陳驊璋 儲誠志 徐恒秋,3 孔運生

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032 2.安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 安徽合肥 230032 3.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

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·醫(yī)療保障·

安徽省新農(nóng)合制度抗疾病風險能力探析

陳驊璋1儲誠志2徐恒秋1,3孔運生1

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 安徽合肥 230032 2.安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 安徽合肥 230032 3.安徽省食品藥品監(jiān)督管理局 安徽合肥 230000

目的：描述安徽省參合農(nóng)民因病致貧情況，分析安徽省新農(nóng)合制度抗疾病風險能力的變化，為完善新農(nóng)合制度提供建議。方法：在安徽省隨機抽取3個縣，結(jié)合新農(nóng)合制度在參合率、籌資水平和補償比方面的變化，從因病致貧率、因病致貧解決程度、因病致貧緩解程度等方面入手，分析2013—2014年新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力。結(jié)果：2013—2014年安徽省新農(nóng)合制度抗疾病風險能力有所提高，但提升有限。 結(jié)論：應通過改革支付方式、控制病人外流、完善多層次保障體系等手段，逐漸減少農(nóng)民因病致貧。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 抗疾病風險能力； 因病致貧

“沒有9億農(nóng)民的健康，就沒有真正意義上的全面小康”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度建立的目的就是為了減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，緩解因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，提高農(nóng)民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。[1-2]

自從新農(nóng)合制度實施以來，國內(nèi)外學者就對該制度的抗疾病風險能力進行了諸多研究，其中以災難性衛(wèi)生支出方面的研究為主。目前，已有研究對災難性衛(wèi)生支出的概念以及計算方法做了詳盡的解釋說明[3]，一些學者借鑒該方法，運用災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距、相對差距等指標，分析了新農(nóng)合補償及大病保險制度對災難性衛(wèi)生支出的影響，均認為其能夠降低災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率，但效果有限[4-8]。此外，有研究運用相對風險度的測算，評價了新農(nóng)合制度抵御疾病經(jīng)濟風險的能力[9-10]；還有研究結(jié)合金融風險的思想驗證了廣東省新農(nóng)合制度防范因病致貧風險的效果。[11]上述研究多側(cè)重于不同收入人群之間的比較，較少涉及抗疾病風險能力的變化趨勢，本文以安徽省為例，從一種新的視角來審視新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力，側(cè)重分析其發(fā)展演變情況，并且對其變化的原因及影響因素進行探索。

安徽省作為中部地區(qū)的農(nóng)業(yè)大省，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?5%以上，其新農(nóng)合制度的實施經(jīng)驗對我國其他地區(qū)具有重要的參考意義。安徽省新農(nóng)合制度自2003年開始試點，經(jīng)過多年發(fā)展，在減少農(nóng)民因病致貧方面發(fā)揮了重要作用，但具體效果還有待于進一步驗證。為了驗證新農(nóng)合制度的實施對農(nóng)民因病致貧的具體影響，本文通過分析安徽省2013—2014年新農(nóng)合制度對農(nóng)民因病致貧問題的解決及緩解程度，旨在探析新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力，為該制度的完善提供證據(jù)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機抽樣方法，綜合安徽省社會經(jīng)濟發(fā)展水平和地域因素，分別抽取皖南南陵縣、皖中長豐縣、皖北固鎮(zhèn)縣三縣作為本研究的樣本縣。資料來源于2013—2014年《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療年報報表》、《安徽統(tǒng)計年鑒》以及安徽省新農(nóng)合信息平臺提供的數(shù)據(jù)。

1.2 指標選取及測算

以就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線來判斷農(nóng)民是否因為就醫(yī)導致貧困。就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線，是指一般人群患病就醫(yī)支付多少金額的醫(yī)療費用就淪為貧困人群，代表一個地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療費用的最大支付能力[12-13]，農(nóng)民一年內(nèi)的醫(yī)療費用支出若超過了就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線，就可認為其有因病致貧的風險，即成為因病致貧者?？紤]到家庭對患者醫(yī)療費用的支持作用，加上家庭發(fā)生“大病”集聚性的概率極低，從而可以認為家庭經(jīng)濟對就醫(yī)風險具有緩沖能力。[14]本文以安徽省新農(nóng)合信息平臺的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以戶為單位對就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線進行測算。

公式為RC=(I-S)×H，其中，RC為經(jīng)濟風險臨界線，I為人均可支配收入，S為農(nóng)民最低生活保障標準，H為戶均人口(公式1)；

因病致貧率=目標人群因病致貧家庭數(shù)/目標人群的總戶數(shù)(公式2)；

因病致貧的解決程度=補償前因病致貧率-補償后因病致貧率(公式3)；

因病致貧的緩解程度=因病致貧者的補償費用/因病致貧者的總醫(yī)療費用(公式4)。[15]

1.3 研究方法

采用Excel 2007和SPSS13.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)匯總、整理與分析。

2 結(jié)果

2.1 安徽省新農(nóng)合總體運行情況及參合農(nóng)民住院情況

在參合方面，2014年安徽省新農(nóng)合參合率達到101.00%，參合人數(shù)增加了408 017人。在籌資方面，2014年安徽省新農(nóng)合在籌資總額和人均籌資標準上均較2013年有所提高，增幅分別達到12.34%和14.71%。在基金使用方面，2014年基金使用率和累計支出比例分別達到了93.67%和75.00%，其中使用率較2013年增加0.86%，累計支出比例下降0.64%；在醫(yī)療費用流向上，2014年參合農(nóng)民54.01%的醫(yī)療費用流向縣外醫(yī)療機構(gòu)，而2013年為53.40%。

在住院方面，2014年的參合農(nóng)民住院率為9.56%，比2013年上升0.52% ；次均住院費用2014年為5 228.8元，較2013年上漲8.66%；住院實際補償比2014年為58.42%，比2013年下降了1.19%。

2.2 各樣本縣就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線的計算

調(diào)查結(jié)果顯示，2014年3個樣本縣農(nóng)民的人均可支配收入和最低生活保障標準均較2013年有所提高，戶均人口則變化不大，然而三個樣本縣的人均可支配收入增長幅度均高于最低生活保障標準，因此根據(jù)風險臨界線的計算公式(公式1)，得出2014年樣本地區(qū)的就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線均高于2013年，然后以戶均人口數(shù)為權(quán)重加權(quán)計算2013年和2014年就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線的平均水平，得出2014年為32 931.75元，2013年為24 442.03元，上漲34.73%(表1)。

表1 樣本縣就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線

2.3 安徽省參合農(nóng)民的因病致貧率

因病致貧率即因病致貧者在整個被調(diào)查人群中出現(xiàn)的概率，表明農(nóng)村家庭自身的抗疾病風險能力，因病致貧者和整個被調(diào)查人群均以戶為單位，按公式2計算。得出長豐縣和南陵縣的因病致貧率出現(xiàn)一定下降，固鎮(zhèn)縣卻略有上升，合計因病致貧率2013年為1.63%，2014年降至1.33%(表2)。

表2 樣本縣參合農(nóng)民因病致貧率

2.4 新農(nóng)合補償對因病致貧的解決程度

新農(nóng)合的補償會在一定程度上減少因病致貧發(fā)生，因病致貧的解決程度表示新農(nóng)合補償前后因病致貧率之差，按公式3計算，可直觀表明新農(nóng)合的補償對因病致貧率的影響，即在每100個參合家庭中，有多少家庭因為新農(nóng)合的補償擺脫了因病致貧。從表3可以看出，2013年安徽省新農(nóng)合補償對因病致貧的解決程度為1.05%，2014年為0.97%，新農(nóng)合補償對因病致貧率的作用效果略有下降。2014年因病致貧戶數(shù)的下降比例為72.66%，高于2013年8.33個百分點。

表3 新農(nóng)合補償對參合農(nóng)民因病致貧的解決程度

2.5 新農(nóng)合補償對因病致貧的緩解程度

2014年，新農(nóng)合補償對因病致貧緩解程度為54.82%，比2013年(54.04%)略有提高，但變化不明顯。然而兩年的緩解程度均比安徽省實際住院補償比要低(表4)。

表4 新農(nóng)合補償對參合農(nóng)民因病致貧的緩解程度

2.6 因病致貧者醫(yī)療費用的分布

研究發(fā)現(xiàn)，2013—2014年安徽省因病致貧者在縣外就醫(yī)花費的醫(yī)療費用占比均超過了90%，除固鎮(zhèn)外，其他兩縣在縣內(nèi)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療費用占比均未達到10%(表5)。

表5 參合農(nóng)民因病致貧者醫(yī)療費用流向

3 討論

3.1 家庭自身經(jīng)濟條件是其抗疾病經(jīng)濟風險能力的重要保障

2013—2014年，安徽省參合農(nóng)民因病致貧率出現(xiàn)下降，這與農(nóng)民可支配收入水平的上升有重要關(guān)系，就醫(yī)經(jīng)濟風險臨界線也隨之上升34.73個百分點，參合農(nóng)民可承受的醫(yī)療費用支出范圍得以擴大，一些曾經(jīng)可使其致貧的醫(yī)療費用支出如今已在其承受范圍之內(nèi)，所以農(nóng)村家庭自身的經(jīng)濟能力提升是減少因病致貧的前提和重要保障。

3.2 新農(nóng)合制度對因病致貧的解決和緩解發(fā)揮積極作用

在對因病致貧的解決和緩解程度方面，新農(nóng)合制度的實施是卓有成效的。2013—2014年，新農(nóng)合補償后超過六成的因病致貧者因此擺脫了貧困，超過54%的致貧醫(yī)療費用得到補償，減輕了參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔，表明新農(nóng)合制度的實施對解決和緩解因病致貧起到了積極有效的作用，國家對新農(nóng)合的持續(xù)投入取得了一定的成效，安徽省新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力得到驗證。

3.3 影響新農(nóng)合制度抗疾病風險能力的因素

與2013年對比，2014年安徽省新農(nóng)合在覆蓋面、籌資水平及基金使用率上均有所提升，人均籌資標準從340元增加至390元，為提高補償水平打下了堅實基礎(chǔ)。但由于次均住院費用和住院率的快速上升，住院費用實際補償比反而出現(xiàn)了下降，從2013年的59.61%下降至2014年的58.42%；同時，重大疾病通常存在總額高和報銷目錄外費用多等特點，因此在新農(nóng)合傳統(tǒng)的按項目付費補償方式下，大病患者的實際補償比往往遠低于普通患者。[16-17]特別是醫(yī)療費用(以住院費用占絕大多數(shù))的持續(xù)快速上漲已成為制約新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的最大難題，而醫(yī)療服務信息嚴重不對稱導致的醫(yī)療機構(gòu)“誘導需求”是其中關(guān)鍵的原因。以上這些因素大大限制了新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力，使因病致貧的解決和緩解程度并不顯著，農(nóng)民“看病貴”的問題依然存在。

3.4 患者醫(yī)療費用大量流向縣外醫(yī)療機構(gòu)致使因病致貧現(xiàn)象加劇

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，安徽省因病致貧者在就醫(yī)時，超過90%的醫(yī)療費用流向縣外醫(yī)療機構(gòu)，而安徽省同期參合農(nóng)民縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用占比約為54%，比因病致貧者低30多個百分點。說明農(nóng)民在患重大疾病時傾向于前往縣外大型醫(yī)療機構(gòu)，對本縣縣級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用不足，加劇了因病致貧現(xiàn)象。其中的原因包括縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)診療服務能力有限、患者就醫(yī)的盲目性，也與農(nóng)民經(jīng)濟收入水平以及農(nóng)村交通便捷程度的提高有關(guān)。而縣外大型醫(yī)療機構(gòu)次均費用較高，補償比例較縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)偏低，也在一定程度上影響了新農(nóng)合制度的抗疾病風險能力，再加上交通費、住宿費以及誤工費等間接費用，患者疾病經(jīng)濟負擔大大加重。

4 建議

4.1 努力提高籌資水平，完善補償政策

在基金使用率一定的情況下，基金總盤子越大，用于補償農(nóng)民就醫(yī)的費用就越多，對于因病致貧的解決和緩解力度就會越顯著，因此應積極提高籌資水平，加大財政支持，建立長效與穩(wěn)定的籌資增長機制，使籌資水平的增長速度超過醫(yī)療費用的上漲速度；與此同時，完善困難群體和高額費用患者補償傾斜政策，以提高衛(wèi)生服務的可及性，著力減輕重大疾病患者的醫(yī)療費用負擔。

4.2 推進支付方式改革，控制醫(yī)療費用過快上漲

快速上漲的醫(yī)療費用導致實際補償比不升反降，農(nóng)民自付費用的比例依然超過四成，仍處于較高水平，農(nóng)民因病致貧的風險依然存在。為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高新農(nóng)合基金效能，需要對傳統(tǒng)的按項目付費方式進行改革。因此，建議繼續(xù)推進以臨床路徑為基礎(chǔ)的住院按病種付費，在擴大病種覆蓋范圍的同時建立“質(zhì)效補償(pay-for-performance)”機制，利用經(jīng)濟杠桿規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，進而遏制醫(yī)療服務供方的“誘導需求”，此外對其他疾病及門診費用探索總額預付的支付方式。[18]

4.3 多措并舉，減少病人特別是大額醫(yī)療費用病人的外流

在縣外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)較高的醫(yī)療費用增加了農(nóng)民因病致貧的風險。為了控制病人外流，首先要加強縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)人才隊伍建設(shè)，提高自身服務能力，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉；其次加強對廣大農(nóng)民的宣教，引導其就醫(yī)行為；最后根據(jù)國家《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》的要求，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)模式，并完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，使就醫(yī)秩序更加規(guī)范，盡可能做到大病不出縣。

4.4 繼續(xù)完善新農(nóng)合大病保障制度，構(gòu)建多層次保障體系

新農(nóng)合大病保障制度不受新農(nóng)合報銷藥品目錄與診療項目目錄限制，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，但其涵蓋的病種十分有限，受益面有待于進一步提高。另一方面，一些非住院費用的長期、反復性支出也可能對農(nóng)民的經(jīng)濟生活構(gòu)成威脅，需要合作醫(yī)療基金給予補償。[19]因此，在新農(nóng)合基本醫(yī)保對于重大疾病的補償力度十分有限的背景下，建議擴大大病保障的病種覆蓋范圍，將一些發(fā)病率高、療效好、經(jīng)濟風險較大的疾病逐步納入大病保障范圍；按照國家《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》的要求，加快推進新農(nóng)合大病保險制度的建設(shè)，擴大新農(nóng)合大病保險的覆蓋范圍，并與醫(yī)療救助制度結(jié)合,著力實現(xiàn)新農(nóng)合基本醫(yī)療保障、大病保障、大病保險、醫(yī)療救助“四條保障線”的有效銜接，同時發(fā)掘利用相關(guān)社會組織的力量，開展社會慈善救助，形成多層次保障體系，共同發(fā)揮保障功能，合力提高農(nóng)村居民的抗疾病風險能力。

5 研究局限性

由于客觀條件所限，本研究只選取了3個縣進行調(diào)查，樣本的代表性有所欠缺。今后的研究中可以收集更多地區(qū)的數(shù)據(jù)，并且可在時間跨度上做進一步擴展。

致謝

感謝安徽省農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的大力支持，感謝夏北海、汪和平、凌道善三位老師在數(shù)據(jù)收集、整理過程中付出的辛勤努力。

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(編輯 薛云)

Study on the ability of New Rural Cooperative Medical Scheme to reduce health risk factors in Anhui province

CHENHua-zhang1,CHUCheng-zhi2,XUHeng-qiu1,3,KONGYun-sheng1

1.CollegeofHealthManagement,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China2.AnhuiRuralCooperativeMedicalServiceManagementOffice,HefeiAnhui230032,China3.AnhuiFoodandDrugAdministration,HefeiAnhui230000,China

Objective: To describe the degree of poverty caused by diseases among farmers who have joined New Rural Cooperative Medical Scheme(NRCMS)in Anhui province, and analyze the ability of NRCMS to reduce health risk factors in Anhui province, in order to provide suggestions for improving the NRCMS strategy. Methods: This paper randomly selects three counties to conduct comparative analysis on the NRCMS strategic changes from the aspects of registration rates, funding levels and compensation ratios between 2013 and 2014, in order to analyze the ability of NRCMS to reduce health risk factors from the aspects of the rate of poverty caused by diseases, the resolving degree of poverty caused by diseases, the alleviation degree of poverty caused by diseases, etc. Results: The ability of NRCMS to reduce health risk factors in Anhui province has improved between 2013 and 2014, but the improvement is limited. Conclusions: In order to reduce the incidence of poverty caused by diseases among the farmers, government should reform the payment methods, control the outflow of patients and improve the multi-level security system, in order to gradually reduce the poverty caused by diseases among farmers.

New Rural Cooperative Medical Scheme; Ability to reduce health risk factors; Poverty caused by diseases

國家自然科學基金(71173003)

陳驊璋，男(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E-mail:c631155932@163.com

徐恒秋。E-mail:aqxhq@mail.hf.ah.cn

R

Adoi:10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.007

2015-09-14

2015-11-03