朱乾乾，張艷鳳，王江濤，陳銀波

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，其特點(diǎn)為病灶的多部位、復(fù)雜性及緩解復(fù)發(fā)的病程。本病多見于為青壯年，平均發(fā)病年齡為13 歲，兒童少見，嬰幼兒罕見?，F(xiàn)將我科收治1 例3 歲男性幼兒多發(fā)性硬化分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

幼兒男孩，37 個(gè)月，因反復(fù)四肢活動(dòng)不靈1 y，眼位異常7 d，走路不穩(wěn)6 d 入院，1 y 前患兒呼吸道感染后出現(xiàn)四肢活動(dòng)不靈，查體:神志清，雙瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，行走不穩(wěn)，四肢肌力IV 級，右側(cè)巴氏征陽性，腦脊液常規(guī)生化、相關(guān)病毒抗體檢查陰性。頭部MRI 平掃示雙側(cè)腦室旁白質(zhì)及半卵圓中心片狀異常信號，T1WI 呈稍低信號，T2WI 及Dark-Fluid 呈高信號(圖1A、B)?？紤]脫髓鞘疾病，給予丙種球蛋白、甲強(qiáng)龍調(diào)節(jié)免疫對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院。近1 y 內(nèi)患兒病情穩(wěn)定。此次，患兒入院前7d 無誘因出現(xiàn)眼位異常并伴有走路不穩(wěn)6 d 再次入院，7 d 前無誘因出現(xiàn)左側(cè)眼球內(nèi)斜視;次日患兒出現(xiàn)行走不穩(wěn)。入科查體:神志清，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，左眼內(nèi)斜視，外展受限，左上肢、雙下肢肌力IV 級，右上肢肌力正常，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，膝腱反射正常，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查:腦脊液常規(guī)生化、相關(guān)病毒抗體檢查陰性;腦脊液IgG 合成指數(shù)正常及寡克隆帶陰性;心肌酶、血常規(guī)、空腹血糖、肝功、腎功、血離子結(jié)果大致正常。頭部MRI 示小腦、腦干有片狀異常信號，T1WI 呈稍低信號，T2WI 及Dark-Fluid 呈高信號(圖1C)，增強(qiáng)掃描未見異常強(qiáng)化。結(jié)合病史、頭部MRI 及查體，總結(jié)病歷特點(diǎn):(1)病史1 y;(2)臨床癥狀具有反復(fù)緩解的特點(diǎn);(3)頭部MRI 顯示:腦內(nèi)白質(zhì)具有多發(fā)異常信號，符合脫髓鞘改變。綜合上述特點(diǎn)分析該患兒診斷為多發(fā)性硬化;給予甲強(qiáng)龍、丙種球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥、支持治療，患兒眼位恢復(fù)正常，行走平穩(wěn)。

圖1 兩次病程MRI 表現(xiàn)

2 討論

多發(fā)性硬化是一種與環(huán)境和遺傳有關(guān)的自身免疫性疾病，以免疫為中心的免疫調(diào)節(jié)障礙在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥脫髓鞘性疾病是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多發(fā)的白質(zhì)炎癥、髓鞘脫失和膠質(zhì)瘢痕(硬化斑)形成為主要特征的自身免疫性疾病，本病具有時(shí)間上和(或)空間上的多發(fā)性的特征［1］。MS 主要發(fā)生于青壯年，好發(fā)年齡20～40 歲。近幾年，隨對兒童MS 的關(guān)注及MRI 的廣泛應(yīng)用，報(bào)道的兒童病例也逐年增多，國外有報(bào)道兒童MS 占MS的0.4%～2.7%［2］，平均發(fā)病年齡為13 歲，男女比例約為1∶3 到1∶5［3］。

由于MS 發(fā)病率與地理緯度、種族、人種密切相關(guān)，高緯度地區(qū)發(fā)病率高，而低緯度地區(qū)低，白種人發(fā)病率高于有色人種，因此亞洲的發(fā)病率相對較低［4］。兒童MS 亦表現(xiàn)出成人的女性優(yōu)勢［5］，男女比例約為1∶3 到1∶5［3］。

由于起病時(shí)侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位，故首發(fā)癥狀也各不相同。有肢體無力、頭暈、視力模糊、步態(tài)不穩(wěn)、痙攣性偏癱、眼球震顫、分離性斜視、肢體感覺異常以后逐漸出現(xiàn)腦性共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙，常有肢體不對稱痙攣性偏癱、視神經(jīng)炎、復(fù)視、失明。急性或亞急性發(fā)病，急性后癥狀可完全緩解或接近正常，約68%以后反復(fù)發(fā)病。兒童免疫系統(tǒng)處于發(fā)育完善階段，MS 脫髓鞘和免疫反應(yīng)與成人不同，因此其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及預(yù)后不同于成人。兒童MS 起病急，起病癥狀多樣，病程較短，臨床表現(xiàn)多樣。與成人MS 首發(fā)癥狀相似，其首發(fā)表現(xiàn)可為單純性運(yùn)動(dòng)障礙、視覺障礙、感覺障礙、復(fù)視、步態(tài)異常、小腦共濟(jì)失調(diào)、橫貫性脊髓炎等，也可見腦干受累表現(xiàn)、椎體束征等，但發(fā)熱、頭痛、嘔吐和驚厥等臨床表現(xiàn)可能是部分青少年多發(fā)性硬化特有的癥狀［6］。

從分型來看，兒童MS 復(fù)發(fā)-緩解型比例占90%以上，高于成人;原發(fā)進(jìn)展型為2.3%～7.0%，低于成人報(bào)道的20%～33%。首次復(fù)發(fā)時(shí)間較成人短，且發(fā)作癥狀相對較輕，較成人更易緩解［7］。有統(tǒng)計(jì)分析，兒童MS 復(fù)發(fā)頻率從0.38～1.0 人·次/年不等，高于成人MS(0.3～0.4 人·次/年)，兒童MS 有較高復(fù)發(fā)傾向，尤其在病程早期，但未發(fā)現(xiàn)起病1 y內(nèi)發(fā)作次數(shù)與預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)［8］。

MRI 是MS 公認(rèn)的最有意義的影像學(xué)檢查。與成人不同的是，兒童首次發(fā)作MRI 表現(xiàn)為額、頂葉皮質(zhì)下白質(zhì)病灶，常融合成大片，累及中央?yún)^(qū)白質(zhì)，水腫明顯;復(fù)發(fā)時(shí)可見皮質(zhì)下白質(zhì)及腦室旁病灶增多，有時(shí)可見“軌道征”［9］。除MRI 外還應(yīng)重視視覺誘發(fā)電位、腦干聽覺誘發(fā)電位、腦脊液中的免疫球蛋白指數(shù)和寡克隆區(qū)帶在多發(fā)性硬化中的診斷價(jià)值;MS 患兒急性期，腦脊液常規(guī)檢查可見輕度細(xì)胞數(shù)增加，但不超過50×106/L，多數(shù)為淋巴細(xì)胞;腦脊液生化檢測，蛋白可輕度升高，鞘內(nèi)免疫球蛋白合成率升高，寡克隆區(qū)帶(OB)呈陽性;也有研究顯示＜10 歲MS 患兒可僅表現(xiàn)為腦脊液中WBC 計(jì)數(shù)增高，而寡克隆帶陽性和IgG 指數(shù)升高相對較少［10］。

有研究表明，6 歲以下起病的MS 患兒，成人早期所出現(xiàn)的生活質(zhì)量受損較成人發(fā)病多見?？赡芘c缺少性激素水平周期性升高對免疫應(yīng)答的保護(hù)作用有關(guān)［8］?？傮w來說，預(yù)后較成人為好，無明顯智力運(yùn)動(dòng)異常，很少出現(xiàn)腦萎縮。在相同的病程時(shí)間里，兒童MS 的殘疾評分低于成人，達(dá)到同一殘疾水平所用的時(shí)間比成人長，達(dá)到不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的年齡，比成人年輕［11］。MS 兒童除軀體殘疾外，40%～65%存在包括認(rèn)知損害、情緒障礙、學(xué)習(xí)困難及社交障礙等神經(jīng)心理損傷等［12］。兒童MS 復(fù)發(fā)-緩解型比例占90%以上。盡管兒童MS 相對少見，但近年來陸續(xù)有報(bào)道應(yīng)引起高度重視。凡遇到病程超過半年以上、臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)-緩解特點(diǎn)且頭部MRI 具有腦白質(zhì)多發(fā)脫髓鞘改變的應(yīng)高度懷疑兒童MS，以便及早進(jìn)行治療及干預(yù)，達(dá)到改善預(yù)后及提高患兒生存質(zhì)量的目的。

［1］王任華，韓文杰，王 露，等.早發(fā)型和晚發(fā)型多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)分析［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2014，45(2):345-347.

［2］Mowry EM，Waubant E.Pediatric multiple sclerosis［J］.Continuum(Minneap Minn)，2010，16(5 Multiple Sclerosis):181-192.

［3］Al-Hamadani HA，Abdalla AS，Al-Saffar AJ.The course of early-onset multiple sclerosis in Iraqi children［J］.World J Pediatr，2012，8(1):47-51.

［4］Absoud M，Lim MJ，Chong WK，et al.Paediatric acquired demyelinating syndromes:incidence，clinical and magnetic resonance imaging features［J］.Mult Scler，2013，19(1):76-86.

［5］任長紅，方 方，呂俊蘭，等.兒童多發(fā)性硬化31 例臨床特征分析［J］.中華實(shí)用兒科雜志，2014，29(4):266-271.

［6］熊 暉，張?jiān)氯A，周 蕊，等.兒童多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)及治療［J］.中華兒科雜志，2007，45(8):568-573.

［7］Thomas T，Banwell B.Multiple sclerosis in children［J］.Semin Neurol，2008，28(1):69-83.

［8］楊旭錦，鄒麗萍，呂俊蘭，等.兒童多發(fā)性硬化的臨床病程和預(yù)后［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，(5):395-396.

［9］趙彩蕾，謝 晟，肖江喜，等.兒童多發(fā)性硬化的臨床特點(diǎn)及MRI特征［J］.中華放射學(xué)雜志，2011，45(10):942-946.

［10］Amato MP，Goretti B，Ghezzi A，et al.Cognitive and psychosocial features in childhood and juvenile MS:two-year follow-up［J］.Neurology，2010，75(13):1134-1140.

［11］Venkateswaran S，Banwell B.Pediatric multiple sclerosis［J］.Neurologist，2010，16(2):92-105.

［12］Ghezzi A，Goretti B，Portaccio E，et al.Cognitive impairment in pediatric multiple sclerosis［J］.Neurol Sci，2010，31(Suppl 2):S215-S218.