唐雨欣 馬 婧 譙治蛟 邱培媛

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

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·醫(yī)療保障·

新農(nóng)合農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響研究
——以湖北省孝昌縣為例

唐雨欣 馬 婧 譙治蛟 邱培媛

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

目的：研究湖北省孝昌縣農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況及其影響因素。方法：采用多階段分層隨機(jī)抽樣，抽取湖北省孝昌縣3鎮(zhèn)9村，共約1 168戶家庭、4 468人，比較分析新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況及其影響因素。結(jié)果：新農(nóng)合補(bǔ)償后，樣本地區(qū)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、平均差距和相對差距均有所下降；災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素有：家庭收入水平、家庭中有工作的成員的數(shù)量、家庭成員住院次數(shù)、家庭是否有慢性病患者。結(jié)論：孝昌縣農(nóng)村地區(qū)家庭隨著收入水平的增加其災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均降低，減少該縣農(nóng)村地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出應(yīng)該健全完善新農(nóng)合對于慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制、降低低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用自付比例。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 災(zāi)難性衛(wèi)生支出； 災(zāi)難性衛(wèi)生支出率； 影響因素

減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率是新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)的一個重要目標(biāo)。新農(nóng)合是世界上覆蓋人口最多的基本醫(yī)療保障制度，為占我國人口總數(shù)近三分之二的農(nóng)村居民提供了基本醫(yī)療保障，2013年全國參加新農(nóng)合人數(shù)為8.02億人，參合率達(dá)到99%。[1]雖然新農(nóng)合的保障水平和保障范圍有了很大的提高，但是新農(nóng)合在多大程度上降低了參保農(nóng)民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出仍然是一個值得討論的問題。[2]本研究首先通過對2014年湖北省孝昌縣農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距進(jìn)行分析，探討新農(nóng)合在孝昌縣農(nóng)村地區(qū)的實施效果；其次，通過對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素進(jìn)行分析，為今后新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的進(jìn)一步完善提供參考。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

本次調(diào)查采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取湖北省孝感市孝昌縣下轄的3鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取3個行政村，每個行政村隨機(jī)抽取約135戶家庭，最后共調(diào)查了1 222戶家庭，包括4 673人。刪除不可用數(shù)據(jù)后納入分析的家庭共1 168戶，合計4 468人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本次研究的調(diào)查對象為2014年參加新農(nóng)合的家庭，調(diào)查問卷內(nèi)容主要由個人和家庭兩部分組成，個人問卷主要包括：個人基本情況，個人健康信息，2014年個人患慢性病情況，2014年住院情況；家庭問卷主要包括：對新農(nóng)合制度的了解和利用情況，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，家庭支出情況，家庭擁有物品情況，住房及居住情況。

1.3 研究方法

1.3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)

災(zāi)難性衛(wèi)生支出是指在一定時間內(nèi)，家庭必須通過減少基本消費(fèi)品來支付的醫(yī)療費(fèi)用。如果家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用(out-ofpocketexpenditure,OOP)占家庭消費(fèi)支出的比例超過某一界定標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，但這一界定標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致。世界衛(wèi)生組織將家庭自付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭非食品性支出的比例超過40%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)。[3]也有學(xué)者建議將災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為某一范圍，比如15%～60%。[4]本文將以世界衛(wèi)生組織建議的40%作為界定標(biāo)準(zhǔn)，同時選取了20%、30%、50%進(jìn)行敏感性分析。

1.3.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出測量方法

采用災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率和災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距來測量災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的密度和強(qiáng)度，從而比較湖北省農(nóng)村家庭在新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的變化情況。

(1)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(catastrophichealthpaymentheadcount)是指一定時期內(nèi)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的百分比，反映了災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的發(fā)生密度。[5-6]

(2)災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距是指發(fā)生災(zāi)難性支出家庭的OOP占非食品性支出的比例與災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)之差，包括災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距和災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對差距，反映了災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭發(fā)生的強(qiáng)度。災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均差距(meancatastrophicpaymentgap)是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和除以樣本家庭數(shù)，反映的是全部研究對象災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均嚴(yán)重程度。災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對差距(meanpositivegap)是指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的差距之和除以發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的合計數(shù)，集中反應(yīng)了疾病給發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭所帶來的災(zāi)難程度。[5-6]

1.3.3Logistic回歸模型

本文采用二分類Logistic回歸模型分析災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素。因變量為是否發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，通過查閱以往的文獻(xiàn)[7-8]，將以下導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的潛在影響因素作為自變量(表1)。

表1 Logistic回歸模型的自變量賦值情況

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SAS 9.2軟件對所有潛在的影響因素采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次研究平均家庭人口數(shù)3.83人，人群年人均收入為9 753.77元，與孝昌縣農(nóng)村常住居民人均可支配收入11 597元相比較低。[9]樣本家庭年均收入37 311.52元，樣本家庭年均消費(fèi)性支出27 137.00元。樣本家庭年平均OOP為6 828.37元，占家庭消費(fèi)性支出的25.16%。

孝昌縣2014年縣級以內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合補(bǔ)償比例為50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用補(bǔ)償達(dá)到90%。[10]

2.2 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

首先，按照收入水平從低到高將樣本家庭分為五組，探討不同收入水平家庭在新農(nóng)合報銷前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況；其次，按照衛(wèi)生費(fèi)用分布情況的不同將樣本家庭分為兩組：住院費(fèi)用≥門診費(fèi)用(326戶)、住院費(fèi)用<門診費(fèi)用(842戶)，分析分別由于住院費(fèi)用和門診費(fèi)用在新農(nóng)合報銷前后所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況；最后，將災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)界定為20%、30%、40%、50%，進(jìn)行敏感性分析。

2.2.1 不同收入水平家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率均隨著收入水平的升高而下降，補(bǔ)償后各收入組的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率均有所下降；災(zāi)難性衛(wèi)生支出的平均差距和相對差距均隨著收入水平的升高而下降，且在新農(nóng)合補(bǔ)償后均有所下降(表2)。

表2 不同經(jīng)濟(jì)狀況下新農(nóng)合補(bǔ)償前后災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生情況

2.2.2 不同衛(wèi)生費(fèi)用導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

對于住院費(fèi)用≥門診費(fèi)用的那部分家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率在新農(nóng)合補(bǔ)償前后分別為28.22%和19.63%，大部分家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出都是由于住院費(fèi)用所導(dǎo)致的；僅由于住院費(fèi)用所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率在新農(nóng)合補(bǔ)償前后的變化較大，由補(bǔ)償前的25.46%下降到補(bǔ)償后的13.50%，下降幅度為46.98%；僅由于門診費(fèi)用所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率很低。

對于住院費(fèi)用<門診費(fèi)用這部分家庭，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率在新農(nóng)合補(bǔ)償前后分別為20.67%和18.58%，大部分家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出都是由于門診費(fèi)用所導(dǎo)致的；僅由于門診費(fèi)用所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率在新農(nóng)合補(bǔ)償前后的變化較小，由補(bǔ)償前的13.27%下降到補(bǔ)償后的12.76%，下降幅度為3.84%(表3)。

表3 不同衛(wèi)生費(fèi)用在新農(nóng)合補(bǔ)償前后所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況，n(%)

注：n表示發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)(戶)

2.2.3 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

從表4可以看出，隨著界定標(biāo)準(zhǔn)的逐步升高，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率相應(yīng)降低，平均差距和相對差距均逐漸降低。

表4 不同界定標(biāo)準(zhǔn)下災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況

2.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響因素分析

2.3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的分布特征

孝昌縣2014年新農(nóng)合補(bǔ)償后發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭共247戶，發(fā)生率為21.15%。在進(jìn)行單因素分析時有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為：是否有60歲以上老年人、是否有5歲以下兒童、家庭年總收入水平、家庭是否有慢性病患者；沒有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為家庭成員是否有人接受高等教育(表5)。

2.3.2 Logistic回歸分析結(jié)果

共線性診斷結(jié)果顯示：最大條件指數(shù)為7.222 39，可以認(rèn)為納入Logistic回歸的各個自變量之間不存在共線性問題，因此直接進(jìn)行Logistic回歸分析。Logistic

回歸結(jié)果顯示：家庭收入水平和家庭中有工作的成員的數(shù)量是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保護(hù)因素，而2014年家庭成員住院次數(shù)以及家庭是否有慢性病患者是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險因素(表6)。

表5 災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭的分布特征

表6 災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率隨家庭收入的減少而增加

依據(jù)40%的界定標(biāo)準(zhǔn)，湖北省孝昌縣農(nóng)村家庭新農(nóng)合補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為22.77%，高于相關(guān)研究中安徽省農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率(13.85%)[11]和湖南農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率(13.50%)[12]。該地區(qū)農(nóng)村家庭相對于其他中部地區(qū)農(nóng)村家庭而言，其災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較為嚴(yán)重。此外，本研究顯示，新農(nóng)合補(bǔ)償前后不同收入水平分組家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率不同，均隨著收入水平的減少而增加，這與現(xiàn)有的相關(guān)研究結(jié)果相一致。[5,13]本研究所選取的樣本人群年收入低于孝昌縣農(nóng)村平均可支配收入，其較差的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)對家庭抗疾病風(fēng)險能力有較大影響。

3.2 新農(nóng)合對于不同類型衛(wèi)生費(fèi)用的補(bǔ)償作用之間存在不均衡性

研究發(fā)現(xiàn)，將全部衛(wèi)生費(fèi)用分為住院費(fèi)用和非住院費(fèi)用時，新農(nóng)合對住院費(fèi)用所導(dǎo)致的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的下降作用明顯(47.12%)，而對于門診等非住院費(fèi)用的補(bǔ)償作用較弱，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率僅下降了3.84%。表明新農(nóng)合對于不同類型衛(wèi)生費(fèi)用的補(bǔ)償作用之間存在不均衡性。

由于門診費(fèi)用發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出這部分家庭中的成員所患疾病主要為高血壓(37.93%)、心臟病(12.64%)、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕病(12.07%)，以及胃部疾病或消化系統(tǒng)疾病(10.92%)等。對于需要長期治療，但是不需要住院治療的慢性疾病，應(yīng)該考慮增加門診報銷比例，以避免長期門診治療造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出的產(chǎn)生。

3.3 災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素分析

二分類Logistic回歸分析的結(jié)果顯示，家庭收入水平和家庭中有工作的成員的數(shù)量是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的保護(hù)因素，而家庭成員住院次數(shù)以及家庭是否有慢性病患者是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險因素。其中家庭收入水平和家庭是否有慢性病患者與相關(guān)研究結(jié)果一致。[14-15]相關(guān)研究認(rèn)為家庭是否有人住院是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的危險因素。[14-16]

3.4 降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的政策建議

首先，政府應(yīng)該完善新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制，增加對門診等非住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例。由于高血壓、糖尿病等慢性病所造成的大量門診費(fèi)用是農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要組成部分，而這部分衛(wèi)生費(fèi)用的報銷比例是很低的，是導(dǎo)致農(nóng)村居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率較高的主要原因，因此增加對于門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例對于降低農(nóng)村居民的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率至關(guān)重要。其次，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制應(yīng)該向低收入人群傾斜，可以根據(jù)收入水平來進(jìn)行補(bǔ)償，降低低收入人群的醫(yī)療費(fèi)用自付比例，以降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率。

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(編輯 薛云)

The effects of New Rural Cooperative Medical Scheme on catastrophic health expenditure of rural families: A case study of Xiaochang County in Hubei Province

TANGYu-xin,MAJing,QIAOZhi-jiao,QIUPei-yuan

WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,ChengduSichuan610041,China

Objective:TostudytheincidenceofcatastrophichealthexpenditureofruralfamiliesinXiaochangCountyofHubeiprovince,inordertoexploretheinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditure.Methods:Byusingamulti-stagestratifiedclustersamplingtoconductahouseholdsurvey,thispaperrandomlyselectsatotalofabout1,222householdsof4,673peoplefrom9villagesof3differenttownsinXiaochangcountyofHubeiprovince,inordertocomparetherateandseverityofcatastrophichealthexpenditurebeforeandafterjoiningtheNewRuralCooperativeMedicalScheme(NRCMS),anditusesbinarylogisticregressionmodeltoanalyzetheinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditure.Results:AfterjoiningtheNRCMS,therate,averagegapandrelativegapofcatastrophichealthexpenditurehavealldeclinedwithinthesampledareas;theinfluentialfactorsofcatastrophichealthexpenditurearehouseholdincome,thenumberofworkingfamilymembers,thenumberofhospitalizationsinfamilymembers,andthenumberofchronicpatientsamongfamilymembers.Conclusion:WiththeincreaseofhouseholdincomeintheruralareasofXiaochangCounty,boththerateandseverityofcatastrophichealthexpenditurehavedecreased.InordertosignificantlyreducethecatastrophichealthexpenditureintheruralareasofXiaochangCounty,thegovernmentshouldperfectlyimprovetheNRCMS’scompensationmechanismforchronicoutpatients’costsandreducetheproportionofself-paypatientsfromlow-incomefamilies.

NewRuralCooperativeMedicalScheme;Catastrophichealthexpenditure;Catastrophichealthexpenditurerate;Influentialfactors

國家自然科學(xué)基金(71303166)

唐雨欣，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為婦幼衛(wèi)生項目評價、衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:690605367@qq.com 通訊作者：邱培媛。E-mail:15136158@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.008

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