荊安龍 綜述，黃 偉 審校

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

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·綜 述·

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)研究進(jìn)展

荊安龍1綜述，黃 偉2審校

(1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 400016)

前交叉韌帶； 重建術(shù)； 研究進(jìn)展

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，根據(jù)其進(jìn)入入脛骨的位置，分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束。隨著運(yùn)動(dòng)損傷的增多和診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，ACL損傷在臨床上越來越常見。新西蘭一項(xiàng)流行病病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在各個(gè)年齡階段中，ACL損傷每年的發(fā)病率為35/10萬，且在運(yùn)動(dòng)員和運(yùn)動(dòng)量大的年輕人中發(fā)病率較高[1-2]。ACL損傷可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，增加膝關(guān)節(jié)的松弛度，使患者活動(dòng)受限，同時(shí)加速骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程[3]。因此，ACL重建被推薦用于治療ACL損傷，尤其是對(duì)年齡較輕且運(yùn)動(dòng)要求較大的患者。在美國每年約有20萬例ACL損傷，其中約10萬例需要行ACL重建術(shù)[4]。隨著關(guān)節(jié)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前進(jìn)行ACL重建術(shù)的主要方法。本文對(duì)關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)最新研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床治療ACL損傷提供指導(dǎo)和幫助。

1 ACL的解剖及功能

了解ACL的解剖及功能是進(jìn)行ACL重建術(shù)的基礎(chǔ)。ACL由縱行的纖維束組成，由滑膜包裹，分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，ACL脛骨止點(diǎn)位于髁間嵴前方前外側(cè)凹陷處，呈扇形張開，股骨止點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)，呈橢圓形，通常通過外側(cè)髁間嵴緣來定位ACL股骨止點(diǎn)的前緣，后緣垂直于外側(cè)髁間嵴后緣。在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束行使不同的功能，從而保證膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，在膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，前內(nèi)側(cè)束始終保持等長，在屈曲45°～60°張力最大，而后外側(cè)束在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)緊張，在膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)松弛[4-5]。

2 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)

膝關(guān)節(jié)鏡檢是診斷ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，在關(guān)節(jié)鏡檢中可以確定ACL是否損傷，損傷程度，以確定是否需要行ACL重建。通常來講，若ACL部分損傷且張力可，可簡(jiǎn)單行關(guān)節(jié)鏡清理，如果ACL張力差，松弛明顯，那么就建議行ACL重建術(shù)，以恢復(fù)其功能。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前進(jìn)行ACL重建的主要方式，其中圍手術(shù)期的康復(fù)、移植物的選擇、ACL的重建方式是目前研究的重點(diǎn)，也是決定ACL重建術(shù)后臨床效果的主要因素。

2.1 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)圍手術(shù)的康復(fù)治療 ACL重建的主要目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到包括膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶等的影響，因此要獲得良好的ACL重建效果，康復(fù)治療一直貫穿于圍手術(shù)期的整個(gè)過程。一旦患者決定行ACL重建術(shù)，就應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉，包括膝關(guān)節(jié)腫脹的控制，膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和股四頭肌肌力的維持和增強(qiáng)[6]。其中，股四頭肌肌力的維持和增強(qiáng)尤為重要，基于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，與健側(cè)相比，如果術(shù)前患肢股四頭肌肌力缺失大于20%，將會(huì)影響患者ACL重建術(shù)后2年的隨訪效果。Shelbourne等[7]發(fā)現(xiàn)，與健側(cè)相比，術(shù)前股四頭肌肌力大于90%的患者，ACL重建術(shù)后效果明顯優(yōu)于股四頭肌肌力小于75%的患者。循序漸進(jìn)的術(shù)后康復(fù)，也是ACL重建術(shù)取得成功的關(guān)鍵因素，包括膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，股四頭肌肌力的恢復(fù)和增強(qiáng)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和恢復(fù)日?；顒?dòng)和體育運(yùn)動(dòng)等。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的ACL康復(fù)計(jì)劃指南被制定，用于指導(dǎo)ACL重建術(shù)后康復(fù)，其科學(xué)性受到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)移植物的選擇 目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)移植物的種類可以分為骨-髕腱-骨自體肌腱移植，自體腘繩肌腱移植，股四頭肌腱移植，同種異體肌腱移植，人工合成韌帶移植。按照移植物來源可以分為自體肌腱移植，同種異體肌腱移植，人工韌帶移植。在所有移植物中，各具有優(yōu)缺點(diǎn)，仍沒有任何一種移植物占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。見表1。

表1 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建移植物選擇和優(yōu)缺點(diǎn)

Hu等[8]對(duì)9項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，共410例患者行自體肌腱移植，408例患者行同種異體肌腱移植，對(duì)其臨床效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在分層分析中發(fā)現(xiàn)自體骨-髕腱-骨在恢復(fù)患者高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方面更具優(yōu)勢(shì)。Cvetanovich等[9]分析了自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植的臨床效果，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mascarenhas等[10]對(duì)自體肌腱ACL重建與同種異體肌腱ACL重建術(shù)在移植物斷裂等方面進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Xie[11]對(duì)骨-髕腱-骨自體肌腱移植與腘繩肌腱自體移植進(jìn)行了薈萃分析發(fā)現(xiàn)，骨-髕腱-骨自體肌腱移植在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和重返高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方面優(yōu)于腘繩肌腱自體移植，但在膝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥方面，骨-髕腱-骨自體肌腱移植多余腘繩肌腱自體移植。人工合成韌帶經(jīng)歷過3代的發(fā)展，現(xiàn)已逐漸運(yùn)用于臨床，但其在延伸力，肌腱替代等方面的臨床效果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證和研究[12]。

雖然各種移植物各有優(yōu)缺點(diǎn)，但是在ACL重建過程中應(yīng)該遵守幾個(gè)準(zhǔn)則。第一，Magnussen等[13]發(fā)現(xiàn)進(jìn)行自體腘繩肌腱ACL重建時(shí)，肌腱直徑小于或等于8 mm的手術(shù)翻修率較大于8 mm的明顯增高。第二，在進(jìn)行ACL重建時(shí)，自體肌腱過小或取腱部位損傷，需要選擇同種異體肌腱或人工韌帶進(jìn)行重建。第三，在手術(shù)操作過程中，對(duì)ACL進(jìn)行解剖原位重建，是取得優(yōu)良術(shù)后效果的前提條件，因此正確的骨隧道點(diǎn)選擇和隧道走形是手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該注意的問題。

2.3 單束重建與雙束重建 為了追求更佳的臨床效果，雙束重建被運(yùn)用于ACL重建術(shù)中。在美國，大多數(shù)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生選擇使用單束重建；在歐洲和亞洲，雙束重建逐漸興起。Mascarenhas等[14]通過前人的研究也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究均認(rèn)為，單束從簡(jiǎn)與雙束重建在臨床效果方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在術(shù)后并發(fā)癥方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雙束重建在提供術(shù)后穩(wěn)定性方面優(yōu)于單束重建。然而，雙束重建手術(shù)時(shí)間長，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求太高，并不建議盲目進(jìn)行雙束重建。另外，進(jìn)行雙束重建在術(shù)中需要分別在脛骨和股骨各打兩個(gè)隧道，這就要求在脛骨髁間嵴前方的距離要大于14 mm，才能完成脛骨隧道的建立，同樣股骨外側(cè)髁也需要有足夠的面積建立股骨隧道；骨性關(guān)節(jié)炎，多韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的破壞，骨贅等可能是影響雙束重建的因素。

3 關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)后所面臨的問題

恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，讓患者日常生活不受影響，甚至讓患者重返運(yùn)動(dòng)是ACL重建的主要目的。ACL重建術(shù)后能否真正延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展尚無定論[15]。有研究對(duì)121例ACL損傷的患者根據(jù)患者意愿進(jìn)行早期和晚期ACL重建，晚期重建的患者在手術(shù)前采取ACL損傷保守治療的方式；平均隨訪2年，研究發(fā)現(xiàn)，早期行ACL重建患者的膝關(guān)節(jié)損傷評(píng)分和骨關(guān)節(jié)炎臨床評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是晚期性ACL重建的患者發(fā)生半月板較早期行ACL重建組明顯增高。

ACL重建后能否恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)也是目前研究的熱點(diǎn)，Tashman等[16]通過生物力學(xué)分析了行ACL重建術(shù)后患側(cè)和健側(cè)膝關(guān)節(jié)下坡時(shí)的的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)患側(cè)較健側(cè)有明顯的外旋，同時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖重建越差的患者，這種外旋越明顯，且提出ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變，尤其是在高強(qiáng)度時(shí)活動(dòng)度的改變，也許是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性改變的原因之一。Hoshino等[17]發(fā)現(xiàn)無論是解剖的單束重建還是雙束重建均不能有效改善ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的改變。因此，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性，是ACL重建仍需要解決的問題之一。

4 小 結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是使ACL損傷，尤其是ACL斷裂患者恢復(fù)日常活動(dòng)，尤其是高強(qiáng)度活動(dòng)的有效方法之一，根據(jù)患者的具體情況選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、移植物類別、重建方式以及合理的術(shù)前、術(shù)后康復(fù)治療，是獲得較好臨床效果的有效方法，同時(shí)在恢復(fù)患者正常生物力學(xué)，延緩骨關(guān)節(jié)炎等方面是需要進(jìn)一步的研究及改進(jìn)。

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