邵開(kāi)運(yùn)

[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石的臨床效果。 方法 選取2012年5月～2014年5月河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者100例為研究對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。給予觀察組患者PCNL治療，對(duì)照組患者給予開(kāi)放性腎切開(kāi)取石及腎盞成形術(shù)治療，觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。 結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間[（80.3±11.2）min、（13.8±2.3）d]均明顯短于對(duì)照組[（115.1±10.9）min、（19.7±7.1）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)中出血量[（58.2±11.5）mL]明顯少于對(duì)照組[（92.3±12.9）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50），明顯低于對(duì)照組的36.0%（18/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石及腎盞成形術(shù)相比，PCNL治療腎結(jié)石的臨床效果較好，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；療效

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones. Methods 100 cases of patients with kidney stones in the First People's Hospital of Zhumadian City from May 2012 to May 2014 were selected as study objects， and these patients were divided into the observation group and control group， with 50 cases in each group. The observation group were given percutaneous nephrolithotomy treatment， while the control group were given the openness renal calices cut stone angioplasty treatment. The time of operation， intraoperatve blood volum， hospital stays， complication occurrence rate of two groups were compared. Results The operative time， length of hospital stay of the observation group [（80.3±11.2） min， （13.8±2.3） d] were significantly shorter than those of the control group [（115.1±10.9） min， （19.7±7.1） d]， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the blood loss was significantly less than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complication rate [4.0% （2/50）] of the observation group was significantly lower than that of the control group [36.0% （18/50）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The percutaneous nephrolithotomy clinical efficacy is better than open cut stone kidney and renal angioplasty light in the treatment of kidney stones， so it is worthy of promotion.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy surgery； Kidney stones； Curative effect

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pereutaneou nephro lithotomy，PCNL）是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，在治療尿路結(jié)石，尤其是上尿路結(jié)石方面，與體外沖擊波碎石及輸尿管鏡技術(shù)共同成為現(xiàn)代的主要治療方法，徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)式。通過(guò)體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等綜合處理方法，可以使近90%以上腎結(jié)石可以免除開(kāi)放性手術(shù)[1]。目前，PCNL以其安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為上尿路結(jié)石治療的主要手段及一線(xiàn)的治療方法，尤其是直徑2 cm以上的腎結(jié)石，PCNL為首選的術(shù)式[2-3]。本研究對(duì)河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）泌尿外科收治的腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，觀察了PCNL治療腎結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2014年5月我院收治的100例腎結(jié)石患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。觀察組，男30例，女20例；年齡34～68歲，平均（42.3±7.5）歲；單側(cè)結(jié)石35例，雙側(cè)結(jié)石15例；鹿角型結(jié)石29例，并發(fā)腎積水21例。對(duì)照組，男28例，女22例；年齡31～69歲，平均（40.8±7.4）歲；單側(cè)結(jié)石33例，雙側(cè)結(jié)石17例；鹿角型結(jié)石30例，并發(fā)腎積水20例。兩組患者年齡、性別、結(jié)石類(lèi)型等各基線(xiàn)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 給予觀察組患者PCNL治療。全麻或硬膜外麻醉后常規(guī)消毒，讓患者取膀胱截石位，留置F5～7輸尿管導(dǎo)管和尿管，B超引導(dǎo)下依據(jù)結(jié)石位置將穿刺目標(biāo)腎盞選取出來(lái)，用18G穿刺針對(duì)準(zhǔn)所選腎盞進(jìn)行穿刺，進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯有尿液流出即為穿刺成功。X線(xiàn)透視監(jiān)視下將0.889 mm斑馬導(dǎo)絲置入，運(yùn)用筋膜擴(kuò)張器對(duì)通道進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張至F20，將peel-away鞘留置下來(lái)作為工作通道，有效建立經(jīng)皮腎通道后，使用瑞士產(chǎn)EMS超聲/氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行超聲或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)，并用異物鉗取出碎石或用灌注泵脈沖式水壓沖洗，取石時(shí)，一般<0.5 cm的結(jié)石可直接使用輸尿管鏡鉗夾取出，≥0.5 cm的結(jié)石可經(jīng)氣壓彈道碎石后鉗夾取出，碎石屑可用水沖出。超聲醫(yī)師全程多角度觀察，盡量取出結(jié)石，保證超聲下沒(méi)有結(jié)石遺留。取石后將導(dǎo)管退出，同時(shí)將雙“J”形管置入，將造瘺管留在穿刺通道。術(shù)后2～3 d復(fù)查超聲，如果沒(méi)有結(jié)石殘留，則將造瘺管拔除，術(shù)后4周將雙“J”管拔除。如果復(fù)查發(fā)現(xiàn)有較多的結(jié)石殘留，則在第1次術(shù)后1周左右給予患者第2次碎石手術(shù)[4]。根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)中情況，術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.2.2 對(duì)照組 給予對(duì)照組患者開(kāi)放性腎切開(kāi)取石及腎盞成形術(shù)治療，首先對(duì)患者進(jìn)行全麻或硬膜外麻醉，完成麻醉后常規(guī)消毒，讓患者取健側(cè)臥位，將切口作在患者疾病所在患側(cè)的第12肋，然后逐層分離直至對(duì)腎臟進(jìn)行游離，對(duì)腎盂直至腎大盞進(jìn)行鈍性分離，將腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)，將結(jié)石取出，然后進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的觀察，如果沒(méi)有活動(dòng)性出血，則逐層縫合；如果患者為雙側(cè)結(jié)石，則換對(duì)側(cè)繼續(xù)給予患者開(kāi)放性腎切開(kāi)取石及腎盞成形術(shù)[5]。根據(jù)手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)中情況，術(shù)后可預(yù)防性使用抗生素，同時(shí)給予止血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科的一種多發(fā)病，在臨床極為常見(jiàn)?，F(xiàn)階段，在腎結(jié)石的治療中，常用的方法有藥物治療、傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)取石、體外超聲波碎石等。這些傳統(tǒng)治療方法是指切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)將結(jié)石取出來(lái)，又稱(chēng)腎盂術(shù)，該術(shù)式具有較多的術(shù)中及術(shù)后出血量，對(duì)腎器官也具有較大的損傷，同時(shí)具有較大的手術(shù)創(chuàng)傷、較慢的術(shù)后恢復(fù)速度、不適合重復(fù)施行，且極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如發(fā)熱、繼發(fā)性血尿等[6]。1976年，F(xiàn)emstram首次采用PCNL成功治療腎結(jié)石患者。此后，PCNL開(kāi)始廣泛應(yīng)用于治療腎結(jié)石。隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展和不斷進(jìn)步，PCNL將新的途徑開(kāi)辟給了腎結(jié)石的治療，該術(shù)式是指在腎鏡直視下將結(jié)石確定下來(lái)，然后給予其有針對(duì)性的治療，能夠直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石并在第一時(shí)間取出碎石屑，具有較高的碎石成功率、較小的創(chuàng)傷、較輕的術(shù)后疼痛、較快的恢復(fù)速度等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠重復(fù)施行手術(shù)，對(duì)于不能一次取凈的碎石，可分期進(jìn)行，故不會(huì)受到結(jié)石大小的限制，因此在臨床得到了日益廣泛的應(yīng)用[7]。PCNL治療輸尿管上段結(jié)石主要的適應(yīng)證：①輸尿管上段結(jié)石直徑>2.5 cm，尤其是鑄型結(jié)石；②復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；③胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一種草酸鈣結(jié)石；④合并中重度腎積水，估計(jì)單純輸尿管鏡下碎石困難，體外沖擊波碎石術(shù)效果欠佳者[8]；⑤輸尿管鏡取石失敗，拒絕手術(shù)切開(kāi)取石者；⑥輸尿管上段或連接部狹窄[9]。姚偉等[10]對(duì)40例經(jīng)多次體外沖擊波碎石失敗病例進(jìn)行PCNL治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有患者均順利完成手術(shù)，其中34例患者1次碎石成功，成功率為85.0%，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查結(jié)石清除率達(dá)90.0%，術(shù)后隨訪6個(gè)月經(jīng)B超提示所有患者結(jié)石排凈，無(wú)明顯殘留?？梢?jiàn)PCN對(duì)多次體外沖擊波碎石失敗的患者具有確切療效。

PCNL分期為：①一期手術(shù)：腎穿刺造瘺和碎石同時(shí)進(jìn)行，多數(shù)PCNL都可以實(shí)行一期手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院時(shí)間短、費(fèi)用低。而缺點(diǎn)是易出血，視野不清，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且操作鞘脫出后容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。②二期手術(shù)：前期行腎穿刺造瘺，待竇道形成且身體狀況改善后，再行手術(shù)。適用于合并感染者，有出血傾向者，腎后性腎功能不全者，一期或開(kāi)放手術(shù)后殘余結(jié)石者，一期手術(shù)中出血嚴(yán)重者。其優(yōu)點(diǎn)是竇道已經(jīng)形成，術(shù)中出血少，視野清楚，不僅有利提高治療效果，同時(shí)也可大大縮短手術(shù)操作的時(shí)間。對(duì)于預(yù)先決定行二期手術(shù)者，可以在B超引導(dǎo)下局麻穿刺造瘺。沒(méi)有腎積水的鑄形結(jié)石，B超引導(dǎo)穿刺置管的失敗率較高[3]。本研究中觀察組患者均未進(jìn)行二期手術(shù)。

要想成功實(shí)施PCNL，關(guān)鍵是要找準(zhǔn)目標(biāo)腎盞的穿刺定位，將X線(xiàn)透視和B超引導(dǎo)充分利用起來(lái)。B超引導(dǎo)具有簡(jiǎn)便的操作流程，不會(huì)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員及患者帶來(lái)放射性損傷，操作過(guò)程中不需要將造影劑注入其中，因此能夠?qū)颊邔?duì)造影劑過(guò)敏的現(xiàn)象進(jìn)行有效的規(guī)避。同時(shí)，其能夠?qū)⒛I臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、腎盞的關(guān)系等提供給臨床。成功建立腎造瘺通道是PCNL成功的關(guān)鍵，在穿刺過(guò)程中，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該囑咐患者保持平穩(wěn)的呼吸，第12肋下、第11肋間腋后線(xiàn)至肩胛下線(xiàn)之間的區(qū)域應(yīng)該是選擇的穿刺范圍，同時(shí)將其和KUB、IVU、CT等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以對(duì)結(jié)石位置有一個(gè)清晰的了解，集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)將到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑選擇出來(lái)[11-13]。劉玉波等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PCNI（A組）與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)（B組）結(jié)石清除率分別為96.23%、94.85%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)及并發(fā)癥方面比較，A組患者均顯著的優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。楊儀東[15]對(duì)PCNI與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，PCNI的腎結(jié)石患者的出血量明顯較開(kāi)放手術(shù)者少，并發(fā)癥發(fā)生率也較開(kāi)放手術(shù)者低，臨床療效較開(kāi)放手術(shù)者好。本研究結(jié)果也表明，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P < 0.05），術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P < 0.05）。

PCNI的并發(fā)癥包括出血、腹腔臟器損傷、胸膜損傷、膿毒血癥、液體吸收、腎盂或輸尿管穿孔等，其中最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的為出血、感染性休克和結(jié)腸損傷。時(shí)適等[16]通過(guò)對(duì)150例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（觀察組）以及140例開(kāi)放手術(shù)治療腎結(jié)石（對(duì)照組）患者進(jìn)行臨床比較分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為13%，明顯低于對(duì)照組的34%。本研究結(jié)果也表明，觀察組患者中術(shù)后出血1例，腎造瘺口漏尿1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）；對(duì)照組患者中腎通道裂傷5例，發(fā)熱5例，術(shù)后出血3例，腎造瘺口漏尿5例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%（18/50）。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對(duì)照組低（P < 0.05）。故相比于傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)，PCNI最大優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在其低并發(fā)癥發(fā)生率方面。本次研究中PCNL手術(shù)通道的建立是在X線(xiàn)及超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行的，避免了“盲穿”，極大地降低了術(shù)后出血的發(fā)生率，與相關(guān)學(xué)者報(bào)道觀點(diǎn)相符[17-18]。術(shù)后出血發(fā)生的原因可能是穿刺對(duì)肋間血管、腎門(mén)血管等造成了損傷，針對(duì)這種情況，臨床應(yīng)該給予止血及輸血治療，延遲將腎造瘺管拔除，將尿管留置其中，持續(xù)沖洗膀胱，只有這樣才能有效控制出血。此外，減少PCNL出血最有效的方法是選擇正確的穿刺路徑，采用經(jīng)腎穹窿部穿刺后組腎盞可以最大限度地減少腎實(shí)質(zhì)及腎血管的損傷，從而有效減少出血。盡管有研究認(rèn)為鹿角形腎結(jié)石PCNL手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比一般腎結(jié)石高[19]，但本次研究中觀察組50例患者中鹿角型結(jié)石者29例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.0%，明顯低于Skolarikos等[20]報(bào)道的29.3%，因此PCNL治療鹿角形腎結(jié)石是安全的。發(fā)熱也是PCNI術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，即使術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后發(fā)熱的概率仍可達(dá)25.8%～37.0%[21-22]，發(fā)熱發(fā)生的原因可能有尿路感染、機(jī)體免疫力底下、感染性結(jié)石、通道直徑較小、結(jié)石較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)等，針對(duì)這種情況，手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡量縮短，術(shù)中碎石不需過(guò)于粉碎，結(jié)石碎片大小能通過(guò)灌注并沖洗出來(lái)即可，同時(shí)，臨床應(yīng)該在后期將通道稍稍擴(kuò)大，促進(jìn)手術(shù)時(shí)間的極大縮短和腎盂內(nèi)壓力的顯著降低，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)[23-27]，緩解患者持續(xù)發(fā)熱的癥狀[28]。

綜上所述，與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石及腎盞成形術(shù)相比，PCNL治療腎結(jié)石的療效較好，值得在臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：蘇 暢）