提衍麗，劉晶瑤，馮學(xué)敏，周春奎

雙側(cè)丘腦梗死在臨床上較為少見，由于其特殊的血液供應(yīng)特點(diǎn)，使其臨床表現(xiàn)多樣。丘腦旁正中區(qū)域最易受累，且常為對(duì)稱性，研究認(rèn)為Percheron 動(dòng)脈閉塞是其主要原因。本文報(bào)道了1 例雙側(cè)丘腦梗死的患者，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，初步探討本病的臨床特征及影像學(xué)變化，提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，68 歲，因“突發(fā)意識(shí)不清5 h”于2014 年11 月23 日入院。患者于入院前5 h 活動(dòng)中出現(xiàn)意識(shí)不清，跌倒在地，呼之不應(yīng)，當(dāng)時(shí)無抽搐及尿失禁。急送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療，給予“尿激酶”100 萬U 治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步診治急來我院。既往體健，否認(rèn)高血壓病及糖尿病病史。入院查體:血壓160/90 mmHg，昏睡，查體欠合作。眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔縮小，直徑約1.5 mm，對(duì)光反射遲鈍。壓眶四肢少動(dòng)，雙側(cè)腱反射減弱，四肢肌張力低。雙側(cè)Babinski 征陽性。余查體不合作。頭部MRI 示雙側(cè)丘腦斑片狀異常信號(hào)，T1呈低信號(hào)，T2呈高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)，ADC 呈低信號(hào)(見圖1)。經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)及頸動(dòng)脈超聲檢查未見異常。血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血糖、尿常規(guī)均正常。血甘油三酯5.17 mmol/L，低密度脂蛋白4.74mmol/L。入院后多次測量患者血壓均大于140/90 mm-Hg，最高為160/90 mmHg。臨床診斷:雙側(cè)丘腦梗死，高血壓病2 級(jí)(極高危險(xiǎn)組)。給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等對(duì)癥治療21 d 后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識(shí)轉(zhuǎn)清，可簡單回答問話，記憶力、定向力尚可，構(gòu)音障礙，計(jì)算力差，MMSE 量表14 分?？稍诩胰藬v扶下下床如廁。

圖1 雙側(cè)丘腦可見類圓形長T1長T2異常信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)。

2 討論

丘腦梗死是腦梗死中一種少見的臨床類型，雙側(cè)丘腦梗死約占所有丘腦梗死的22%～35%［1］。Kumral 等通過對(duì)收集的7 y 卒中單元的2750 例卒中患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死占所有缺血性腦血管病的0.6%［2］。

2.1 解剖 丘腦的血液供應(yīng)主要來源于大腦后動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的諸多血管，按其血供可分為四個(gè)區(qū)域:前部、旁正中部、下外側(cè)部及后部。丘腦旁正中部主要由丘腦的穿通動(dòng)脈供血，一般情況下，穿通動(dòng)脈從大腦后動(dòng)脈P1 段或基底動(dòng)脈頂端各發(fā)出1 支。有時(shí)2 支丘腦穿通動(dòng)脈可以先匯成1 條血管，并從基底動(dòng)脈頂端發(fā)出，此血管成為Percheron動(dòng)脈［3］。Percheron 動(dòng)脈存在解剖變異，一旦發(fā)生該動(dòng)脈閉塞則引起雙側(cè)中線旁丘腦同時(shí)梗死伴或不伴中腦受累，稱Percheron 動(dòng)脈梗死。Percheron 動(dòng)脈閉塞臨床見于4 種情況［4］:(1)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并中腦梗死(43%)，(2)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死，無中腦受累(38%);(3)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部和中腦梗死(14%);(4)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)合并丘腦前部梗死，無中腦受累(5%)。本例患者頭部MRI 所示結(jié)果，證實(shí)其屬于第2 種情況。

2.2 病因 Pedro［5］通過研究認(rèn)為，雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的病因?yàn)樾⊙懿∽?60%)，其次為心源性栓塞如房顫(40%)，其它病因可能有高血壓、血脂代謝異常、動(dòng)脈硬化、糖尿病、吸煙等。而Emmanuel Carrera 認(rèn)為最常見的原因?yàn)樾脑葱运ㄈ?，如卵圓孔未閉［6］。本例患者無心臟病、糖尿病等危險(xiǎn)因素，入院后發(fā)現(xiàn)血壓增高，合并高脂血癥，發(fā)病原因考慮為動(dòng)脈粥樣硬化所致的小血管病變可能性大。

2.3 臨床表現(xiàn) 雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死最常見的臨床表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，記憶障礙，反應(yīng)遲鈍，嗜睡［7］。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為［8］，雙側(cè)丘腦旁正中梗死的臨床特征是:梗死開始即可出現(xiàn)意識(shí)喪失或嗜睡，如累及中腦出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)異常比如垂直凝視麻痹或眼球反側(cè)偏斜伴有瞳孔的異常，很少有活動(dòng)和感覺的缺失，病程久了出現(xiàn)定向力和注意力缺失記憶力障礙以及行為紊亂。頭部核磁共振檢查可有助于診斷。在腦梗死急性期，頭部MRI 檢查可見雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)對(duì)稱性的長T1長T2類圓形病灶;FLAIR 像和彌散加權(quán)(DWI)像可見相應(yīng)對(duì)稱的類圓形高信號(hào)影［9］。本病例患者發(fā)病即表現(xiàn)為意識(shí)障礙，抗血小板聚集等治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清，但存在輕度認(rèn)知功能障礙，伴言語不清，考慮其原因?yàn)殡p側(cè)丘腦髓板內(nèi)核血供突然中斷，使其受損，使中腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)聯(lián)系中斷，引起意識(shí)障礙。

2.4 治療及預(yù)后 本病的治療原則為抗血小板聚集，改善腦循環(huán)，腦保護(hù)劑等支持對(duì)癥治療，恢復(fù)期高壓氧治療也可采用［6］。與丘腦出血相比，雙側(cè)丘腦梗死的預(yù)后相對(duì)較好［3］。臨床上雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死較罕見，解剖復(fù)雜及臨床表現(xiàn)的多樣性易被臨床醫(yī)生忽視。因此提高對(duì)Percheron動(dòng)脈閉塞的認(rèn)識(shí)具有臨床意義。

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