吳慶華 劉玉祥 陳 勇 王 赭 陳一偉 束一鳴

(武警上海市總隊醫(yī)院普外科，上海 201103)

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·臨床論著·

常規(guī)器械經(jīng)臍入路與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究*

吳慶華**①劉玉祥 陳 勇 王 赭 陳一偉 束一鳴

(武警上海市總隊醫(yī)院普外科，上海 201103)

目的 探討使用常規(guī)器械行經(jīng)臍入路單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy,TUSLC)與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)式(traditional laparoscopic cholecystectomy,TLC)比較的優(yōu)越性。 方法 按納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)將武警上海市總隊醫(yī)院2013年9月～2014年3月連續(xù)30例非急癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為TUSLC組(n=14)和TLC組(n=16)。2組性別、年齡和體重指數(shù)差異無顯著性。比較2組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)及疼痛程度。 結(jié)果 2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院總費用及術(shù)后各時相創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)(C反應(yīng)蛋白、白介素6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、腫瘤壞死因子α及白細(xì)胞)比較差異均無顯著性(P>0.05)。術(shù)后12 h TUSLC組疼痛視覺模擬評分較TLC組低(4.00±0.78 vs. 4.75±0.68，t=-2.800，P=0.009)，術(shù)后24 h及48 h時2組差異無顯著性(P>0.05)。 結(jié)論 常規(guī)器械TUSLC安全可行。在手術(shù)經(jīng)驗豐富的前提下，此方法較傳統(tǒng)術(shù)式具有一定的總體優(yōu)勢，即在不增加手術(shù)費用的基礎(chǔ)上，前者具有美容效果肯定、術(shù)后短期內(nèi)疼痛較輕的潛在微創(chuàng)性特點。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 單一部位腹腔鏡手術(shù)； 經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)

1997年Navarra等[1]報道首例經(jīng)臍入路單一部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy,TUSLC)。目前，多數(shù)文獻(xiàn)已證實了TUSLC手術(shù)安全可行[2～7]。然而，TUSLC中用到的特殊器械如單孔專用裝置、可彎的加長操作鉗、前端可伸縮的分離鉗和一體式腹腔鏡鏡頭等均價格昂貴，極大地限制了其臨床推廣應(yīng)用。同時，除了美容效果肯定外，TUSLC相對于傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(traditional laparoscopic cholecystectomy,TLC)的微創(chuàng)優(yōu)勢并未完全顯現(xiàn)，其優(yōu)越性受到部分學(xué)者的質(zhì)疑[8,9]。我們在前期實踐中應(yīng)用自創(chuàng)的“單部位兩trocar兩切口”的經(jīng)臍入路方式在完全使用常規(guī)器械的情況下完成156例TUSLC，證實常規(guī)器械TUSLC的有效性[10]。本研究旨在進(jìn)一步就常規(guī)器械TUSLC與TLC進(jìn)行前瞻性對照分析，探討常規(guī)器械TUSLC的總體優(yōu)越性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理原則并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病例均簽署入組知情同意書。選取武警上海市總隊醫(yī)院普外科2013年9月～2014年3月連續(xù)的非急癥LC病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前B超和(或)CT診斷為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉樣病變及膽囊腺肌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急癥手術(shù)；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅳ級及以上；③術(shù)前B超和(或)CT提示膽囊壁明顯水腫、萎縮、鈣化、不規(guī)則增厚或疑有惡變；④有上腹部手術(shù)及其他腹腔鏡手術(shù)禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理提示膽囊癌需行二次手術(shù)。

共30例按標(biāo)準(zhǔn)入組。以SPSS18.0軟件產(chǎn)生隨機(jī)表將此30例隨機(jī)分為TUSLC組(n=14)和TLC組(n=16)。2組性別、年齡及體重指數(shù)(body mass index，BMI)、病種及病程差異無顯著性，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師配合完成。2組術(shù)前均不置胃管及導(dǎo)尿管，均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，平臥位，氣腹壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

TUSLC組采用自創(chuàng)的“單部位兩trocar兩切口”的經(jīng)臍入路方式[10]。臍孔正下方做半弧形切口約1 cm，建立氣腹，置入10 mm trocar和10 mm 30°腹腔鏡探查，若膽囊周圍粘連嚴(yán)重或膽囊萎縮考慮膽囊三角無法解剖，則直接改行TLC或開腹手術(shù)。如可行TUSLC，則在10 mm trocar旁直接置入5 mm操作鉗，右側(cè)置入10 mm trocar和超聲刀等器械，左右手器械在腹腔內(nèi)交叉操作，以左手為主操作手(圖1)。采用順逆結(jié)合的方法切除膽囊，注意前后膽囊三角區(qū)的處理及膽囊三角的完全“鏤空”，以辨析三角內(nèi)各管道(圖2)。在基本完成膽囊床游離后再切斷膽囊管(圖3)，但并不完全將膽囊于膽囊床上切下，保留膽囊底與肝臟的一小部分粘連。以抓鉗將膽囊往肝膈面牽引以完整顯露肝臟面及膽囊三角，沖洗術(shù)野并證實無出血、膽漏后再切除膽囊底與肝臟的“最后一絲粘連”(圖4)。TLC組行三孔法TLC，做法同TUSLC。

2組膽囊標(biāo)本直接取出或以取物袋取出，不常規(guī)留置腹腔引流管。切口皮下縫合后以醫(yī)用生物膠水粘合。術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵，不常規(guī)使用止痛劑，必要時肌注地西泮等對癥處理。進(jìn)食半流質(zhì)后無特殊不適即行出院。

1.2.2 觀察指標(biāo)及隨訪 ①手術(shù)時間、術(shù)中失血量(均以麻醉記錄單為準(zhǔn))及中轉(zhuǎn)情況；②術(shù)前及術(shù)后2、12、24、48 h血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(neutrophil elastase，NE)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)及白細(xì)胞(white blood cell，WBC)；③術(shù)后12、24和48 h疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)；④術(shù)后住院時間；⑤術(shù)后并發(fā)癥，包括手術(shù)部位感染、腹腔內(nèi)出血及膽道損傷等；⑥住院總費用。

2 結(jié)果

30例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，TLC組均行三孔法TLC，無腹腔內(nèi)出血、膽漏及切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。TUSLC組對腹壁切口的美容效果滿意。2組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間及住院總費用比較見表2，差異均無顯著性(P>0.05)。

圖1 常規(guī)器械下TUSLC操作 圖2 “鏤空”膽囊三角 圖3 基本完成膽囊床游離后切斷膽囊管 圖4 沖洗術(shù)野后再切除膽囊底與肝臟的“最后一絲粘連”

表2 2組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)比較

手術(shù)后各時相的創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)及疼痛VAS比較見表3。在術(shù)后2、12、24及48 h各時相血清CRP、IL-6、NE、TNF-α和WBC增量組內(nèi)比較(時相因素主效應(yīng))差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，表現(xiàn)為2組CRP、WBC增量均于術(shù)后12 h達(dá)到高峰，隨后降低；IL-6、NE于術(shù)后2 h達(dá)到高峰，其后下降；而2組TNF-α于術(shù)后24 h達(dá)到高峰，之后下降。但組間比較(分組因素主效應(yīng)及不同時相組間兩兩比較t檢驗)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同時相與分組因素間亦無交互效應(yīng)(P>0.05)。2組不同時相VAS評分組內(nèi)比較(時相因素主效應(yīng))差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=309.159，P=0.000)，表現(xiàn)為術(shù)后早期即手術(shù)后12 h VAS評分即達(dá)到峰值，此后疼痛呈下降趨勢。雖然組間比較(分組因素主效應(yīng))差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.783，P=0.192)，但時相和分組因素間存在交互效應(yīng)(F=4.808，P=0.012)，術(shù)后早期即12 h時TUSLC組疼痛較TLC組輕(獨立樣本t檢驗，t=-2.800，P=0.009)。

所有入組病例均行電話和門診隨訪，至2014年9月止，隨訪時間6～9個月，隨訪率100%。均無發(fā)熱、黃疸及腹痛等膽道術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，TUSLC組對腹壁切口美容度均滿意。

3 討論

無瘢痕手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢之一。由于臍部被認(rèn)為是先天性的瘢痕，因此，經(jīng)臍入路的單部位手術(shù)亦被認(rèn)為是無瘢痕手術(shù)。而無瘢痕手術(shù)中最為現(xiàn)實可行的術(shù)式即經(jīng)臍入路的單部位膽囊切除術(shù)[11]。自1997年Navarra等[1]報道了首例TUSLC以來，國內(nèi)外已有眾多的單部位腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究報道，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TUSLC是安全、可行的[2～7]。在稍早期的TUSLC中，應(yīng)用單孔手術(shù)入路專用器械如TriPort、SILS、AirSeal、Uni-X、Gel-Port等，術(shù)中常需用到可彎操作鉗、前端可伸縮分離鉗或5 mm一體式腹腔鏡等，此類術(shù)式可稱為完全的單孔手術(shù)(single port surgery)[11,12]。由于上述特殊器械價格昂貴且并不能完全解決單孔手術(shù)中特有的操作器械間互相擠壓的“筷子效應(yīng)”、同軸筒狀視野等焦點問題，極大地限制了單孔手術(shù)的臨床推廣應(yīng)用。為此，有學(xué)者以手套等主要材料自制單孔裝置顯著降低了手術(shù)費用[13,14]。但是，我們在既往的實踐中體會到此類自制單孔裝置的手術(shù)相對耗時費力，“筷子效應(yīng)”依然明顯，術(shù)中操作仍需依賴可彎操作鉗等特殊器械。隨后，不依靠昂貴的單孔裝置，而是通過臍部單一切口置入多個trocar的方式被眾多外科醫(yī)師采用，此類術(shù)式可謂單切口手術(shù)(single incision surgery)[2～5,11]。我們在以往的單切口手術(shù)中應(yīng)用長短不一的trocar及部分可彎的特殊器械獲得了較滿意的效果[15]。但這種單切口入路存在各個trocar在體外互相擠壓影響腹腔內(nèi)器械操作的弊端，且多數(shù)文獻(xiàn)[2,3,5]報道，單切口手術(shù)中多采用5 mm trocar，使常規(guī)器械如10 mm施夾鉗、腹腔鏡等的應(yīng)用受到限制。如何在保障美容效果、降低手術(shù)費用的前提下進(jìn)一步有效克服TUSLC術(shù)中“筷子效應(yīng)”？Zhang等[16]采用一種繞臍上下兩切口插入3枚trocar即所謂“單部位三trocar兩切口”的方式行常規(guī)器械下TUSLC，安全可行，能較大限度地減小器械間的擠壓。我們的研究采用“單部位兩trocar兩切口”方式。與“單切口多trocar”方式比較的優(yōu)點在于，看似相近的兩處切口內(nèi)的trocar因支點的不同在很大程度上緩解了trocar之間在體內(nèi)外的擠壓。同時，與Zhang等[16]方式不同的是，我們在臍下切口內(nèi)安置單枚10 mm trocar及不帶trocar直接穿刺的5 mm操作鉗(圖1)，而不是2枚10 mm trocar，這樣能更好地降低“筷子效應(yīng)”。本研究顯示，常規(guī)器械下TUSLC與TLC在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)情況及術(shù)后住院時間等方面差異無顯著性。我們認(rèn)為，如Solomon等[17]所述，渡過相對較短的TUSLC學(xué)習(xí)曲線后，常規(guī)器械下TUSLC能獲得與TLC同樣的手術(shù)效果。而在住院總費用方面，由于我們完全應(yīng)用與TLC相同的常規(guī)器械，故并未提高手術(shù)相關(guān)費用，克服了應(yīng)用特殊器械下單部位手術(shù)的經(jīng)濟(jì)劣勢。

表3 2組各時相創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)增量及疼痛VAS的比較

*時相因素主效應(yīng)；#分組因素主效應(yīng)；§交互效應(yīng)

TUSLC雖具有明確的術(shù)后美容效果且目前多數(shù)文獻(xiàn)肯定了其微創(chuàng)效果，但部分學(xué)者[8,9,18]仍質(zhì)疑其相對于TLC的微創(chuàng)優(yōu)勢性，包括可能增加術(shù)后切口疝的發(fā)生率、術(shù)后疼痛并未減輕。目前，基于上述兩種術(shù)式的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及術(shù)后創(chuàng)傷等方面的綜合比較研究尚缺乏報道。為此，我們試圖通過對比兩者手術(shù)恢復(fù)及術(shù)后創(chuàng)傷的相關(guān)指標(biāo)(包括術(shù)后疼痛、術(shù)后住院時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及血清相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)等)進(jìn)一步揭示常規(guī)器械下TUSLC的優(yōu)越性，結(jié)果顯示，常規(guī)器械下TUSLC與TLC在術(shù)后住院時間及并發(fā)癥方面比較并無顯著性差異。

綜上我們認(rèn)為，常規(guī)器械下TUSLC是安全可行的；在手術(shù)經(jīng)驗豐富的前提上，此術(shù)式較TLC在不增加手術(shù)費用、美容效果肯定的基礎(chǔ)上具有術(shù)后短期內(nèi)疼痛較輕的潛在微創(chuàng)性特點。

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(修回日期：2015-03-29)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Transumbilical Single-site Laparoscopic Cholecystectomy with Conventional Devices Versus Traditional Laparoscopic Approach: a Prospective Randomized Controlled Study

WuQinghua,LiuYuxiang*,ChenYong*,etal.

*DepartmentofSurgery,ShanghaiArmedPoliceForceHospital,Shanghai201103,China

Correspondingauthor:WuQinghua,E-mail:wqh007_007@sohu.com

Objective To confirm the superiority of transumbilical single-site laparoscopic cholecystectomy (TUSLC) with conventional devices via a comparative analysis of surgical data between TUSLC with conventional devices and traditional laparoscopic cholecystectomy (TLC). Methods The study prospectively enrolled 30 consecutive elective patients from September 2013 to March 2014 in this hospital. These patients were randomly divided into trial group (TUSLC with conventional devices) (n=14) and control group (TLC) (n=16). Demographic data (including gender constitution, age, and body mass index) between the two groups were not different statistically. Surgical data, post-traumatic stress index, and pain scores between the two groups were compared. ResultsThe surgical data, including operating time, operative blood loss, complications, length of postoperative hospitalization, hospitalization expense, and the post-traumatic stress index per period (C-reactive protein, interleukin-6, neutrophil elastase, tumor necrosis factor α, white blood cell) were not significantly different between the two groups (P>0.05). The pain scores of visual analog scale at 24 h and 48 h postoperatively were not significantly different between the two groups (P>0.05). However, the pain scores at 12 h postoperatively was lower in the trial group than that in the control group (4.00±0.78 vs. 4.75±0.68,t=-2.800,P=0.009). Conclusion Performance of TUSLC with conventional devices is safe and feasible. Besides the advantages of no more operative costs and definite cosmetic results over TLC, this approach, based on abundant surgical experience, possesses potential minimal invasion.

Laparoscopic cholecystectomy; Laparoendoscopic single-site surgery; Transumbilical endoscopic surgery

上海市衛(wèi)計委課題(20134467)

R657.4

A

1009-6604(2015)08-0687-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.005

2014-10-27)

** 通訊作者，E-mail：wqh007_007@sohu.com

① 現(xiàn)工作單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院普外科，上海 201821