李 麗，張 馨，李 淞

經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)是目前檢測(cè)顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的常用臨床方法，目前研究認(rèn)為T(mén)CD 屏氣試驗(yàn)是一種可靠的腦血流儲(chǔ)備測(cè)定方法，TCD 屏氣試驗(yàn)在臨床研究中多集中于腦動(dòng)脈狹窄、缺血性卒中等疾病中，我們應(yīng)用TCD 屏氣試驗(yàn)測(cè)定中度血管性癡呆患者的腦血管儲(chǔ)備功能(cerebrovascular reserve，CVR)，探討CVR 對(duì)血管性癡呆預(yù)后的影響。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 中度血管性癡呆組為2012年7 月-2014 年1 月經(jīng)確診為VD 患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2002 年制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案［1］，既往有腦梗死史，或根據(jù)CT或MRI 檢查證實(shí)，Hachinski 缺血指數(shù)(HIS)≥7 分，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分10～20 分，根據(jù)TCD、MRA 或CTA 等檢查分為伴有大腦中動(dòng)脈狹窄組及無(wú)顱內(nèi)血管狹窄組。對(duì)照組為正常同齡人，經(jīng)TCD 檢測(cè)無(wú)血管狹窄。大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮期MCA 峰值血流速度≥160 cm/s，低頻成分增加，可伴有渦流和血管雜音。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)意識(shí)障礙、重度失語(yǔ)、肢體功能障礙不能配合完成智能量表檢測(cè)者;(2)患有精神病、癲癇、大量飲酒或?yàn)E用藥物及其他能引起認(rèn)知功能障礙疾病;(3)嚴(yán)重心肺腎等內(nèi)科疾病;(4)房顫、顳窗穿透不良者;(5)經(jīng)TCD、頸部血管彩超證實(shí)伴有頸內(nèi)外動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈閉塞者。

1.1.3 一般資料 符合入組標(biāo)準(zhǔn)3 組共98例，6 個(gè)月隨訪時(shí)脫落13 例。對(duì)照組29 例，伴有大腦中動(dòng)脈狹窄的中度癡呆組(MCASVD 組)30 例，無(wú)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的中度癡呆組(無(wú)狹窄VD 組)26 例，男性16 例，女性10 例，年齡62～75 歲，平均(66.96±4.07)歲。3 組年齡、性別、受教育年限無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，兩組癡呆患者的MMSE 及HIS 評(píng)分等方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1、表2)。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗(yàn)前分別對(duì)3 組進(jìn)行MMSE 量表評(píng)分。

1.2.2 腦血管儲(chǔ)備能力的測(cè)定 TCD 檢測(cè)儀(TC-8080 Ⅲ型，美國(guó)VIASYS 公司)，被檢者平臥位，平靜呼吸4～5 min，將2 MHz 探頭固定于被檢者顳窗，55～65 mm 深度檢測(cè)MCA 的血流速度和頻譜形態(tài)，獲得平均峰值流速(Vm)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)等數(shù)值。后進(jìn)行屏氣試驗(yàn)，囑被檢者正常呼吸后盡可能屏氣，屏氣時(shí)間＞20 s，最后一次將氣體快速呼出。在屏氣過(guò)程中，監(jiān)測(cè)MCA 頻譜，至屏氣結(jié)束后6 s，記錄屏氣時(shí)最高Vm 及屏氣時(shí)間;休息3～5 min后，重復(fù)前次試驗(yàn)。結(jié)果取2 次Vm 的平均值，根據(jù)結(jié)果計(jì)算屏氣指數(shù)(BHI)、Vm 上升率(%)。

屏氣指數(shù)(BHI)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/(平靜時(shí)Vm×屏氣時(shí)間)。Vm 上升率(%)=(屏氣末Vm-平靜時(shí)Vm)×100/平靜時(shí)Vm。

1.2.3 6 個(gè)月后分別對(duì)上述3 組再次進(jìn)行MMSE 量表評(píng)分，TCD 屏氣試驗(yàn)檢測(cè)腦血管儲(chǔ)備能力，計(jì)算屏氣指數(shù)(BHI)、Vm 上升率(%)，所得數(shù)據(jù)與6 個(gè)月前對(duì)比。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，配對(duì)均數(shù)及成組資料均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3 組6 個(gè)月觀察前后MMSE 變化比較入組時(shí)(0 個(gè)月)MCASVD 組、無(wú)血管狹窄VD 組與對(duì)照組比較均存在中度癡呆(P＜0.01)，VD 組比較無(wú)顯著差異(P＞0.05);6 個(gè)月后對(duì)照組間無(wú)差異(P＞0.05)，MCASVD 組及無(wú)血管狹窄VD 組評(píng)分均下降，與6 個(gè)月前比較有差異(P＜0.01 或P＜0.05)(見(jiàn)表2)。

2.2 3 組6 個(gè)月觀察前后屏氣指數(shù)(BHI)、Vm上升率(%)比較 屏氣試驗(yàn)時(shí)，3 組血流速度均有不同程度上升，入組時(shí)(0 個(gè)月)MCASVD 組、無(wú)血管狹窄VD 組與對(duì)照組比較均存在BHI、Vm%下降(P＜0.01)，且MCASVD 組下降更明顯(P＜0.01);6個(gè)月后對(duì)照組間比較無(wú)差異(P＞0.05)，MCASVD組及無(wú)血管狹窄VD 組BHI、Vm%不同程度下降，與6 個(gè)月前比較有差異(P＜0.01 或P＜0.05)，說(shuō)明VD 組患者CVR 在6 個(gè)月中不同程度下降，MCASVD 組CVR 下降更明顯(見(jiàn)表3)。

表1 3 組一般資料比較

表2 3 組6 個(gè)月觀察前后MMSE 變化比較(±s)

表2 3 組6 個(gè)月觀察前后MMSE 變化比較(±s)

與0 個(gè)月比較* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;與對(duì)照組比較#P＜0.01;與MCASVD 組比較▽P＞0.05;與MCASVD 組比較?P＜0.05

表3 3 組6 個(gè)月觀察前后BHI、Vm 上升率(%)比較(±s)

表3 3 組6 個(gè)月觀察前后BHI、Vm 上升率(%)比較(±s)

與0 個(gè)月比較* P＞0.05，△P＜0.01，☆P＜0.05;與對(duì)照組比較#P＜0.01;與MCASVD 組比較▽P＜0.01

3 討論

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由于各種包括高血壓、糖尿病等血管性危險(xiǎn)因素引起的一組認(rèn)知功能障礙臨床綜合征。腦血管儲(chǔ)備功能(cerebrovascular reserve，CVR)又稱腦血管反應(yīng)性，指在生理或病理因素作用下，腦血管通過(guò)代償性改變來(lái)維持腦血流量相對(duì)恒定的能力。TCD 屏氣試驗(yàn)其機(jī)制是通過(guò)CO2試驗(yàn)使動(dòng)脈血和細(xì)胞外液中的CO2分壓發(fā)生改變，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈等阻力血管收縮或擴(kuò)張，從而改變腦循環(huán)阻力，使腦血流量發(fā)生改變。目前通過(guò)TCD 屏氣試驗(yàn)測(cè)定CVR 已在缺血性腦血管病的臨床研究中得到廣泛應(yīng)用，其中包括研究高血壓等危險(xiǎn)因素對(duì)腦血管儲(chǔ)備功能的影響［2］;評(píng)估伴有顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈狹窄急性腦卒中患者遠(yuǎn)期預(yù)后［3］;評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈狹窄、閉塞的腦血液動(dòng)力學(xué)及其對(duì)預(yù)后的影響［4，5］;評(píng)價(jià)他汀類藥物對(duì)皮質(zhì)下小血管病腦血管反應(yīng)性的影響［6］;觀察阿爾茨海默病等認(rèn)知功能障礙患者腦儲(chǔ)備功能變化［7，8］等。隨著人口老齡化，認(rèn)知功能障礙發(fā)病率逐年增高，這一大類疾病逐漸為臨床工作者所重視，對(duì)血管性癡呆的腦血管儲(chǔ)備功能研究也逐漸增多，Tsivgoulis G 等［9］研究認(rèn)為顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估可能提供認(rèn)知功能減退和血管危險(xiǎn)因素之間關(guān)系的重要信息，根據(jù)他對(duì)文獻(xiàn)資料的總結(jié)，在5 個(gè)研究中VD 患者被發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的腦血管反應(yīng)性損害，腦血管擴(kuò)張儲(chǔ)備耗竭。目前有研究認(rèn)為血管性癡呆發(fā)生的可能機(jī)制為腦血管儲(chǔ)備功能下降導(dǎo)致全腦代謝儲(chǔ)備的消耗［10］，Gur 等［11］認(rèn)為腦血管儲(chǔ)備功能可用于評(píng)估卒中后癡呆。本研究中，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月隨訪，我們通過(guò)腦血管儲(chǔ)備功能對(duì)中度血管性癡呆患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，入組時(shí)(0 個(gè)月)兩VD 組BHI 及Vm 上升率較對(duì)照組明顯降低，6 個(gè)月后對(duì)照組MMSE 評(píng)分、BHI 及Vm 上升率較前相比均無(wú)顯著差異;MCASVD 組及無(wú)血管狹窄VD 組MMSE 評(píng)分較前降低，屏氣指數(shù)及Vm 上升率較前降低，MCASVD 組下降更明顯。根據(jù)此結(jié)果，我們認(rèn)為中度VD 組患者的腦血管儲(chǔ)備功能較正常對(duì)照組下降，伴有大腦中動(dòng)脈狹窄者腦血管儲(chǔ)備功能下降更加嚴(yán)重，并且6 個(gè)月后MMSE 評(píng)分、腦血管儲(chǔ)備功能較入組時(shí)均有降低，但伴有大腦中動(dòng)脈狹窄者上述指標(biāo)下降較明顯。腦白質(zhì)疏松癥及腔隙性腦梗死等腦小血管病變?yōu)檠苄园V呆的常見(jiàn)病因，二者主要為顱內(nèi)小動(dòng)脈的病變導(dǎo)致腦灌注的降低和腦血流調(diào)節(jié)障礙，已有研究證實(shí)二者均存在腦血管儲(chǔ)備功能降低［12，13］。劉俊艷等［13］研究認(rèn)為大動(dòng)脈粥樣硬化性血栓患者血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損最重，小血管病變患者的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損程度低于大血管病變患者，我們的研究與此相一致。6 個(gè)月后VD 患者的腦血管儲(chǔ)備功能下降，我們分析可能由于患者高血壓、糖尿病等血管危險(xiǎn)因素未能得到良好控制等原因?qū)е履X動(dòng)脈硬化進(jìn)一步加重，大動(dòng)脈及小動(dòng)脈血管反應(yīng)性均出現(xiàn)不同程度下降，腦血流調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致認(rèn)知功能持續(xù)下降。因此，我們認(rèn)為腦血管儲(chǔ)備功能下降與VD 發(fā)生及發(fā)展具有相關(guān)性，可能對(duì)VD 的預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

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