嚴楨楨　朱蓉嶸　陳輝

(南通大學附屬醫(yī)院眼科,江蘇南通　226001)

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·論著·

眼內(nèi)注射雷珠單克隆抗體對年齡相關(guān)性黃斑變性視網(wǎng)膜血管及視力恢復的影響

嚴楨楨朱蓉嶸陳輝

(南通大學附屬醫(yī)院眼科,江蘇南通226001)

摘要目的：探討眼內(nèi)注射雷珠單克隆抗體對年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)患者的視網(wǎng)膜血管及視力恢復的影響。方法： 選取47名AMD患者，共53只眼。比較治療前后最佳矯正視力、黃斑中心厚度、視網(wǎng)膜動脈直徑、視網(wǎng)膜靜脈直徑的變化，并將治療后視力明顯提高者納入A組，而視力提高不明顯或者惡化者納入B組。比較兩組治療前后各參數(shù)的差異。結(jié)果：治療后兩組視網(wǎng)膜動脈直徑均減小(P=0.007)，黃斑中心厚度減小(P<0.001)。兩組治療前視網(wǎng)膜動脈直徑(P=0.017)、視網(wǎng)膜靜脈直徑(P=0.001)、黃斑中心厚度(P=0.039)、平均最佳矯正視力(P=0.00)的組間差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：應(yīng)用雷珠單克隆抗體治療AMD能夠使視網(wǎng)膜小動脈收縮，降低黃斑中心厚度，促進視力恢復。

關(guān)鍵詞血管管徑；黃斑中心厚度；視網(wǎng)膜靜脈直徑；視網(wǎng)膜動脈直徑

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration， AMD)為黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變，其新生血管壁的異常結(jié)構(gòu)會損害視力[1]。脈絡(luò)膜新生血管的形成受多種分子調(diào)節(jié)，包括血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、成纖維細胞生長因子-2、色素上皮衍生生長因子、血管生成素和細胞外基質(zhì)因子[2]。研究[3]表明，新生血管化的程度和血管的通透性與VEGF的濃度相關(guān)。實踐已證實，眼內(nèi)注射雷珠單克隆抗體(商品名：Lucentis)能夠有效抑制VEGF，因此它對治療AMD有益，甚至可使某些AMD患者的視力逐漸恢復[4-7]。

視網(wǎng)膜血管管徑的改變能夠反映視網(wǎng)膜血流量的變化、有否炎性反應(yīng)及局部有否缺血，甚至能反映內(nèi)皮的功能[8-9]。因此，測量視網(wǎng)膜血管管徑可以反映AMD疾病的嚴重程度，同時可分析AMD患者視力的影響因素[10]。本研究旨在評估不同視力預后的AMD患者，其視網(wǎng)膜血管對抗VEGF 治療反應(yīng)的差異。

1資料與方法

1.1一般資料2012年2月—2013年2月就診于南通大學附屬醫(yī)院眼科門診的患者中選取47名AMD患者，年齡≥50歲，共53只眼。納入標準：眼底熒光造影示新生血管范圍≤2個視盤直徑。排除標準：合并全身疾病(難以控制的高血壓、糖尿病等)；視網(wǎng)膜血管阻塞、葡萄膜炎、外傷、高度近視、玻璃體黃斑疾病(視網(wǎng)膜前膜)、視網(wǎng)膜色素上皮破裂；既往有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史或接受光動力學療法和玻璃體內(nèi)注射者。47例患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檢查和治療方法47例患者初診時均檢查視力、眼壓，并行眼底鏡檢查、光學相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光血管造影。每月注射1次雷珠單克隆抗體，共注射3次。每月復查1次，觀察其視力變化并進行OCT檢查。3次治療結(jié)束后，如果有復發(fā)的跡象，再注射1次雷珠單克隆抗體。有以下情形之一者可以視作復治的條件：黃斑中心厚度≥100 μm，或黃斑中心厚度<100 μm但是視力在惡化；OCT示視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下積液；眼底鏡下新近視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下出血；眼底熒光造影示新生血管滲漏熒光。

1.2.2分組治療后將視力明顯提高(視力提高≥2行)者納入A組，將視力提高不明顯(視力提高在2行之內(nèi))或惡化(視力下降≥2行)者納入B組。

1.2.3眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影記錄的數(shù)據(jù)包括臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間、動靜脈循環(huán)時間、靜脈充盈時間、視網(wǎng)膜動脈和靜脈直徑。血管直徑的測量點為距離視盤邊緣1~2個視盤直徑，在任一血管分叉或動靜脈交叉之前。由于不同個體的動靜脈交叉和分支有差別，甚至同一只眼的各個象限也不盡相同，故本實驗僅選取顳下象限的血管管徑，并且每次測量同一部位的血管管徑。如果在測量部位有動靜脈交叉或有纏繞者，則選擇顳上方的血管測量。

1.2.4黃斑厚度的測量采用OCT視網(wǎng)膜地圖分析對中央1 mm視網(wǎng)膜厚度進行計算。

1.2.5玻璃體內(nèi)雷珠單克隆抗體注射無菌環(huán)境下玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單克隆抗體，每次0.5 mg。

1.2.6統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，并采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.153只眼治療前后各研究參數(shù)的比較53只眼治療后平均最佳矯正視力無顯著改變；而治療后黃斑中心厚度和視網(wǎng)膜動脈直徑均減小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2A、B組治療前各研究參數(shù)的比較治療前，與B組相比，A組視網(wǎng)膜動靜脈直徑更大，黃斑中心更厚，視力更差，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

研究參數(shù)治療前治療后P值臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間/s16.60±4.2817.43±5.100.326動靜脈循環(huán)時間/s2.20±1.022.15±0.920.452靜脈充盈時間/s11.68±2.7011.84±2.880.687視網(wǎng)膜靜脈直徑/mm0.13±0.020.13±0.030.851視網(wǎng)膜動脈直徑/mm0.10±0.030.09±0.020.007平均黃斑中心厚度/μm309.00±90.33225.99±58.220.000平均最佳矯正視力0.75±0.480.63±0.430.074

表2　A、B組治療前各研究參數(shù)的比較

2.3A組治療前后各研究參數(shù)的比較治療后A組視網(wǎng)膜動脈直徑、黃斑中心厚度、視力均有顯著改變，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3　A組治療前后各研究參數(shù)的比較±s)

2.4B組治療前后各研究參數(shù)的比較治療后B組只有黃斑中心厚度改變較顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4　B組治療前后各研究參數(shù)的比較±s)

2.5A、B組治療后各研究參數(shù)的比較治療后，兩組間視網(wǎng)膜動脈直徑、黃斑中心厚度及視力均有較大變化，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5　A、B組治療后各研究參數(shù)的比較

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用雷珠單克隆抗體治療AMD能夠使視網(wǎng)膜小動脈收縮，使黃斑中心厚度減??；最后一次注射雷珠單克隆抗體治療至少4個月后，36%患者的視力提高，43%患者的視力無變化，其余21%患者的視力下降；平均注射次數(shù)為4.3次。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前視網(wǎng)膜血管管徑較大以及治療后視網(wǎng)膜小動脈直徑和黃斑中心厚度減小較多的患者，術(shù)后視力恢復較好。同樣采用雷珠單克隆抗體治療的研究[11]表明，患者年齡小、治療前視力較好以及脈絡(luò)膜新生血管范圍較小的AMD患者治療后的視力更佳。

目前，已有較多AMD患者抗VEGF治療與視網(wǎng)膜血管管徑之間關(guān)系的研究[7,10,12-13]。血管的有效舒張和收縮需要正常的毛細血管床和內(nèi)皮細胞，治療前小血管管徑較大、治療后小動脈顯著收縮則說明視網(wǎng)膜血管床仍保留正常的反射功能。AMD脈絡(luò)膜新生血管導致脈絡(luò)膜局部缺血，引起VEGF過度表達。VEGF的血管效應(yīng)是由NO介導的，NO有很強的舒張血管作用，表現(xiàn)在在視網(wǎng)膜小動脈和血流量自身調(diào)節(jié)方面。因此，AMD治療前小動脈管徑大則表明NO含量高，而NO的合成則依靠高的VEGF濃度和(或)正常內(nèi)皮細胞的合成能力。

我們的研究表明，玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單克隆抗體能夠使AMD患者的視網(wǎng)膜動脈直徑和黃斑中心厚度減小，其中36%的患者視力得到提高，43%的患者視力維持穩(wěn)定。值得注意的是，對于治療前視網(wǎng)膜血管直徑較大、治療后視網(wǎng)膜動脈直徑與黃斑中心厚度減小顯著的患者，視力恢復更佳。不過，其長期療效有待隨訪論證。

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Effects of Ranibizumab on Fluorescein Angiographic Findings and Visual Acuity Recovery in Age-Related Macular Degeneration

YANZhenzhenZHURongrongCHENHuiDepartmentofOphthalmology,AffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong226001,China

AbstractObjective：To evaluate the effect of ranibizumab on retinal vessels and visual acuity (VA) in patients with age-related macular degeneration (AMD). Methods: This study included 53 eyes of 47 patients. The study parameters were best-corrected visual acuity (BCVA), central macular thickness (CMT), diameter of retinal arteriole (DRA), and diameter of retinal vein (DRV). Eyes were divided into two groups according to VA recovery. Group A included cases showing significant recovery of VA, and Group B included cases showing preservation of VA or deterioration of VA. The related parameters were compared between the two groups. Results: There was a significant reduction in DRA (P=0.007) and CMT levels (P<0.001) in both groups after treatment. When the two groups were compared, the differences in pretreatment values of DRA (P=0.017), DRV (P=0.001), CMT (P=0.039), and mean BCVA (P=0.00) were statistically significant. Conclusions: Ranibizumab treatment can promote VA recovery.

Key WordsVessel caliber;Central macular thickness;Retinal vein diameter;Retinal arteriole diameter

中圖分類號R774.5

文獻標識碼A