龍 華，何中臣，唐貴忠Δ

（1．重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016；2．重慶市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局 401147）

農(nóng)村衛(wèi)生室作為我國三級農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保健網(wǎng)網(wǎng)底，在農(nóng)村衛(wèi)生防病工作中具有不可替代的作用［1］，因此加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的監(jiān)管，盡可能的規(guī)范醫(yī)療秩序，特別是對于經(jīng)濟(jì)相對落后的農(nóng)村地區(qū)有著積極的意義。本文對重慶市農(nóng)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)現(xiàn)況調(diào)查與分析，為進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)行為提出參考性意見。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年5月重慶市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督局對全市的村衛(wèi)生室醫(yī)療執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行全面調(diào)查。目的在于查處超出診療科目范圍、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員的診療活動及鄉(xiāng)村醫(yī)師在在執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)以外獨(dú)立從事診療活動、未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)的村衛(wèi)生室、違反《處方管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等違法行為為主要內(nèi)容。

1．2 方法 本次調(diào)查所用的調(diào)查問卷由各村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人填寫，上級衛(wèi)生監(jiān)督人員進(jìn)行監(jiān)督，市衛(wèi)生監(jiān)督部門負(fù)責(zé)此次調(diào)查工作的布置安排，并組織人員將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

2 結(jié) 果

重慶市39個區(qū)縣，其中38個區(qū)縣共批準(zhǔn)設(shè)置村衛(wèi)生室10 312家，發(fā)現(xiàn)其中有1 485件存在不同程度的違法行為，占村衛(wèi)生室總數(shù)的14．40%；行政處罰106件，占總違法行為的7．13%。行政處罰106件中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)以外獨(dú)立從事診療活動47起，占44．33%；擅自開展超出核準(zhǔn)診療科目范圍的診療活動行為23起，占21．69%；未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)的村衛(wèi)生室18起，占16．98%；聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的違法行為5起，占違法行為的4．71%；查處其他違法行為（如違反《處方管理辦法》和《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等行為）13起，占11．32%。

2．1 機(jī)構(gòu)資質(zhì)方面 （1）一些村衛(wèi)生室并未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》從事診療活動。本次檢查發(fā)現(xiàn)，重慶市部分區(qū)縣村衛(wèi)生室《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并未取得或并未完全取得。詳見表1。（2）村衛(wèi)生室《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》未按時進(jìn)行校驗(yàn)。本次檢查發(fā)現(xiàn)全市10 312家村衛(wèi)生室的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有798家未按時進(jìn)行校驗(yàn)，占7．74%。

表1 部分或全部未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的區(qū)縣分布情況（n）

2．2 村衛(wèi)生室的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)方面 本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）未在其注冊的行政村進(jìn)行執(zhí)業(yè)，而是利用某行政村的名譽(yù)注冊而在其他行政村設(shè)置醫(yī)療點(diǎn)。（2）某行政村因城市建設(shè)被“撤村改居”后，仍然還保留其原衛(wèi)生室和醫(yī)療點(diǎn)執(zhí)業(yè)，甚至還以已撤消的村衛(wèi)生室及醫(yī)療點(diǎn)的名稱在其他街道（鎮(zhèn)）注冊地址進(jìn)行執(zhí)業(yè)。

2．3 診療科目方面 村衛(wèi)生室超出核準(zhǔn)診療科目范圍行醫(yī)的現(xiàn)象較為普遍，主要分為兩個方面。（1）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展輸液業(yè)務(wù)，如E縣在檢查中發(fā)現(xiàn)，452家村衛(wèi)生室中有87家在沒有批準(zhǔn)的情況下開展輸液治療活動，占19．25%。（2）對全科醫(yī)療科的理解錯誤。本次檢查發(fā)現(xiàn)F縣的部分村衛(wèi)生室出現(xiàn)超出核準(zhǔn)診療科目范圍行醫(yī)，主要是將全科醫(yī)療科理解為所有科目均可開展，存在對全科醫(yī)療科的認(rèn)識和理解上的誤區(qū)。

2．4 醫(yī)務(wù)人員方面 （1）鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外獨(dú)立從事診療活動。本次檢查全市共發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外獨(dú)立從事診療活動205件，嚴(yán)重違反《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的規(guī)定。（2）醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)地址未及時變更注冊。本次檢查發(fā)現(xiàn)G區(qū)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室由于人員不足等問題，醫(yī)護(hù)人員由所轄的衛(wèi)生院派遣，在各個村衛(wèi)生室中頻繁流動執(zhí)業(yè)，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)證上的地址與實(shí)際執(zhí)業(yè)地址不相符。（3）未按要求佩戴胸牌及著工作服上崗。本次檢查發(fā)現(xiàn)部分村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員未按要求佩戴胸牌上崗。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員上崗工作，必須佩帶載有本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌”的規(guī)定，村衛(wèi)生室也不例外，應(yīng)當(dāng)佩戴胸牌上崗。

3 討 論

3．1 機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入方面 依據(jù)《重慶市村衛(wèi)生室（所）管理辦法（試行）》第二條“本辦法適用于我市經(jīng)區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生行政主管部門執(zhí)業(yè)登記，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，在行政村（社區(qū)居委會）設(shè)置的村衛(wèi)生室（所）”的規(guī)定，村衛(wèi)生室必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》才可以從事診療活動。機(jī)構(gòu)的定期校驗(yàn)方面，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十二條規(guī)定床位不滿100張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》每年校驗(yàn)1次；床位在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》每3年校驗(yàn)1次。校驗(yàn)由原登記機(jī)關(guān)辦理。

3．2 機(jī)構(gòu)的診療范圍方面 根據(jù)《重慶市村衛(wèi)生室（所）管理辦法（試行）》第十五條第一款規(guī)定“具備規(guī)定條件的村衛(wèi)生室（所）可以提供靜脈給藥服務(wù)”，《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十一條第三款規(guī)定“不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輸液業(yè)務(wù)，應(yīng)經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)”，村衛(wèi)生室（所）可以開展輸液但必須經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。全科醫(yī)療為一級診療科目，其具體診療范圍應(yīng)參照《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》（衛(wèi)婦社發(fā)〔2006〕239號）第七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)登記的診療科目僅為全科醫(yī)療，卻設(shè)置了外科、婦產(chǎn)科、口腔科等診療科目的，屬于超范圍執(zhí)業(yè)。

3．3 加強(qiáng)許可，嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 建議各級衛(wèi)生行政部門依據(jù)規(guī)劃要求合理設(shè)置村衛(wèi)生室（所），并依據(jù)《重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》、《重慶市村衛(wèi)生室（所）管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)對擬設(shè)置機(jī)構(gòu)嚴(yán)格開展審批工作，嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)。同時，對符合要求的機(jī)構(gòu)及時發(fā)放《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)管、校驗(yàn)；在村衛(wèi)生技術(shù)人員方面，應(yīng)加強(qiáng)對村醫(yī)合法性的監(jiān)管，依據(jù)我國《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定：“申請?jiān)诖遽t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的人員，應(yīng)當(dāng)持村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出具的擬聘用證明和相關(guān)學(xué)歷證明、證書，向村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門申請執(zhí)業(yè)注冊”［2］。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入管理，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育，加快向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化，杜絕不具備資質(zhì)的人員在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)。

3．4 強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法力度，提高執(zhí)法隊(duì)伍素質(zhì) 各級衛(wèi)生行政部門及衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，進(jìn)一步加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，依法嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。

同時，應(yīng)提高衛(wèi)生監(jiān)督人員的自身素質(zhì)，衛(wèi)生監(jiān)督人員是衛(wèi)生監(jiān)督行為的載體，是落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)督工作的決定性因素，其人員素質(zhì)直接影響衛(wèi)生監(jiān)督工作的質(zhì)量［3］。絕大多數(shù)衛(wèi)生監(jiān)督員是醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生，雖然具有較豐富的衛(wèi)生專業(yè)知識，但是在管理和法律等方面的知識還比較淡?。?］，建議加強(qiáng)對衛(wèi)生監(jiān)督員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在人員的配置上，不僅要求有醫(yī)療專業(yè)方面人才，還需與法律、衛(wèi)生管理相關(guān)專業(yè)結(jié)合［3］，提高衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員水平，以適應(yīng)工作的需要。3．5 積極推進(jìn)鄉(xiāng)村服務(wù)一體化管理，妥善解決“撤村改居”遺留問題 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理具體內(nèi)容包括從機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效考核等方面推進(jìn)一體化管理，使村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)功能的延伸［5］。建議加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，建立起統(tǒng)一的醫(yī)藥市場競爭秩序［6］，規(guī)范衛(wèi)生院向村衛(wèi)生室派遣人員的管理，對村衛(wèi)生室（所）進(jìn)行合理補(bǔ)助，根據(jù)實(shí)際推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室（所）的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人員一體化管理?！俺反甯木印鼻耙讶〉煤戏ㄐ嗅t(yī)資格并在該村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生，一方面可以鼓勵其通過正規(guī)醫(yī)學(xué)教育取得符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)師資格考試；另一方面可以繼續(xù)在轉(zhuǎn)型后的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，其執(zhí)業(yè)范圍不變。

3．6 加強(qiáng)對衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平 村衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷層次普遍偏低，這也會影響村民對村衛(wèi)生室的信任，建議增加對村衛(wèi)生室醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍的資金投入，對村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員的進(jìn)行繼續(xù)教育［7］。對未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師證書的，鼓勵其參加正規(guī)醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育并進(jìn)行執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試；對已經(jīng)取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證的，可通過定期培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式不斷鞏固提高自身的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。激勵村醫(yī)參加醫(yī)師資格的考試，加大村醫(yī)級別的獎勵制度，將醫(yī)師的級別與工資、獎金、補(bǔ)貼等掛鉤，提高衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平、學(xué)歷層次是保障農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的一種長效機(jī)制，也是提升重慶市農(nóng)村醫(yī)療水平的基本保障［6］。同時各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《處方管理辦法》和《醫(yī)療廣告管理辦法》等法律規(guī)范的宣傳力度和貫徹實(shí)施，大力宣傳、普及衛(wèi)生法律法規(guī)［8］，增強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)的自覺性，加強(qiáng)行業(yè)自律，形成依法執(zhí)業(yè)的良好氛圍。

［1］ 張慶寧．農(nóng)村衛(wèi)生室現(xiàn)狀分析及對策［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（1）：119－120．

［2］ 錢矛銳，楊竹，陳永忠．鄉(xiāng)村醫(yī)生運(yùn)行機(jī)制存在的問題及其對策研究［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30（3）：59－61．

［3］ 馮向明，李錫玲，周天兵，等．江蘇省衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督人員現(xiàn)狀分析［J］．江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，15（4）：65－68．

［4］ 毛向群．提高衛(wèi)生監(jiān)督人員執(zhí)法水平的對策討論［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001（7）：415－416．

［5］ 馮姍姍．鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理實(shí)施現(xiàn)狀及問題分析［J］．中國初級衛(wèi)生保健，2012，26（11）：7－9．

［6］ 滃淳光，陳雪，劉祝，等．重慶市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室的現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（2）：163－165．

［7］ 先德強(qiáng)，程文玉．西部農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀和對策［J］．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008（8）：553－555．

［8］ 向陽，史俊林，許寶華，等．民營醫(yī)院現(xiàn)狀調(diào)查及管理對策［J］．中國衛(wèi)生法制，2007，15（1）：13－14．