為突出，甚至成為致死性的終末感染肺部是真菌感染的重要部位，占所有深部真菌感染的50%以上[3]。AECOPD作為最常見的肺部疾病之一，反復發(fā)作使氣道粘膜的上皮細胞和內(nèi)皮細胞、肥大細胞、肺泡巨噬細胞損傷，纖毛上皮細胞及纖毛減少變形，氣道清除功能下降，應(yīng)用激素抑制炎性癥狀反應(yīng)，亦造成吞噬細胞功能和淋巴細胞功能減弱，宿主抵抗力降低，真菌孢子芽孢管及菌絲繁殖.本組資料中白色念珠菌為真菌感染的主要病原菌，占70.6%，與文獻報道相近[4]，這與白色念珠菌的粘附特點粘附受體狀態(tài)宿主免疫狀態(tài)及呼吸道粘膜的溫度和濕度等有關(guān)，但非白色念珠菌的比例逐年增加中。

AECOPD繼發(fā)真菌感染的因素除以上哮喘對宿主的影響外，尚有以下危險因素：①老年人機體免疫力減低，咳嗽反射減弱，肺部清除能力下降；②不合理使用激素免疫活性受抑制；③廣譜抗生素的長期、過量、聯(lián)合使用，破壞了正常人體微生物群構(gòu)成比，促進病原菌定植；④侵入性操作增多破壞生理屏障。其中患者的基礎(chǔ)情況及抗生素的濫用是最重要的危險因素[5]。⑤檢測水平的提高，既往更為重視細菌培養(yǎng)，現(xiàn)在有條件醫(yī)院檢測率明顯增加。

AECOPD繼發(fā)真菌感染病死率較高，本研究達13.9%。治療上主張綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療氟康唑?qū)Π咨钪榫^為敏感，不良反應(yīng)較小，半衰期長，特別在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，適合于治療肺部真菌感染，仍然是臨床抗真菌的一線藥物，但隨著耐氟康唑真菌感染日益增加，新品種如伏立康唑棘白類藥物如卡泊芬凈兩性霉素B脂質(zhì)體等將越來越多在臨床中應(yīng)用真菌的感染關(guān)鍵還是在預(yù)防，特別是在使用抗生素方面，應(yīng)掌握以下原則：一種抗生素可以控制的感染不任意多種藥物聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜抗生素，療程盡量縮短，并根據(jù)藥敏試驗選擇；合理應(yīng)用激素，當疑診真菌時激素即應(yīng)減量或暫停用，盡早預(yù)防使用抗真菌藥物；減少不必要的侵入性操作，醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行消毒隔離，避免交叉感染，保護和維護患者胃腸道的微生態(tài)平衡，盡量給予患者胃腸道內(nèi)營養(yǎng)，避免靜脈營養(yǎng)以提高免疫力，對于預(yù)防真菌感染可能會起到很好作用.

參考文獻：

[1]中華內(nèi)科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（8）：697.

[2]陳建，王廣發(fā)慢性阻塞性肺疾病全球倡議2011修訂版解讀[J].《中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）》2012，4（1）：42.

[3]謝常林.慢性阻塞性肺疾病繼發(fā)肺部真菌感染的危險因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（3）：48.

[4]Ko SC，Chen KY，Hsueh PR，etal.Fungalempyema thoracis：an emerging clinicalentity[J].Chest，2000，117（6）：1672-1678.

[5]羅維貴，揭志軍，許杰，等.激素治療哮喘患者醫(yī)院真菌感染特征與對策的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14（5）：502-504.

編輯/蘇小梅