徐遠(yuǎn)紅，王俊華，萬(wàn)超，劉飛

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直是由于各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)僵直，該病給患者的生活、工作帶來(lái)諸多不便,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并帶來(lái)大的經(jīng)濟(jì)損失[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家，由于創(chuàng)傷造成膝關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生率可高達(dá)11%，在發(fā)展中國(guó)家可能更高[2]。因此,預(yù)防及治療創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)界一個(gè)值得關(guān)注的課題[3]。目前，該病治療方法很多，既有手術(shù)松解治療，又有眾多的保守治療方法，但是綜合康復(fù)治療仍然是膝關(guān)節(jié)僵直的重要治療措施。本研究目的是將等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與澳大利亞的Maitland手法結(jié)合運(yùn)用到膝關(guān)節(jié)僵直的治療過(guò)程中，觀察其對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)周圍肌肉力量方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2014年4月在我科就診的創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直患者40例。入選標(biāo)準(zhǔn)：由創(chuàng)傷所致；生命體征平穩(wěn)；年齡18～70歲；病程>45d；病情能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度>30°；未服用糖皮質(zhì)激素類藥物；簽署知情同意書(shū)；經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤等相關(guān)疾病者；膝關(guān)節(jié)處局部感覺(jué)明顯減退者；合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)疾患者；一般情況差，生命體征不穩(wěn)定，身體虛弱不能耐受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者；精神病患者。40例患者隨機(jī)分為2組各20例，①研究組：男14例，女6例；平均年齡(49.97±9.15)歲；平均病程(66.35±20.13)d；患側(cè)為左側(cè)11例，右側(cè)9例。②對(duì)照組：男15例，女5例；平均年齡(50.78±9.37)歲；平均病程(67.06±18.91)d；患側(cè)為左側(cè)12例，右側(cè)8例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練及消腫止痛等對(duì)癥治療，并給予Maitland手法治療，研究組在此基礎(chǔ)上加用等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。①等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：采用美國(guó)生產(chǎn)的Biodex-system 3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)。訓(xùn)練方案包括等速持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(Continue Passive Movement,CPM)及等速肌力訓(xùn)練兩部分內(nèi)容。CPM：患者取坐位，軀干及大腿均用寬皮帶固定,雙手緊握儀器兩側(cè)的把手，設(shè)置角速度為15°～30°/s，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸極限范圍等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練10min，根據(jù)患者能耐受的情況逐漸提高角速度，每次至最大范圍時(shí)持續(xù)牽伸10s。等速向心-離心收縮肌力訓(xùn)練：在患者膝關(guān)節(jié)允許活動(dòng)范圍內(nèi)采用多速度等速訓(xùn)練方案進(jìn)行訓(xùn)練[4]。選用60°/s、90°/s、120°/s、150°/s、180°/s、180°/s、150°/s、120°/s、90°/s、60°/s共10個(gè)角速度進(jìn)行等速肌力練習(xí)，每個(gè)角速度各作10次膝關(guān)節(jié)等速屈、伸練習(xí)，在訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者盡可能用最大和最快的力量伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)，注意在每次調(diào)整速度時(shí)休息30s，每組訓(xùn)練結(jié)束后休息2min，每次訓(xùn)練2組。以上治療每天1次，每周連續(xù)5d，4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。②澳氏關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：采用澳大利亞Maitland 的4 級(jí)手法[5]。Ⅰ、Ⅱ級(jí)手法用于疼痛明顯引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的活動(dòng)受限[6]。針對(duì)患者情況，靈活選用各級(jí)手法對(duì)髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)進(jìn)行松動(dòng)，并根據(jù)病情變化進(jìn)行手法級(jí)別調(diào)整。每天1次，每次30min，連續(xù)4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analog scale,VAS)評(píng)定[7]：采用10分制，0分表示無(wú)痛，依次增強(qiáng)，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。評(píng)定時(shí)讓患側(cè)下肢處于負(fù)重位置5min后，讓患者根據(jù)自己主觀疼痛感受進(jìn)行評(píng)分。②特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分：治療前后采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能狀況，具體包括疼痛(0～30分)、功能(0～22分)、活動(dòng)度(0～18分)、肌力(0～10分)、屈膝畸形(0～10分)、穩(wěn)定性(0～10分)、減分項(xiàng)目等7項(xiàng)，總分100分，得分越高，提示功能越佳。③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motion,ROM) 評(píng)定[7]：使用量角器測(cè)量膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度，軸心位于膝關(guān)節(jié)的腓骨小頭，固定臂與股骨長(zhǎng)軸平行，移動(dòng)臂與腓骨長(zhǎng)軸平行。測(cè)量屈曲度、伸直度,并計(jì)算屈伸弧度，共測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行記錄。④等速肌力評(píng)定：運(yùn)用BIODEX-system 3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，對(duì)膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌的峰力矩值(Peak Torque,PT)、峰力矩與體重比值(Peak Torque /Body Weight,PT/BW)進(jìn)行測(cè)試，取角速度為60°/s時(shí)的值進(jìn)行記錄作為評(píng)定指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 VAS及HSS評(píng)分評(píng)定 治療后，研究組VAS評(píng)分較治療前及對(duì)照組治療后明顯下降(P<0.05)，對(duì)照組與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者HSS評(píng)分與治療前比較均明顯提高 (P<0.05)，且研究組更高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)定 治療后，2組患者膝關(guān)節(jié)屈曲度、伸直度、屈伸弧度均較治療前有明顯提高(P<0.05)，研究組更高于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 等速肌力評(píng)定 治療后，2組患者伸肌群和屈肌群PT、PT/BW均較治療前有明顯提高(P<0.05)，研究組更高于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組VAS及HSS評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

組別n時(shí)間屈曲度伸直度屈伸弧度研究組20治療前56.78±11.09-12.57±3.5844.12±5.65治療后102.21±8.32ab-5.06±3.13ab97.15±2.54ab對(duì)照組20治療前56.85±11.37-12.65±4.3143.87±6.32治療后92.87±5.38a-7.94±3.36a85.07±2.53a

與治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

組別時(shí)間伸肌群PT(N·m)PT/BW(%)屈肌群PT(N·m)PT/BW(%)研究組治療前24.29±7.3835.97±8.4213.38±7.0221.25±8.35(n=20)治療后68.63±13.26ab115.86±17.33ab38.25±8.86ab62.23±16.87ab對(duì)照組治療前24.78±7.2636.08±7.4513.62±6.9819.25±8.36(n=20)治療后53.20±17.38a89.83±28.31a31.19±9.81a53.20±16.78a

與治療前比較,aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

3 討論

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直是膝關(guān)節(jié)及其周圍組織損傷或術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，大多是由于早期缺乏有效的康復(fù)訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連引起，其給廣大患者的生活帶來(lái)極大的不便，嚴(yán)重影響患者的功能[8]。手術(shù)松解恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能雖然已取得滿意療效，但手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后感染、傷口不愈，術(shù)后再僵硬等并發(fā)癥，一直是困擾骨科醫(yī)師的一大難題[9]。目前已證實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練的介入及術(shù)后盡早康復(fù)治療被證實(shí)是膝關(guān)節(jié)僵直的重要治療措施，對(duì)于創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)僵直患者康復(fù)治療的作用明確[10]。運(yùn)動(dòng)療法是康復(fù)治療的基本措施，可以有效地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌肉力量，減輕疼痛，從而提高關(guān)節(jié)功能。臨床常使用的運(yùn)動(dòng)療法包括等長(zhǎng)、等張、等速訓(xùn)練[11]。等速訓(xùn)練是指運(yùn)用專門的等速儀器設(shè)備， 使關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持恒定的角速度的一種運(yùn)動(dòng)方式[12]。等速訓(xùn)練能夠增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌力而利于膝痛和腫脹的減輕和功能的改善。由于等速訓(xùn)練的安全性和可靠性，將等速訓(xùn)練應(yīng)用于康復(fù)評(píng)定和治療成為臨床的最佳選擇[13]。創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直患者，由于長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)制動(dòng)，關(guān)節(jié)僵硬，存在肌肉萎縮、肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等多方面問(wèn)題，從而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能的恢復(fù)。等速運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)在訓(xùn)練時(shí)既可以提供持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，又可提供等速肌力訓(xùn)練保證關(guān)節(jié)周圍肌肉在安全的情況下最有效地提高肌力，恢復(fù)肌肉的粘彈性，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Maitland 的4級(jí)手法在臨床上被廣泛用于關(guān)節(jié)活動(dòng)受限疾病的治療。通過(guò)分級(jí)手法對(duì)髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附屬運(yùn)動(dòng)有節(jié)奏的松動(dòng)以及直接牽拉關(guān)節(jié)周圍的軟組織，可以重建關(guān)節(jié)的滑動(dòng)機(jī)制，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而可以減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

基于目前的研究背景及臨床運(yùn)用，筆者將等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與Maitland相結(jié)合的方法運(yùn)用于創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的治療研究，并行膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分、ROM評(píng)定、等速測(cè)試PT值、 PT/BW值及膝關(guān)節(jié)HSS指數(shù)等相關(guān)的客觀指標(biāo)觀察，從而能科學(xué)、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)該康復(fù)治療方法在改善膝關(guān)節(jié)功能及肌肉力量恢復(fù)方面的療效。從本研究結(jié)果來(lái)看，研究組對(duì)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善優(yōu)于對(duì)照組，等速訓(xùn)練系統(tǒng)能提供CPM模式訓(xùn)練，其具有可重復(fù)性高、節(jié)律性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)模式規(guī)范的特點(diǎn)[14]，配合Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)能更好地維持關(guān)節(jié)周圍組織的伸展性和柔韌性，且通過(guò)反復(fù)節(jié)律性的屈伸使關(guān)節(jié)滑液增多，能改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，也就可以更好地改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛。從等速測(cè)試相關(guān)指標(biāo)來(lái)看，研究組在PT值、 PT/BW值方面的改善上均優(yōu)于對(duì)照組患者，是因?yàn)榈人偌×τ?xùn)練能提供一種順應(yīng)性阻力，保證關(guān)節(jié)周圍肌肉在安全的情況下最有效地提高肌力，重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13]。由于疼痛的減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善，關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的增強(qiáng)，因此也就影響膝關(guān)節(jié)功能的改變。從HSS指數(shù)的評(píng)定結(jié)果看，研究組治療后明顯優(yōu)于對(duì)照組，也就反應(yīng)了在膝關(guān)節(jié)功能方面療效滿意。

綜上所述，筆者認(rèn)為將等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與Maitland手法結(jié)合運(yùn)用，可以改善創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)僵直的關(guān)節(jié)功能，在增強(qiáng)肌肉力量方面具有很好的療效，臨床上值得推廣運(yùn)用。

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