楊銀廣 楊仁東 陳麗珍 黃禎廣東省東莞市第三人民醫(yī)院功能檢查科，廣東東莞523320

高頻彩超在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變?cè)\斷和治療中的應(yīng)用

楊銀廣 楊仁東 陳麗珍 黃禎
廣東省東莞市第三人民醫(yī)院功能檢查科，廣東東莞523320

目的探討高頻彩超在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)腕關(guān)節(jié)病變?cè)\斷和治療中的價(jià)值。方法對(duì)廣東省東莞市第三人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2011年1月～2014年1月收治的RA患者86例(RA組)、同期健康體檢者40例(對(duì)照組)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)高頻彩超檢查，比較兩組聲像圖表現(xiàn)及腕關(guān)節(jié)滑膜厚度，分析RA患者滑膜血流分級(jí)與動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(RI)，對(duì)RA組進(jìn)行DR攝片檢查，比較超聲和DR攝片對(duì)骨侵蝕的檢出率。對(duì)RA組進(jìn)行3個(gè)月的中西醫(yī)結(jié)合治療，比較治療前后滑膜厚度、血流分級(jí)及RI值變化情況。結(jié)果對(duì)照組關(guān)節(jié)腔未見(jiàn)積液，滑膜內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào);RA組161個(gè)(93.6%)腕關(guān)節(jié)滑膜增生，137個(gè)(79.7%)腕關(guān)節(jié)顯示關(guān)節(jié)腔積液;彩色多普勒成像顯示141個(gè)(82.0%)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。RA組滑膜厚度高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［(3.21±1.42)mm比(1.59± 0.62)mm，t=9.772，P=0.000］;滑膜血流RI值與分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.81，P＜0.05);病程＜2年的RA患者超聲檢查對(duì)骨侵蝕檢出率高于DR攝片，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.1%比13.5%，χ2=4.698，P=0.030)，病程≥2年的RA患者超聲檢查與DR攝片對(duì)骨侵蝕的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療3個(gè)月后，RA組患者滑膜厚度降低［(3.21±1.42)mm比(2.35±0.86)mm，t=6.794，P=0.000］，RI值增加［(0.52±0.11)比(0.60±0.12)，t=6.445，P=0.000］，血流分級(jí)0、Ⅰ級(jí)患者增加，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者減少，與治療前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=8.619，P=0.006)。結(jié)論高頻彩超可較好顯示RA腕關(guān)節(jié)病變，并對(duì)療效的評(píng)價(jià)提供依據(jù)，在RA的診斷和治療中有較高的臨床價(jià)值。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;腕關(guān)節(jié);超聲檢查

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(heumatoid arthritis，RA)是臨床常見(jiàn)的慢性多系統(tǒng)自身免疫性疾病，主要病理特點(diǎn)為受累關(guān)節(jié)的滑膜炎癥、腱鞘炎癥、關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞，晚期可累及心臟、肺和腎臟等重要臟器［1］，RA癥狀復(fù)雜多樣，致殘率高，是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的疑難?。?］。有研究發(fā)現(xiàn)，RA發(fā)病的3個(gè)月內(nèi)即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜的破壞，腕關(guān)節(jié)是RA早期受累關(guān)節(jié)，也是影像學(xué)早期診斷RA的敏感部位。X線是診斷關(guān)節(jié)疾病的常用檢查方法，但對(duì)于腕關(guān)節(jié)早期的滑膜炎癥和骨質(zhì)破壞難以顯示，限制了其在RA早期診斷中的應(yīng)用［3］，高頻彩超對(duì)于淺表軟組織具有良好的分辨率，可清楚顯示腕關(guān)節(jié)內(nèi)部各種軟組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，對(duì)包括腕關(guān)節(jié)在內(nèi)多種關(guān)節(jié)軟組織疾病的診斷具有較高的特異性和準(zhǔn)確性［4］，本研究通過(guò)對(duì)比分析RA患者治療前后及健康人群腕關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)，以探討高頻彩超在RA診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年1月廣東省東莞市第三人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)風(fēng)濕免疫科收治的RA患者86例(RA組)，男19例，女67例，年齡21～69歲，平均(42.8±11.6)歲，RA病程6個(gè)月～8年，平均(3.2±1.4)年，其中病程＜2年37例，≥2年49例，所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)于1987年修訂的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，就診前無(wú)關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，并能夠排除其他風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤、結(jié)核、其他感染性疾病及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，入組前均未應(yīng)用改變病情的抗風(fēng)濕藥物、激素類藥物及生物制劑。另外選擇同期我院健康體檢人員40例(對(duì)照組)，男8例，女32例，年齡24～70歲，平均(44.3±12.4)歲，本組均無(wú)腕關(guān)節(jié)外傷、腱鞘炎、腱鞘囊腫等病史，入組時(shí)無(wú)腕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。RA組和對(duì)照組年齡、性別構(gòu)成比等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案，兩組研究對(duì)象均知情同意并簽署協(xié)議書(shū)。

1.2 方法

儀器選用GE-viviS6和Philips IE-33型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率為5～13 MHz，選擇骨骼肌肉低血流條件，對(duì)兩組受試者雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行橫切和縱切掃查，患者取坐位或仰臥位，手掌伸直，背側(cè)向上平放于檢查臺(tái)上，先用灰階超聲觀察滑膜聲像改變，記錄關(guān)節(jié)腔及肌腱周?chē)袩o(wú)積液，關(guān)節(jié)軟骨是否有骨質(zhì)破壞，于滑膜最厚處測(cè)量其厚度，以厚度≥2 mm作為滑膜增生的判斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。然后用彩色多普勒超聲觀察滑膜內(nèi)血流信號(hào)，要求清楚顯示規(guī)律的動(dòng)脈血流頻譜，測(cè)量滑膜內(nèi)動(dòng)脈血流阻力指數(shù)(resistive index，RI)，RI=(收縮期峰值流速-舒張末期流速)/收縮期峰值流速，以上每個(gè)關(guān)節(jié)測(cè)量3次，取平均值。按照Szkudlarek等［7］的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將滑膜內(nèi)血流信號(hào)分為4級(jí):0級(jí)，無(wú)血流信號(hào);Ⅰ級(jí)，單個(gè)血流信號(hào);Ⅱ級(jí)，可見(jiàn)匯合的血流信號(hào)，但不足滑膜區(qū)域的50%;Ⅲ級(jí)，超過(guò)50%的滑膜區(qū)域探及血流信號(hào)。治療結(jié)束后再次對(duì)RA組進(jìn)行上述檢查。對(duì)RA組患者采用中科美侖DR攝片機(jī)進(jìn)行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)攝片，比較超聲檢查和DR攝片對(duì)不同病程RA患者骨侵蝕的診斷率。其中治療方法具體為:RA組采用抗風(fēng)濕類西藥聯(lián)合中藥口服治療，包括甲氨蝶吟片(上海信誼制藥，批號(hào):20100129)，10 mg/周，單次服用，來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥公司，批號(hào):110205670)，20 mg/d，單次服用;塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥公司，批號(hào): 1029837)，0.2 g/d，單次服用;益腎蠲痹丸(廣東眾生藥業(yè)公司，批號(hào):11589266)，12 g/次，3次/d，關(guān)節(jié)腔積液者酌情進(jìn)行抽吸沖洗，并采用玻璃酸鈉(山東正大福瑞達(dá)只要有限公司生產(chǎn)，批號(hào):10960136)關(guān)節(jié)腔注射，1次/周，共治療3個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0版本軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。RI值與滑膜血流分級(jí)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲表現(xiàn)

對(duì)照組灰階超聲顯示骨面或關(guān)節(jié)面光滑，關(guān)節(jié)腔未見(jiàn)積液，骨表面可見(jiàn)一層低回聲帶，彩色多普勒成像顯示低回聲帶內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。RA組86例患者中(172個(gè)關(guān)節(jié))共161個(gè)關(guān)節(jié)滑膜增生(93.6%)，灰階超聲表現(xiàn)為不均勻低回聲(圖1)，形態(tài)不規(guī)則，表面不平整，54例見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突出;137個(gè)腕關(guān)節(jié)(79.7%)顯示腔內(nèi)液性暗區(qū)，為關(guān)節(jié)腔積液;另外顯示炎性滲出70個(gè)關(guān)節(jié)(40.7%)、骨質(zhì)侵蝕61個(gè)關(guān)節(jié)(35.4%)(圖2，封三)、血管翳76個(gè)關(guān)節(jié)(44.2%)。彩色多普勒成像顯示141個(gè)腕關(guān)節(jié)(82.0%)滑膜內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)(圖3，封三)，其中41個(gè)血流信號(hào)(23.8%)評(píng)分Ⅰ級(jí)，71個(gè)血流信號(hào)(41.3%)評(píng)分Ⅱ級(jí)，29個(gè)血流信號(hào)(16.9%)評(píng)分Ⅲ級(jí)。

2.2 兩組滑膜厚度比較

RA組滑膜厚度為1.6～7.1 mm，平均(3.21±1.42)mm，對(duì)照組滑膜厚度為0.9～1.9 mm，平均(1.59±0.62)mm，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.772，P=0.000)，提示RA組滑膜較厚。

2.3 滑膜血流分級(jí)與RI的相關(guān)性

結(jié)果顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)RI值分別為(0.56±0.11)、(0.47±0.10)、(0.41±0.08)，隨著滑膜血流分級(jí)的增加，RI值逐漸減小，RI值與滑膜血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.81，P＜0.05)。

2.4 RA組患者超聲檢查與DR攝片比較

結(jié)果顯示，病程＜2年的RA患者，超聲檢查對(duì)骨侵蝕檢出率高于DR攝片(P＜0.05)，病程≥2年的RA患者，超聲檢查與DR攝片對(duì)骨侵蝕的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.5 RA組患者治療前后滑膜厚度、血流分級(jí)及RI值比較

結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，與治療前比較，RA組患者滑膜厚度降低，RI值前增加，血流分級(jí)0級(jí)和Ⅰ級(jí)患者增加，Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者減少，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

3 討論

RA的基本病理改變?yōu)榻q毛侵蝕性慢性滑膜炎癥，多從手足小關(guān)節(jié)開(kāi)始發(fā)病，且呈對(duì)稱性和多發(fā)性，早期主要表現(xiàn)為滑膜內(nèi)小血管擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、滑膜充血、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)并釋放炎癥因子、肉芽組織形成和滑膜增生形成血管翳［8-9］，隨后以血管翳的新生血管為基點(diǎn)，產(chǎn)生一系列侵蝕性的生物效應(yīng)，進(jìn)而關(guān)節(jié)軟組織、軟骨、骨質(zhì)不同程度遭受侵蝕，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受損甚至喪失，其中滑膜內(nèi)血管翳的出現(xiàn)是本病對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生侵蝕性的關(guān)鍵［10］。對(duì)于RA的診斷，臨床常采用血清類風(fēng)濕因子檢測(cè)的方法，雖然有較高的敏感性，但同時(shí)也存在著假陽(yáng)性率高、特異性差的不足［11］。

近年來(lái)骨骼肌肉的超聲診斷取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，其在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷和治療中的價(jià)值越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，尤其高頻彩色多普勒超聲具有較高的軟組織分辨力［12］，對(duì)腕關(guān)節(jié)正?；そM織和關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液均可清晰顯示，對(duì)多數(shù)關(guān)節(jié)病變均可作出準(zhǔn)確判斷，多普勒血流成像技術(shù)還可對(duì)滑膜組織的血流情況作出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［13］，本研究發(fā)現(xiàn)RA組患者共172個(gè)腕關(guān)節(jié)中有93.6%存在滑膜增生，超聲表現(xiàn)為不均勻低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，表明面欠光整，部分可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突出，超聲檢查對(duì)滑膜增生有較高的檢出率。本組資料顯示RA組滑膜厚度為(3.21±1.42)mm，而對(duì)照組為(1.59±0.62)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明腕關(guān)節(jié)超聲檢查有利于病變的檢出。RA患者關(guān)節(jié)腔積液發(fā)生率僅次于滑膜增生，超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的液性暗區(qū)，本組患者關(guān)節(jié)積液檢出率為79.7%，與邵軍等［13］的研究結(jié)果一致。值得注意的是，受到超聲分辨率的影響，有時(shí)關(guān)節(jié)腔積液需與滑膜增厚鑒別，加壓探頭時(shí)液體會(huì)被重新分布，探頭下方液體厚度或減小或消失，臨近部位液體厚度會(huì)增加，而如果是單純滑膜增厚，其厚度不會(huì)發(fā)生變化?；ぱ荇栊纬梢彩荝A的重要標(biāo)志，多普勒超聲顯示為彩色血流信號(hào)［14］，在疾病活動(dòng)期血流更為豐富，本研究RA組血管翳檢出率為44.2%，與宋海霞等［11］的報(bào)道相近。血管翳覆蓋于軟骨的表面，進(jìn)一步發(fā)展可對(duì)軟骨及軟骨下骨質(zhì)結(jié)構(gòu)造成破壞，超聲表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面回聲不均，甚至呈蟲(chóng)噬樣改變，尤其合并關(guān)節(jié)腔積液時(shí)這種征象更為明顯。本組資料顯示，對(duì)于發(fā)病＜2年的RA患者，超聲診斷關(guān)節(jié)骨侵蝕的檢出率高于DR攝片(P＜0.05)，而對(duì)于病程≥2年的患者，骨侵蝕的發(fā)生已經(jīng)比較明顯，兩種檢查方法的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明超聲檢查在RA的早期對(duì)骨侵蝕的診斷較DR攝片更有優(yōu)勢(shì)。

本研究還對(duì)兩組滑膜的血流情況進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組滑膜組織薄且回聲均勻，內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，而RA患者增厚的滑膜內(nèi)多可見(jiàn)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的血流信號(hào)，表明滑膜增厚、充血，血管增多，疾病多處于活動(dòng)期，但也有少數(shù)患者出現(xiàn)滑膜增厚，且血流信號(hào)為0級(jí)，考慮該類患者可能處于滑膜組織增生纖維化后的炎性反應(yīng)相對(duì)靜止期［15］。RI是彩色多普勒超聲的常用參數(shù)，其測(cè)定值不受聲束及血流夾角的影響，能夠客觀地反映滑膜內(nèi)血流情況，有助于對(duì)新生血管的形成情況進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，可作為RA活動(dòng)情況的評(píng)價(jià)指標(biāo)［16］，本研究顯示RI值與滑膜血流分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.81，P＜0.05)，進(jìn)一步表明RI值與RA的活動(dòng)性有關(guān)。本研究還對(duì)比分析了RA組治療前后滑膜厚度、血流分級(jí)及RI值，發(fā)現(xiàn)治療后隨著病情得到有效控制，上述三項(xiàng)指標(biāo)均顯著下降，表明高頻彩超通過(guò)對(duì)患者腕關(guān)節(jié)掃查，可對(duì)RA的臨床療效做出判斷，并對(duì)進(jìn)一步治療方案的制訂提供參考，與周鴻等［17］研究結(jié)果一致。

高頻彩超為無(wú)創(chuàng)檢查，價(jià)格低廉，且操作簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好，可較好地顯示RA腕關(guān)節(jié)病變的病理特點(diǎn)，并且可為臨床療效的評(píng)價(jià)提供影像學(xué)依據(jù)，在RA的診斷和治療中有較高的臨床價(jià)值。

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Application value of high frequency color Doppler ultrasound for rheumatoid arthritis on wrist lesions

YANG YinguangYANG RendongCHEN LizhenHUANG ZhenDepartment of Functional Examination，the Third People’s Hospital of Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523320，China

Objective To explore the clinical diagnosis and treatment value of high frequency color Doppler ultrasound for heumatoid arthritis(RA)on wrist lesions.Methods 86 patients with RA admitted to rheumatism immunity branch in the Third People’s Hospital of Dongguan City from January 2011 to January 2014(RA group)，and 40 healthy subjects (control group)were examinated by high frequency color Doppler ultrasound of the wrist，sonographic appearance and carpal synovial membrane thickness of two groups were compared，synovial flow resistance level and arterial blood flow index(resistive index，RI)of patients with RA were analyzed，and DR radiography of RA group were examinated，detection rate of ultrasound and DR radiography for bone erosion were compared.Three months of combining treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine were given the RA group，synovial thickness，blood flow grade and RI value history before and after the treatment were compared.Results There was no joint cavity exudation and no blood flow signals in the synovium of the control group；161 joints(93.6%)had synovium proliferation synovial of wrist joint of the RA group，arthroedema was showed in wrist joints of 137 joints(79.7%)；under color Doppler imaging，there were 141 cases(82.0%)of visible blood flow signal in joint synovial tissues.Synovial membrane thickness of the RA group was higher than that of the control group with statistically significant difference［(3.21±1.42)mm vs(1.59±0.62)mm，t= 9.772，P=0.000］；RI value of synovial blood was negatively correlated with the grade(r=-0.81，P＜0.05)；the course of desease of the patients with RA was less than 2 years，the detection rate of ultrasound examination for bone erosion was higher than that of DR radiography with sta-tistically significant difference(35.1%vs 13.5%，χ2=4.698，P=0.030)，the course of desease of the patients with RA≥2 years，there were not statistically significant differences in detection rates of ultrasound inspection and the DR radiography for bone erosion(P＞0.05).After 3 months of treatment，synovial thickness of the patients in RA group decreased［(3.21±1.42)mm vs(2.35±0.86)mm，t=6.794，P=0.000］，RI value increased［(0.52±0.11)vs(0.60±0.12)，t=6.445，P= 0.000］，the patients with blood flow in grade 0 and gradeⅠincreased，patients at gradeⅡand gradeⅢreduced，compared with before treatment，the difference was statistically significant(Z=8.619，P=0.006).Conclusion High frequency color Doppler ultrasound can display RA wrist lesions better，and provide the basis for the evaluation of curative effect，it has high clinical value in the diagnosis and treatment of RA.

Rheumatoid arthritis；Wrist joint；Ultrasonography

R593.22

A

1673-7210(2015)02(c)-0107-04

2014-11-25本文編輯:衛(wèi)柯)

楊銀廣(1973.10-)，男，副主任醫(yī)師，廣東省東莞市第三人民醫(yī)院功能檢查科科主任，主要從事臨床超聲診斷及其介入超聲治療。