王 辰，秦麗微，侯麗淳，關(guān)雪蓮，張軍武，秦麗紅

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，體內(nèi)多種免疫調(diào)節(jié)障礙，產(chǎn)生以抗核抗體為主的大量不同抗體。其中有25%～75%的患者會(huì)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以腦組織多見，臨床上習(xí)慣稱之為狼瘡性腦?。?］，或稱神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatric lupus，NP 狼瘡)。該病臨床表現(xiàn)多樣復(fù)雜，不易掌握，工作中易于誤診及延誤治療，危及患者生命。現(xiàn)將我院1 例以延髓梗死為主要癥狀的狼瘡性腦病患者報(bào)告如下，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，女，35 歲，因面部皮疹加重1 w，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴有言語不清1 d 入院。既往系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)病史2 y，否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病病史，否認(rèn)家族腦血管病病史，否認(rèn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡家族史?；颊? y 前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為SLE，經(jīng)治療病情緩解，出院后服用潑尼松治療。于入院前11 m 懷孕，停服潑尼松，入院前2 m 產(chǎn)一子，入院前1 w感冒后面部皮疹加重，并有全身肌肉疼痛，頭痛部位為整個(gè)頭部，性質(zhì)為脹痛，嚴(yán)重時(shí)伴有惡心，無嘔吐，入院前1 d 突然發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，行走需要人攙扶，并有言語不清，吞咽困難。入院查體:體溫38 ℃，脈搏110/分，呼吸19/分，血壓120/80 mmHg。急性痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，咽部雙側(cè)扁桃體紅腫，面部、鼻梁、手足可見多處紅色斑疹。心、肺及腹部檢查未見異常。神清，構(gòu)音障礙，左側(cè)軟腭弓低垂，腭垂偏向右側(cè)，咽反射左側(cè)較遲鈍，吞咽略困難，余顱神經(jīng)查體未見明顯異常，右側(cè)肢體肌力3 級(jí)，肌張力正常，四肢肌肉壓痛，右側(cè)病理征陽性，無腦膜刺激征。頭部MRI 檢查可見延髓左側(cè)梗死(見圖1)，雙側(cè)大腦半球未見明顯異常(見圖2)，腦電圖示未見明顯異常，顱內(nèi)TCD 回報(bào)血流速度未見異常。頸動(dòng)脈彩超:雙側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示淋巴細(xì)胞百分比略低，中性粒細(xì)胞百分比略高、尿常規(guī)蛋白+，肝、腎功能未見明顯異，血沉正常，補(bǔ)體C3:0.47g，C4:0.09 g/L，抗核抗體(間接免疫熒光法)1:320(均質(zhì)型)，抗雙鏈DNA 抗體(間接免疫熒光法)陽性，抗nRNP(+)，抗Sm(+)，抗組蛋白抗體(+)?？沽字贵w(+)，腰穿腦脊液檢查:外觀無色透明，壓力180 mmH2O，白細(xì)胞數(shù)正常，蛋白0.62 g/L，糖、氯正常。根據(jù)患者病史，癥狀、體征及輔助檢查，臨床確定診斷為狼瘡性腦病。治療方案給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，改善循環(huán)，抗凝，抗血小板聚集，清除自由基及對癥支持治療。住院后頭痛、四肢肌肉痛好轉(zhuǎn)，住院3 d 出現(xiàn)吞咽不能，咽反射消失，四肢癱瘓，治療方案加用免疫抑制劑治療，4 d 突然出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降，搶救無效死亡。

圖1 頭部MRI:DWI 可見延髓左側(cè)異常高信號(hào)影

圖2 頭部MRI:DWI 示雙側(cè)大腦半球灰質(zhì)、白質(zhì)未見異常信號(hào)影

2 討論

狼瘡性腦病是SLE 累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為頭痛、癲癇、腦血管病變、認(rèn)知及精神障礙、無菌性腦膜炎、運(yùn)動(dòng)障礙等，無特異性表現(xiàn)，在頭部MRI 主要分布在側(cè)腦室旁半卵圓中心、大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、小腦等區(qū)域［2］，這與我國學(xué)者調(diào)查基本一致［3］(表1 為協(xié)和醫(yī)科大學(xué)8 y 搜集的42 例狼瘡性腦病患者，共記病灶187 枚的分布)，然而單獨(dú)累及腦干在臨床上罕見，如不結(jié)合實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查易誤診。

表1 NP-SLE 患者M(jìn)RI 病變分布情況(枚)

狼瘡性腦病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前比較公認(rèn)的機(jī)制是免疫介導(dǎo)損傷。有文獻(xiàn)［4］認(rèn)為狼瘡性腦病的發(fā)病機(jī)制主要是體內(nèi)自身抗體、血管壁及血小板之間的相互作用有關(guān)。狼瘡性腦病按照腦組織受累面積的多少可以簡單分為局灶型和彌漫型兩種類型，局灶型NP-SLE 的病理改變目前認(rèn)為主要是中小血管血栓栓塞所致血管病樣改變［5］，與患者體內(nèi)抗磷脂抗體有著密切的關(guān)系，因?yàn)榭沽字贵w可以造成血管內(nèi)皮受損致使血小板異常聚集，而且表面帶有的正電荷抗磷脂抗體可以結(jié)合帶有負(fù)電荷的磷脂，從而影響凝血系統(tǒng)促進(jìn)血栓的形成。本病例單純累及腦干，屬于局灶型狼瘡性腦病，從本病例可以看出該類型起病急，治療預(yù)后差，考慮與受累區(qū)域神經(jīng)病理改變有關(guān)。彌漫型狼瘡性腦病患者體內(nèi)可能存在著多種以神經(jīng)組織作為靶抗原的自身抗體，如抗r-RNP、胞質(zhì)和胞核抗體，抗灰、白質(zhì)抗體等，它們可局部產(chǎn)生(如鞘內(nèi)分泌)或通過削弱病變的血腦屏障進(jìn)入中樞。這些特異性自身抗體結(jié)合于神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)分泌細(xì)胞因子，繼發(fā)炎癥反應(yīng)，可能導(dǎo)致廣泛的神經(jīng)組織受損。廣泛的腦部損害如意識(shí)模糊、認(rèn)知功能障礙、精神病癥狀等常是暫時(shí)的，適當(dāng)?shù)闹委熆梢愿纳?，與腦病病理損害不相關(guān)［4］。

狼瘡性腦病是SLE 重要死因，正確治療NP-SLE 可顯著改善SLE 患者的預(yù)后，本例患者病灶局限于延髓、抗磷脂抗體陽性，故考慮血栓性機(jī)制可能性較大，在激素沖擊的基礎(chǔ)上給予抗凝、抗血小板聚集及對癥治療，仍沒有挽救患者生命。免疫抑制劑主要適應(yīng)于急性嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)危象，激素治療抵抗，減少激素副作用。該病例中是否應(yīng)該在早期給予免疫抑制劑或者免疫球蛋白治療還未可知，目前狼瘡性腦病治療方法主要是基于臨床經(jīng)驗(yàn)治療，缺乏權(quán)威的隨機(jī)對照研究評價(jià)，為解決目前治療狼瘡性腦病的諸多問題，還應(yīng)該加強(qiáng)取得患者的樣本數(shù)量以及統(tǒng)計(jì)精確的臨床資料。

綜上，發(fā)病部位在延髓的狼瘡性腦病在臨床較為罕見，預(yù)后不良，本病例旨在重視青年女性腦梗死病因的篩查，注意免疫學(xué)的相關(guān)檢查，結(jié)合相關(guān)發(fā)病機(jī)制，以期早期明確診斷，達(dá)到治療最佳效果。

［1］陳順樂，許以華，施守義，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究［J］.中華內(nèi)科雜志，1987，26(9):533-536.

［2］Rovaris M，Inglese M，Viti B，et al.The contribution of fast-FLAIR MRI for lesion detection in the brain of patients with systemic autoimmune disease［J］.Neural，2000，247:29.

［3］張 燕，金征宇.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病的MRI 表現(xiàn)及與臨床的關(guān)系［J］.臨床放射學(xué)雜志，2004，25(8):193.

［4］Ishikawa O，Ohnishi K，Miyachi Y，et al.Cerebral lupus erthematosus detected by magnetic resonance imaging.Relatinnship to anticardiolipin antibody［J］.Rheumatol，1994，21:87.

［5］Calamia KT，Balabanove M.Vasculitis in systemic lupus erythematosus［J］.Clin Dermol，2004，22(2):148-156.