楊衛(wèi)華 高 愫 張松柏

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院胃腸外科,荊門 448000)

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·臨床論著·

全結(jié)腸系膜切除術(shù)在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

楊衛(wèi)華*高 愫 張松柏

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院胃腸外科,荊門 448000)

目的 探討全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的安全性。方法 回顧性分析2012年1月～2013年6月接受CME腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)40例的臨床資料，選取2011年1月～2011年12月同一手術(shù)組施行的開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)38例作為對照組，比較2組患者術(shù)中、術(shù)后情況。 結(jié)果 腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)(22.1±7.8)枚，明顯多于開腹組(18.6±4.3)枚(t=2.436，P=0.017)，其中Ⅱ期淋巴結(jié)清掃數(shù)目無統(tǒng)計學差異(t=0.758,P=0.454)，Ⅲ期腹腔鏡組明顯多于開腹組[(23.0±6.0)枚vs. (18.2±5.1)枚，t=2.699，P=0.000]。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(t=0.716，P=0.476；t=-1.547，P=0.126)。腹腔鏡組術(shù)后引流管拔出時間[(9.0±1.3)d vs.(10.3±2.2)d,t=-2.950，P=0.004]，術(shù)后排氣時間[(3.1±1.2) vs. (4.8±1.4)d,t=-5.767，P=0.000]，術(shù)后進食時間[(4.3±0.8)d vs. (6.2±1.3)d,t=-7.817，P=0.000]，術(shù)后住院時間[(10.6±2.8)d vs.(15.8±4.6)d,t=-6.065，P=0.000]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(10.0% vs. 28.9%,χ2=4.504，P=0.034)均顯著短于/低于開腹組。結(jié)論 CME在腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)中安全、可行，可保證切除系膜的完整性和清掃更多的淋巴結(jié)，但并不會增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

全結(jié)腸系膜切除術(shù)； 右半結(jié)腸癌根治術(shù)； 淋巴結(jié)清掃； 腹腔鏡

隨著全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)概念在直腸癌中的提出和實施，使直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和生存率得到明顯改善，這可能是近年來直腸癌患者5年生存率與結(jié)腸癌相近甚至優(yōu)于后者的原因[1]。對于結(jié)腸癌的標準化手術(shù)一直未有定論，直至2009年Hohenberger等[2]首次提出結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù):全結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision，CME)，主要包括：銳性解剖、分離結(jié)腸系膜平面與壁層平面，保持完整結(jié)腸系膜；清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)，強調(diào)在根部結(jié)扎、切斷結(jié)腸所屬的主干血管[3]。CME從胚胎發(fā)育解剖學層面進行手術(shù)操作，盡可能獲取更多的區(qū)域淋巴結(jié)，更符合“無瘤操作”和“整塊切除”的腫瘤手術(shù)根治原則[4]。本研究旨在探討CME在腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)中實施的效果和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月～2013年6月我院胃腸外科行CME腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料。病例選擇標準：原發(fā)性右半結(jié)腸癌；既往無腹部手術(shù)史；首次接受原發(fā)灶根治手術(shù)；術(shù)后標本質(zhì)量分級達C級以上[5]；可耐受腹腔鏡手術(shù)。排除標準：合并腸梗阻；急診手術(shù)；合并其他惡性疾??；術(shù)前新輔助放、化療史；Ⅳ期結(jié)腸癌；既往有開腹手術(shù)史，考慮腹腔鏡下操作困難；病例資料不全。最后入組腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)40例。按上述標準選取2011年1～12月同一手術(shù)組施行38例開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)作為對照組。手術(shù)醫(yī)生均有豐富開腹和腹腔鏡結(jié)腸癌根治手術(shù)的經(jīng)驗，了解CME的概念、操作流程。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),有可比性，見表1。

組別年齡(歲)性別術(shù)前TNM分期腫瘤部位男女ⅠⅡⅢ盲腸升結(jié)腸結(jié)腸肝曲腹腔鏡組(n=40)59.4±15.219212132591912開腹組(n=38)59.7±12.418201201771417t(χ2)值t=-0.095χ2=0.000χ2=3.293χ2=1.820P值0.9240.9910.1930.403

1.2 方法

開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)切除包括大網(wǎng)膜、15 cm末段回腸、盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右側(cè)橫結(jié)腸，清掃腸旁、腸上、中間及中央組淋巴結(jié)。

腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)：頭低足高位，身體左傾。小腸撥向左上腹，顯露升結(jié)腸系膜，辨認腸系膜上靜脈(superior mesenteric vein,SMV)主干及右側(cè)分支，牽引回結(jié)腸血管蒂，在其下方開始，以超聲刀切開SMV表面系膜及血管鞘，鞘內(nèi)沿著SMV走行向頭側(cè)解剖。越過十二指腸水平段前方，到達胰頸部，沿途定位回結(jié)腸血管、胃結(jié)腸靜脈干(Henle干)及中結(jié)腸血管，根部解剖并離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支(肝曲腫瘤需要切斷胃網(wǎng)膜右靜脈及中結(jié)腸血管主干)，清除沿SMV分布的淋巴組織，裸化SMV的前面及右側(cè)半。在SMV右緣切開右結(jié)腸系膜，進入結(jié)腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎前筋膜(Gerota筋膜)間的融合筋膜間隙，由內(nèi)向外周進行銳性分離，越過腰大肌、輸尿管、性腺血管。到達升結(jié)腸在側(cè)腹壁的附著處；向頭側(cè)越過胰頭及十二指腸前方，到達橫結(jié)腸系膜根部，離斷橫結(jié)腸系膜根部右側(cè)半，進入網(wǎng)膜囊；尾側(cè)分離到達回腸系膜根部下緣，分離一段回腸系膜。改頭高足低位，使小腸移向左下腹，橫結(jié)腸向左下移位，在胃網(wǎng)膜血管弓下方，向右側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶，切除右半大網(wǎng)膜，繼續(xù)向右切斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶，切開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，完成右半結(jié)腸及其系膜的游離。體外完成標本的切除及回結(jié)腸吻合。

1.3 觀察指標

淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后清掃淋巴結(jié)的比較

腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著多于開腹組，Ⅰ和Ⅱ期2組間無顯著差異，Ⅲ期腹腔鏡組明顯多于開腹組，見表2。

枚

2.2 術(shù)中、術(shù)后情況比較

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量無統(tǒng)計學差異(表3)。腹腔鏡組術(shù)后引流管拔出時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間均顯著短于開腹組(表4)。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10.0%(4/40)(1例切口感染、2例肺部感染、1例泌尿系統(tǒng)感染)，開腹組并發(fā)癥發(fā)生率28.9%(11/38)(6例切口感染、2例術(shù)后腸梗阻、2例泌尿系統(tǒng)感染、1例肺部感染)，2組并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(表3)。2例腸梗阻術(shù)后3～5 d發(fā)生，給予抗感染、胃腸減壓、擴肛、灌腸等對癥治療后1周左右腸梗阻解除。感染類并發(fā)癥均行抗感染、切口換藥等對癥治療后痊愈出院。2組均未出現(xiàn)吻合口漏、術(shù)后大出血及輸尿管損傷等嚴重并發(fā)癥。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率腹腔鏡組(n=40)220.2±74.6138.3±110.210.0%(4/40)開腹組(n=38)210.4±40.3180.5±130.428.9%(11/38)t(χ2)值t=0.716t=-1.547χ2=4.504P值0.4760.1260.034

組別引流管拔出時間(d)術(shù)后排氣時間(d)術(shù)后進食時間(d)術(shù)后住院時間(d)腹腔鏡組(n=40)9.0±1.33.1±1.24.3±0.810.6±2.8開腹組(n=38)10.3±2.24.8±1.46.2±1.315.8±4.6t值-2.950-5.767-7.817-6.065P值0.0040.0000.0000.000

3 討論

2009年Hohenberger等[2]首次提出CME作為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)的概念，在胚胎解剖學的基礎(chǔ)上，強調(diào)在解剖平面內(nèi)銳性分離，并保護結(jié)腸系膜的完整性以及血管根部高位結(jié)扎，從而減少腫瘤脫落，獲得最大的區(qū)域淋巴結(jié)清掃效果。Hohenberger等[2]回顧性分析1438例結(jié)腸癌施行CME 后，5年局部復(fù)發(fā)率從6.5%下降到3.6%，5年總體生存率從82.1%提高到89.1%。West等[6]將英國利茲大學外科醫(yī)師按傳統(tǒng)方法切除標本(40例)和按CME方法切除標本(49例)進行對比，結(jié)果顯示CME切除的標本更符合腫瘤學特點。

CME概念的提出進一步清晰定義了結(jié)腸癌標準化手術(shù)的原則，無論是開腹或腹腔鏡等手術(shù)方法，CME的關(guān)鍵在于了解CME 理論的解剖學基礎(chǔ)。West等[5]從組織測量學和病理學方面對結(jié)腸癌術(shù)后手術(shù)標本的質(zhì)量進行分級：A級為固有肌層面(僅切除少量結(jié)腸系膜，軸向最近切緣到腸壁固有肌層)；B級為結(jié)腸系膜內(nèi)層面(不規(guī)則切除部分結(jié)腸系膜，軸向最近切緣超過腸壁固有肌層)；C級為結(jié)腸系膜層面(完整切除結(jié)腸系膜，系膜臟層完整光滑，供養(yǎng)血管高位結(jié)扎)，一項大樣本的回顧性研究顯示，結(jié)腸系膜切除平面患者的5年生存率比固有基層平面提高15%。CME在保證系膜完整性的同時，能更大面積地切除結(jié)腸系膜，成為降低局部復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的因素之一。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是決定局部進展期結(jié)腸癌預(yù)后的獨立因素，術(shù)中清掃淋巴結(jié)的數(shù)量直接影響預(yù)后[7]。因此，淋巴結(jié)檢出數(shù)量越來越受到重視。手術(shù)切除范圍是保證淋巴結(jié)清掃數(shù)量的關(guān)鍵，只有切除足夠的標本,才能為病理檢查提供原始材料。CME的要點之一就是沿腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑全部切除臟層筋膜內(nèi)結(jié)腸系膜，以獲得最多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量。淋巴結(jié)的擴散是沿著相應(yīng)動脈走行的，除遠處轉(zhuǎn)移的晚期病例，中心血管的高位結(jié)扎保證了最大量淋巴結(jié)的獲取。West等[5]對49例CME與40例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治進行比較，結(jié)腸系膜切除面積越大、系膜完整者，淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多。本研究表明，腹腔鏡組清掃淋巴結(jié)數(shù)目顯著多于開腹組(t=2.436，P=0.017)，Ⅱ期2組無顯著差異(t=0.758，P=0.454)，Ⅲ期腹腔鏡組明顯多于開腹組(t=2.699，P=0.000)。

在CME概念指導(dǎo)的腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)過程中，我們采用中間入路，先分離結(jié)扎血管再分離腸段，理論上更加符合腫瘤根治的不接觸原則，防止操作擠壓導(dǎo)致腫瘤細胞隨血液播散。馬冰等[10]認為回結(jié)腸血管投影為回盲部和十二指腸水平部下緣的有搏動的隆起。我們選擇在其下緣2～4 cm凹陷處作為后腹膜切開點，主要是由于該血管走行變異較少，位置穩(wěn)定，沿回結(jié)腸血管向主干解剖，可順利找到腸系膜上靜脈，并完成右半結(jié)腸血管的處理和其根部淋巴結(jié)的清掃；其二，由于此部位更容易進入右半腸系膜同后腹壁組織之間的融合筋膜間隙即右側(cè)Toldt間隙，沿此間隙進行銳性分離，不僅手術(shù)速度快、出血少，而且減少對腹膜后臟器如十二指腸、輸尿管、性腺血管等誤傷的可能性。

與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短，而且能夠達到與開腹相同的腫瘤根治效果及手術(shù)安全性[8，9]。本研究2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(t=0.716，P=0.476；t=-1.547，P=0.126)，但腹腔鏡組術(shù)后引流管拔出時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后進食時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于開腹組(t=-2.950，P=0.004；t=-5.767，P=0.000；t=-7.817，P=0.000；t=-6.065，P=0.000；χ2=4.504，P=0.034)?？梢?，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)有關(guān)的風險和并發(fā)癥并未增加，康復(fù)良好。

綜上所述，在CME概念指導(dǎo)下腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌根治術(shù)是安全、可行、有效的，在保證切除系膜的完整性和清掃更多的淋巴結(jié)同時，并不會增加手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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5 West NP, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol, 2010,28(2):272-278.

6 West NP, Morris EJ, Rotimi O, et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol,2008,9(9):857-865．

7 葉穎江, Hohenberger W, 王 杉．結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除——規(guī)范化質(zhì)量控制手術(shù)的趨勢．中國實用外科雜志，2011，3l(6)：470-472．

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10 馬 冰,杜曉輝,夏紹友．回結(jié)腸血管為入路標志的腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸根治術(shù)24例報告．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(6)：481-484．

(修回日期：2014-11-10)

(責任編輯：李賀瓊)

Application of Laparoscopic Complete Mesocolic Excision in Radical Resection for Right Colon Cancer

YangWeihua,GaoSu,ZhangSongbo.

DepartmentofGastroenterologicalSurgery,FirstPeople’sHospitalofJingmen,Jingmen448000,China

YangWeihua,E-mail:yangweihua600@163.com

Objective To evaluate the safety of laparoscopic complete mesocolic excision (CME) in radical resection for right colon cancer. Methods From January 2012 to June 2013, laparoscopic CME was performed in 40 patients with right colon cancer. Another group of 38 patients underwent traditional radical resection from January 2011 to December 2011. Surgical outcomes were compared between the two groups. Results The number of lymph nodes retrieved in the laparoscopic group (22.1±7.8) was significantly more than that in the traditional group (18.6±4.3,t=2.436,P=0.017). In patients with stage Ⅲ cancer, the laparoscopic group was associated with higher lymph node counts (23.0±6.0 vs. 18.2±5.1，t=2.699,P=0.000), however, there were no significant differences in those with stage Ⅱ cancer between the two groups (t=0.758,P=0.454). There were no differences in operation time and intraoperative blood loss between the two groups (t=0.716,P=0.476;t=-1.547,P=0.126), but in the laparoscopic group the time to pelvic drainage tube removal, time to first flatus, time to liquid diet intake, duration of hospital stay, and postoperative complications were significantly better than those in the traditional group (t=-2.950,P=0.004;t=-5.767,P=0.000;t=-7.817,P=0.000;t=-6.065,P=0.000;χ2=4.504,P=0.034). Conclusions CME technique in laparoscopic radical right hemicolectomy is feasible, safe, and effective. CME improves the surgical quality with keeping the integrity of mesocolon, more harvested lymph nodes, and not increasing surgical risks and postoperative complications.

Complete mesocolic excision; Right hemicolectomy; Lymph node dissection; Laparoscopy

R735.3+5

A

1009-6604(2015)04-0318-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.009

2014-06-20)

*通訊作者，E-mail:yangweihua600@163.com