吳序立 鄭培奎 黃偉雄

(廣東省潮州市饒平縣人民醫(yī)院泌尿外科，饒平 515700)

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·臨床論著·

雙極等離子電切聯(lián)合經(jīng)皮膀胱通道鈥激光碎石治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結(jié)石

吳序立*鄭培奎 黃偉雄

(廣東省潮州市饒平縣人民醫(yī)院泌尿外科，饒平 515700)

目的 探討經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKRP)聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術(shù)治療高齡高危良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)合并膀胱結(jié)石的效果。方法 回顧性分析2009年1月～2014年5月采用該方法治療BPH合并膀胱結(jié)石73例患者的臨床資料，年齡70～95歲，平均85.6歲，均伴有1種或以上心腦血管等并發(fā)癥，術(shù)前B超測(cè)量前列腺35～105 g，其中58例提示中葉明顯突入膀胱，膀胱結(jié)石直徑1.5～4.5 cm。 結(jié)果 73例均一次手術(shù)成功，碎石時(shí)間15～50 min，平均24 min；前列腺電切時(shí)間40～135 min，平均70 min。術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血、電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5天拔除尿管，無(wú)尿漏、排尿困難、尿失禁，病理檢查均為BPH。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均6 d。術(shù)后3個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)由(23.5±5.1)分降至(7.5±1.6)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)由(5.1±0.5)分降至(2.2±0.8)分，最大尿流率(Qmax)由(6.2±2.4)ml/s上升至(17.9±4.2)ml/s，殘余尿量由(185.6±29.7)ml降至(30.0±21.2)ml(P均<0.05)。 結(jié)論 TUPKRP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎激光碎石術(shù)是治療高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石的安全有效的方法。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)； 鈥激光碎石術(shù)； 前列腺增生癥； 膀胱結(jié)石

隨著我國(guó)人口的老齡化，良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia，BPH)患病率呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)，臨床上將年齡在70歲以上并伴有心、肺、肝、腎功能不全和腦血管意外后遺癥、糖尿病等并發(fā)癥之一的BPH稱(chēng)為高齡高危BPH[1]。BPH并發(fā)膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上[2]。傳統(tǒng)治療BPH合并膀胱結(jié)石主要經(jīng)恥骨上切口切開(kāi)膀胱取石同時(shí)切除增生腺體[3]，但因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)而對(duì)高齡高?；颊邘?lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)出現(xiàn)的腔內(nèi)技術(shù)通常在行經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of the prostate，TUPKRP)時(shí)經(jīng)尿道擊碎結(jié)石后取出，但對(duì)于前列腺中葉增生明顯突入膀胱、膀胱后槽較深、合并膀胱憩室或結(jié)石較大、多發(fā)時(shí)，單純經(jīng)尿道途徑往往受限或處理耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，仍然存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我院2009年1月～2014年5月采用TUPKRP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術(shù)治療高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石73例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組73例，年齡70～95歲，平均85.6歲。均有夜尿次數(shù)增多、排尿困難、尿線(xiàn)細(xì)、尿流無(wú)力、間斷性排尿、排尿疼痛伴血尿等癥狀，均經(jīng)直腸指診、B超檢查以及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查，符合BPH合并膀胱結(jié)石的診斷，并排除神經(jīng)源性膀胱和前列腺癌。術(shù)前B超測(cè)量前列腺35～105 g，其中58例提示中葉明顯突入膀胱；膀胱結(jié)石直徑1.5～4.5 cm，(3.2±0.4)cm，55例多發(fā)，18例單發(fā)；腎積水25例，其中輕度6例，中度12例，重度7例。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(23.5±5.1)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(5.1±0.5)分，最大尿流率(Qmax)(6.2±2.4) ml/s，殘余尿量(185.6±29.7)ml。

均有合并癥，其中高血壓57例，糖尿病11例，冠心病12例，急性心肌梗死恢復(fù)6個(gè)月后4例，心房纖顫17例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯8例，腔隙性腦梗死6例，慢性腎功能不全19例(血肌酐169～406 μmol/L，正常值44～133 μmol/L)。其中伴有2種及以上并發(fā)癥25例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲，至少伴有1種心、腦、腎、肝、肺等重要器官并發(fā)癥，術(shù)前B超測(cè)量前列腺>30 g或中葉明顯突入膀胱，排除神經(jīng)源性膀胱和前列腺癌，膀胱結(jié)石多發(fā)直徑>1.0 cm或單發(fā)直徑>2.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 合并高血壓和糖尿病者術(shù)前降壓、降血糖，使血壓<160/100 mm Hg、空腹血糖<8.0 mmol/L，其中7例術(shù)前使用胰島素控制空腹血糖；14例中重度腎積水伴慢性腎功能不全者(血肌酐>200 μmol/L)留置尿管引流(院外觀(guān)察)，復(fù)查腎功能血肌酐降至接近正?；蛘７秶笤傩惺中g(shù)治療；4例急性心肌梗死患者待病情穩(wěn)定、無(wú)心絞痛發(fā)作>6個(gè)月手術(shù)；合并泌尿系及肺部感染者，術(shù)前應(yīng)用敏感抗生素控制感染；服用阿司匹林等抗凝藥者停藥>14 d。

1.2.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，先行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術(shù)[使用上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司SRM-H1B型60 W鈥激光碎石機(jī)，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2008第3240793號(hào)]。仰臥位，床向右側(cè)傾斜15°～20°。經(jīng)尿道插入F18導(dǎo)尿管，向膀胱注水400 ml，于恥骨上2橫指處用18G腎穿刺針穿刺膀胱，置入斑馬導(dǎo)絲，以穿刺點(diǎn)為中心做長(zhǎng)0.5 cm橫切口，循導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F18～F20，置入相應(yīng)大小的Peel-away鞘建立通道，插入F8/9.8輸尿管鏡，導(dǎo)入鈥激光光纖，設(shè)置鈥激光能量2.0 J，脈沖頻率20 Hz，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，直視下將結(jié)石擊碎至2～3 mm，小結(jié)石在灌注泵沖洗下經(jīng)鞘沖出，稍大結(jié)石用鱷嘴鉗取出。取凈結(jié)石后經(jīng)鞘置入F20氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水5 ml，剪開(kāi)Peel-away鞘并將其拔除，將造瘺管向外牽拉固定良好。改截石位，消毒鋪巾，經(jīng)尿道插入F26OLYMPUS雙極等離子電切鏡，觀(guān)察前列腺增生情況，檢查膀胱壁，明確無(wú)結(jié)石殘留。常規(guī)行前列腺電切術(shù)，依次切除增生之前列腺各葉直至外科包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，留置F24氣囊尿管膀胱沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，注意保持引流通暢。造瘺管于術(shù)后第2天拔除，導(dǎo)尿管保留4～6 d后拔除。

2 結(jié)果

73例均一次手術(shù)成功。術(shù)中證實(shí)前列腺中葉增生明顯突入58例，膀胱憩室15例。膀胱結(jié)石碎石清石時(shí)間15～50 min，平均24 min；前列腺電切時(shí)間40～135 min，平均70 min。切除前列腺重量45～84 g，(61.2±4.5)g，病理檢查均為BPH。術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血、電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后3～5天拔除尿管，無(wú)尿漏、排尿困難、尿失禁等。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均6 d。術(shù)后3個(gè)月均獲隨訪(fǎng)，IPSS、QOL、Qmax、殘余尿量均較術(shù)前明顯改善(表1)。

時(shí)間IPSS(分)Qmax(ml/s)QOL(分)殘余尿量(ml)術(shù)前23.5±5.16.2±2.45.1±0.5185.6±29.7術(shù)后3個(gè)月7.5±1.617.9±4.22.2±0.830.0±21.2t值3.6932.5362.4752.624P值0.0000.0140.0160.013

配對(duì)t檢驗(yàn)

3 討論

高齡高危BPH患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高，因此，無(wú)論采用何種手術(shù)方式，都應(yīng)該重視圍手術(shù)期的處理[4]，這是提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的體格檢查和相關(guān)輔助檢查充分了解患者的重要器官功能狀況，積極處理重要器官并發(fā)癥，如合并高血壓、心肌缺血、心律失常、心功能不全、腦梗死等心腦血管疾病，必須經(jīng)心血管和神經(jīng)內(nèi)科治療使病情穩(wěn)定。急性心肌梗死患者必須等發(fā)病6個(gè)月后病情穩(wěn)定方可考慮手術(shù)治療。術(shù)前如有服用抗凝、抗血小板藥物，應(yīng)停用2周。對(duì)由于尿潴留致腎積水、腎功能受損者，應(yīng)留置尿管或先行膀胱造瘺引流，控制泌尿系感染，必要時(shí)透析治療，待腎功能改善后再行手術(shù)治療。合并2型糖尿病患者須請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，應(yīng)用口服降糖藥，必要時(shí)加用胰島素，規(guī)范調(diào)整血糖水平，使空腹血糖<8.0 mmol/L再行手術(shù)治療。對(duì)合并肺部疾病者要控制肺部感染，改善肺通氣功能。本組73例的合并癥經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的內(nèi)科處理，均安全度過(guò)圍手術(shù)期。

手術(shù)治療高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石患者應(yīng)以有效解除膀胱梗阻、防止膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量為主要目的，因此要求結(jié)石清除徹底、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。隨著腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而成為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。一期腔內(nèi)治療逐漸成為前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的首選方法[6]。膀胱腔內(nèi)碎石方法主要有氣壓彈道碎石術(shù)、超聲碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)、機(jī)械碎石等。手術(shù)中先處理結(jié)石，后處理前列腺，視野清晰，便于碎石，有利于經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)定位，避免損傷輸尿管口和膀胱三角區(qū)。對(duì)于單發(fā)的較小的膀胱結(jié)石，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是比較理想的方法，而對(duì)于較大的或者多發(fā)的膀胱結(jié)石，特別的前列腺中葉突入膀胱明顯或并發(fā)膀胱憩室時(shí)，結(jié)石往往位于抬高的膀胱頸后面或憩室內(nèi)，如果經(jīng)尿道途徑處理則角度受限制，操作困難，耗時(shí)也較長(zhǎng)，加上還需處理前列腺，手術(shù)時(shí)間未能有效縮短。我院從2009年開(kāi)始采用經(jīng)皮穿刺膀胱造瘺技術(shù)建立通道，通過(guò)該通道進(jìn)行鈥激光碎石，能將多發(fā)的或較大的膀胱結(jié)石較快粉碎后取出，手術(shù)時(shí)間短，且相對(duì)經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石術(shù)創(chuàng)傷并沒(méi)有明顯增加。

為提高碎石速度，建立經(jīng)皮膀胱通道時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①穿刺時(shí)盡量使膀胱充分充盈，可在B超引導(dǎo)下穿刺，盲穿時(shí)穿刺針應(yīng)保持垂直方向，避免對(duì)準(zhǔn)膀胱內(nèi)口方向，以防穿中突入膀胱內(nèi)的前列腺中葉，造成出血，影響視野，造成碎石困難；②穿刺位置不宜過(guò)低，否則影響視野及術(shù)中尋找結(jié)石[7]；③穿刺膀胱后盡量使用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張，避免血管撕裂出血造成術(shù)中視野不清；④碎石時(shí)注意控制適當(dāng)?shù)陌螂姿萘浚欣诮Y(jié)石定位，并利用Peel-away鞘固定結(jié)石，可避免結(jié)石大范圍漂移。

高齡高危BPH患者行TUPKRP應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，防止電切綜合征的發(fā)生，為此必須特別注意下面兩點(diǎn)：①采用低壓沖洗，沖洗液高度應(yīng)不超過(guò)手術(shù)臺(tái)60 cm，對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min者可靜推呋塞米20 mg；②明白手術(shù)目的是解除梗阻，并不要求完全切除腺體，手術(shù)時(shí)應(yīng)先將影響排尿的前列腺中葉及突向尿道的前列腺兩側(cè)葉切除，打通通道后，盡快修整前列腺尖部，然后視患者術(shù)中情況決定是否進(jìn)一步切除剩余腺體。

我們體會(huì)此方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用擴(kuò)張法行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺損傷小，出血很少。由于膀胱造瘺創(chuàng)口小，不用縫合，外滲引流液量少，可自行吸收，術(shù)后無(wú)尿漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥[8]；②BPH尤其中葉突向膀胱者，結(jié)石或較大碎石隱藏于中葉與膀胱三角間隙內(nèi)或假性憩室內(nèi)，尋找困難[9]。采用經(jīng)皮膀胱造瘺途徑，鈥激光光纖可以接觸到膀胱各個(gè)部位的結(jié)石，特別是對(duì)于藏匿于前列腺中葉后面或是膀胱憩室里的結(jié)石，也可方便找到并將其擊碎取出，同時(shí)避免經(jīng)尿道途徑時(shí)反復(fù)插鏡對(duì)尿道、膀胱頸的損傷[10]；③利用Peel-away鞘固定結(jié)石，加上鈥激光對(duì)結(jié)石的沖擊力小，結(jié)石不易在膀胱內(nèi)漂移，可提高碎石速度；④碎石完成后膀胱穿刺造瘺口可作為T(mén)UPKRP的出水通道，有了膀胱造瘺則可使前列腺手術(shù)的速度顯明提高，一舉兩得，又沒(méi)有增加額外的損傷；⑤碎石和TUPKRP時(shí)使用生理鹽水作為沖洗液，沖洗液可以從造瘺管引出體外，保持膀胱內(nèi)低壓，可以明顯減少水的吸收從而降低電切綜合征的發(fā)生；⑥術(shù)后引流更為通暢，有利于前列腺創(chuàng)面的收縮止血和感染的控制，促進(jìn)愈合。本組73例高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石患者采用TUPKRP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術(shù)治療，均一次獲得成功，無(wú)術(shù)中、術(shù)后大出血和輸血，無(wú)電切綜合征、膀胱穿孔、結(jié)石殘留、嚴(yán)重感染、尿漏、排尿困難、尿失禁等并發(fā)癥。

綜上所述，TUPKRP聯(lián)合經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術(shù)治療BPH并發(fā)膀胱多發(fā)、大結(jié)石，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，痛苦少，恢復(fù)快，安全有效，特別適合于高齡高危BPH合并膀胱結(jié)石的治療，對(duì)于中葉增生明顯突入膀胱防礙經(jīng)尿道操作及結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)者碎石更具有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)應(yīng)重視重要器官合并癥的圍手術(shù)期處理。

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(修回日期：2014-11-23)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Bipolar Plasma Kinetic Prostatectomy Combined with Holmium Laser Percutaneous Nephrolithotomy for Senior High Risk Patients with Benign Prostate Hyperplasia and Complicated Bladder Stone

WuXuli,ZhengPeikui,HuangWeixiong.

DepartmentofUrology,People’sHospitalofRaoping,Raoping515700,China

WuXuli,E-mail:wuxuli@163.com

Objective To evaluated the role of transurethral plasmakinetic resection of the prostate (TUPKRP) in combination with percutaneous bladder channel lithotripsy with holmium laser in the treatment of benign prostate hyperplasia (BPH) and bladder stone in senior patients. Methods Seventy-three patients treated during January 2009 to May 2014 were retrospectively reviewed. The patients aged 70-95 years old (mean, 85.6 years old). All of the patients were complicated with one or more diseases of the cardiovascular system. Ultrasound examinations prior to operation showed the sizes of prostates ranging 35-105 g, among which 58 cases showed middle prostatic lobe protruding into the bladder cavity. The sizes of the bladder stones ranged 1.5-4.5 cm.Results The operations were successful in all the cases. The time of lithotripsy ranged 15-50 min (mean, 24 min), and the time of prostatectomy ranged 40-135 min (mean, 70 min). No severe complications, such as major bleeding, transurethral resection syndrome, bladder perforation, residual stones, or severe infections, were observed. The urethral catheters were removed 3-5 days after operation, without urine leakage, dysuria, or urinary incontinence. Post-operation pathology of all the cases revealed BPH. The duration of hospitalization was 5-10 d (mean, 6 d). Three months after operation, the international prostate symptom scores were decreased from (23.5±5.1) points to (7.5±1.6) points (P<0.05), the quality of life (QOL) scores were decreased from (5.1±0.5) points to (2.2±0.8) poins (P<0.05), the maximum flow rates (Qmax) were increased from (6.2±2.4) ml/s to (17.9±4.2) ml/s (P<0.05), and residual urine volumes were decreased from (185.6±29.7) ml to (30.0±21.2) ml (P<0.05). Conclusion Transurethral plasmakinetic resection of the prostate in combination with percutaneous bladder channel lithotripsy with holmium laser is safe and effective for the treatment of benign prostate hyperplasia and bladder stone in senior patients.

Transurethral plasmakinetic resection of the prostate; Holmium laser percutaneous nephrolithotomy; Benign prostate hyperplasia; Bladder stone

R697+.32;R694+.4

A

1009-6604(2015)04-0332-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.013

2014-08-13)

*通訊作者，E-mail：wuxuli@163.com