魏世平 李輝明 潘鐵軍

(長江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

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·臨床論著·

經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)120例報告

魏世平 李輝明*潘鐵軍①

(長江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

目的 探討經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)的療效。 方法 我院2012年1月～2014年2月對120例良性前列腺增生行經(jīng)尿道引、剜、切、修四步法等離子前列腺剜除術(shù)。 結(jié)果 手術(shù)時間(91.4±35.3)min；術(shù)中出血(78.8±34.1)ml；切除前列腺組織重量(32.1±15.7)g；術(shù)后膀胱沖洗時間(1.5±0.5)d；術(shù)后拔尿管時間(3.5±0.8)d；術(shù)后住院(5.5±0.5)d。無死亡、輸血和前列腺電切綜合征發(fā)生。術(shù)后3個月隨訪：術(shù)后IPSS(4.5±2.2)分，明顯小于術(shù)前(24.5±5.1)分(t=39.445,P=0.000)；術(shù)后最大尿流率(21.5±10.5)ml/s，明顯大于術(shù)前(6.0±1.9)ml/s(t=15.912,P=0.000)；術(shù)后殘余尿(12.0±2.0)ml，明顯少于術(shù)前(145.0±33.0)ml(t=44.069,P=0.000)。術(shù)后未發(fā)生逆行射精、性功能障礙和排尿困難等并發(fā)癥。 結(jié)論 經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)具有切除前列腺徹底，手術(shù)安全，簡便易學(xué)等諸多優(yōu)點(diǎn)。

良性前列腺增生； 前列腺剜除術(shù)

一直以來，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia, BPH)的金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)尿道等離子前列腺電切和等離子前列腺剜除術(shù)是傳統(tǒng)電切技術(shù)的延伸和創(chuàng)新[1]。我院2012年1月～2014年2月采用經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)治療BPH取得初步效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，年齡49～83歲，(66±5)歲。病程1～20年，平均10年。主要癥狀為尿頻、進(jìn)行性排尿困難，其中12例因急性排尿困難就診，4例門診泌尿系彩超檢查提示上尿路積水就診，8例因肉眼血尿就診。術(shù)前前列腺重量(59.7±22.4)g，IPSS (24.5±5.1)分，最大尿流率Qmax(6.0±1.9) ml/s，殘余尿量(145.0±33.0)ml。10例合并膀胱單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑(2.1±0.2)cm。合并原發(fā)性高血壓25例，冠心病3例，腦梗死2例，慢性阻塞性肺病3例，糖尿病2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有明顯膀胱出口梗阻癥狀及下尿路刺激癥狀；B超測定前列腺體積增大(50～80 g)；Qmax<12 ml/s或殘余尿量≥50 ml；血清前列腺特異性抗原(PSA)檢查及前列腺6點(diǎn)穿刺活檢排除前列腺癌；尿流動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱功能障礙；無急性尿路感染及尿道狹窄；無凝血功能障礙及嚴(yán)重內(nèi)科合并癥[2]。

1.2 方法

日本Olympus等離子內(nèi)鏡電切系統(tǒng)，電凝功率40～80 W，電切功率80～260 W，沖洗液為生理鹽水。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石位。直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，待膀胱充盈后觀察精阜、增生前列腺、膀胱內(nèi)全貌，行恥骨上膀胱穿刺造瘺外接引流管。合并膀胱結(jié)石者先用鈥激光或氣壓彈道擊碎結(jié)石(中葉增生明顯者采用經(jīng)恥骨上膀胱造瘺途徑行氣壓彈道擊碎結(jié)石)，然后處理前列腺。①“引”(切開引流通道)：待膀胱充盈后行恥骨上膀胱穿刺造瘺，于膀胱頸水平10～2點(diǎn)鐘順行或逆行切除增大前列腺體，形成縱形引流溝槽(定位標(biāo)志線)；②“剜”(腺體逆行剜除)：于精阜水平一側(cè)腺體旁橫行垂直電切一小橫溝至前列腺包膜水平處，在包膜和腺體的間隙內(nèi)借助鏡鞘頭以杠桿的力量輕松逆推一側(cè)前列腺腺體接近膀胱頸水平(不完全推至膀胱內(nèi)，左側(cè)腺體逆時針剜除，右側(cè)腺體順時針剜除)；③“切”(快速電切組織)：在腺體與包膜間、腺體與尿道間以電切的方式快速切除剜除的前列腺組織，同理順序處理另一側(cè)腺體和中葉直至通暢；④“修”(修整電凝止血)：最后修整膀胱頸部和精阜附近，徹底電凝止血，ELLIC沖洗出前列腺組織，觀察無活動性出血后常規(guī)留置F16膀胱造瘺管和F20尿管各1根，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

前列腺剜除術(shù)手術(shù)時間(91.4±35.3)min；術(shù)中出血量(78.8±34.1)ml；剜除前列腺組織重量(32.1±15.7)g；術(shù)后膀胱沖洗時間(1.5±0.5)d；術(shù)后拔尿管時間平均(3.5±0.8)d；術(shù)后住院時間(5.5±0.5)d。無死亡、輸血和經(jīng)尿道前列腺電切綜合征。術(shù)后3個月隨訪：與術(shù)前比較，IPSS明顯下降、Qmax顯著升高，殘余尿量明顯減少(P<0.05)；術(shù)后未發(fā)生逆行射精、性功能障礙和排尿困難等并發(fā)癥。

表1 術(shù)前后IPSS、Qmax、殘余尿量比較

3 討論

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)是近年來在經(jīng)尿道前列腺電切的基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展起來的一項革新性技術(shù)。我們采用的經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)。①手術(shù)出血少：不論是側(cè)葉腺體，還是中葉腺體，從精阜到膀胱頸水平的逆向剜除都是在直視包膜下進(jìn)行，是真正意義上沿外科包膜的腔內(nèi)剜除，手術(shù)過程中血管紋理清晰可見，遇有明顯血管或點(diǎn)狀出血都可直視下電凝止血，血供被徹底阻斷，因此，電切剜除的前列腺組織出血很少。②包膜完整性好，不易切穿：由于直視下包膜顯微結(jié)構(gòu)非常清楚，包膜容易辨認(rèn)識別不易切穿孔，與普通電切相比不具有盲目性，大大降低經(jīng)尿道前列腺電切綜合征的發(fā)生率[3]。③腺體切除徹底：Shimizu等[4]報道經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)平均切除率為45.5%，本組平均剜除前列腺組織的干重為32.1 g，由于整個腺體完整逆推式分離，腺體剜除徹底，療效可靠，術(shù)后隨訪患者下尿路排尿刺激癥狀較前明顯減輕，大大提高患者的生活質(zhì)量。④手術(shù)時間短，性價比高：由于前列腺血供阻斷徹底，手術(shù)視野清晰，手術(shù)時間大大縮短；另外，由于手術(shù)器械損耗少，性價比高。⑤并發(fā)癥少：手術(shù)無須修切前列腺尖部，膀胱頸部的完整性也最大限度得到保留，同時操作過程是由遠(yuǎn)及近，遠(yuǎn)端定位標(biāo)志線精確，大大降低術(shù)后尿失禁、逆行射精和勃起功能障礙等并發(fā)癥[5]。⑥簡便易學(xué)：經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除是模擬前列腺開放摘除手術(shù)的腔內(nèi)操作，手術(shù)過程循序漸進(jìn)，思路清晰，視野良好，對于初學(xué)者通俗易懂容易接受，縮短學(xué)習(xí)曲線。

四步法我們的手術(shù)技巧和體會如下。①膀胱造瘺因病人具體情況和手術(shù)者習(xí)慣而異，我們主張剜除前盡量膀胱造瘺，這樣可以保持進(jìn)出水平衡、引流通暢和手術(shù)視野清晰。②膀胱頸10～2點(diǎn)上半?yún)^(qū)前列腺組織相對較少，我們建議先于此區(qū)間切除前列腺組織形成縱溝，一方面形成剜除的定位標(biāo)志線，另一方面可以防止剜除腺體懸吊至頂部增加手術(shù)操作的難度，同時也避免剜除前列腺側(cè)葉過高超過膀胱頸水平，膀胱由于引流不通暢會被沖洗液頂起，勢必會增加手術(shù)的難度和危險。③借助電切鏡鞘左右擺動的力量鈍性剝離腺體，接近膀胱頸處時，如果發(fā)現(xiàn)腺體與膀胱頸粘連較緊可以采用電切方式銳性分離，需要注意的是，剜除過程中遇見包膜下明顯的血管，建議電凝止血，否則遇到腺體過大時導(dǎo)致的撕脫性血管損傷會增加出血影響手術(shù)視野。④需要注意防止腺體完全脫入膀胱，難以切除；同時也要警惕散在多發(fā)腺瘤的存在，尤其應(yīng)仔細(xì)檢查前列腺尖部有無遺漏的小腺瘤。⑤建議整個剜除過程按照先剜除兩側(cè)葉、最后剜除中葉，因?yàn)槿绻忍幚碇腥~，可能由于剜除中葉騰出的空間在周圍水壓的作用下兩側(cè)葉向中間靠攏，導(dǎo)致側(cè)葉剜除困難，同時中葉部分的出血點(diǎn)容易被遺漏。⑥建議在低水壓或不進(jìn)出水的情況下徹底檢查手術(shù)創(chuàng)面的出血點(diǎn)，尤其是膀胱頸和精阜附近的出血情況(防止漏檢)，要徹底電凝止血避免術(shù)后出血。⑦經(jīng)尿道留置尿管后，通過膀胱造瘺穿刺鞘途徑順行再次檢查膀胱尿道內(nèi)口邊緣是否出血(盲區(qū))，導(dǎo)尿管氣囊有無破損和大小是否合適，膀胱頸內(nèi)緣是否全部被氣囊壓住，膀胱內(nèi)有無殘留組織和結(jié)石碎片(結(jié)石碎片可以刺破尿管氣囊導(dǎo)致尿管滑脫，盡量取出)。

綜上所述，經(jīng)尿道四步法等離子前列腺剜除術(shù)切除前列腺徹底、手術(shù)安全、簡便易學(xué)，值得提倡推廣。

1 文瀚東，潘鐵軍，王 濤.改良經(jīng)尿道等離子體前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生118例.中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(10):927-929.

2 熊 林,余書勇,陳 焱.經(jīng)尿道超脈沖等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)剜除法治療良性前列腺增生癥210例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010,10(4):308-310.

3 Iwamoto K, Hiraoka Y, Shimizu Y. Transurethral detachment prostatectomy using a tissue morcellator for large benign prostatic hyperplasia. J Nippon Medsch,2008,75(2):77-84.

4 Shimizu Y, Hiraoka Y, Iwamoto K，et al. Measurement of residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technique. Urol Int,2005,74(2):102-107.

5 李海平，楊艷穎，林 昀，等.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中膀胱頸完整性對射精功能的影響.中國男科學(xué)雜志，2013,27(10):51-54.

(修回日期：2015-03-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Four-step Method for Transurethral Plasmakinetic Resection of the Prostate: a Report of 120 Cases

WeiShiping*，LiHuiming*,PanTiejun.

*DepartmentofUrology,GeneralHospitalofYangtseRiverShipping,Wuhan430010,China

Correspondingauthor:LiHuiming,E-mail: 80963740@qq.com

Objective To explore the efficacy of four-step method for transurethral enucleation of the prostate. MethodsA retrospective analysis was conducted on 120 cases of benign prostate hyperplasia (BPH) treated with four-step method (traction, enucleation, resection, and repair) for transurethral plasmakinetic resection of the prostate in our hospital from January 2012 to February 2014. Results The average operation time was (91.4±35.3) min. The intraoperative blood loss was 78.8±34.1 ml. The resection of the prostate tissue weight was (32.1±15.7) g. The postoperative bladder infusion time was (1.5±0.5) days. The postoperative indwelling catheter time was 3.5±0.8 days. The postoperative hospital stay was (5.5±0.5) days. No death, blood transfusion, or TURS happened. Follow-up reviews at 3 months after surgery found postoperative international prostatic symptom score(IPSS) was significantly less than the preoperative level [4.5±2.2 vs. 24.5±5.1,t=39.445,P=0.000], postoperative Qmax was significantly higher than preoperative level [(21.5±10.5) ml/s vs. (6.0±1.9) ml/s,t=15.912,P=0.000], and postoperative residual urine was significantly less than the preoperative level [(12.0±2.0) ml vs. (145.0±33.0) ml;t=44.069,P=0.000]. No retrograde ejaculation, sexual dysfunction, or dysuria happened. Conclusion The four-step method for transurethral enucleation of the prostate is radical, safe, and simple.

Benign prostate hyperplasia; Transurethral plasmakinetic resection of the prostate

R697+.3

A

1009-6604(2015)08-0705-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.010

2014-09-14)

* 通訊作者，E-mail：80963740@qq.com

① (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430070)