王香梅,董 雨

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢手術(shù)中的效果觀察

王香梅,董 雨

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

目的 觀察外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在下肢手術(shù)中的臨床效果。方法 將81例擬行單側(cè)下肢手術(shù)患者分為2組，對(duì)照組40例行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，觀察組41例行外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，觀察2組患者的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間，比較2組患者麻醉前和麻醉后5 min、10 min、30 min、60 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但觀察組的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯維持時(shí)間要顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)；對(duì)照組麻醉后各時(shí)間段的血壓均顯著低于麻醉前(P均<0.05)；觀察組未發(fā)生任何不良反應(yīng)，對(duì)照組16例(40%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效迅速、麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響小，且不良反應(yīng)少，是行下肢手術(shù)患者較為理想的麻醉方案，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

外周神經(jīng)，阻滯麻醉；腰叢神經(jīng)；坐骨神經(jīng)；物理刺激；下肢手術(shù)

下肢手術(shù)術(shù)中、術(shù)后疼痛問(wèn)題不僅會(huì)引發(fā)患者不適，還對(duì)術(shù)肢的早期物理治療產(chǎn)生負(fù)面影響，尤其需要關(guān)注。外周神經(jīng)阻滯具有操作簡(jiǎn)單、局部麻醉效果完全、保持患者意識(shí)清醒、不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn)[1]，一直是公認(rèn)的較為理想的麻醉方式。以往由于醫(yī)療技術(shù)的限制，沒(méi)有能夠參考的客觀指標(biāo)，傳統(tǒng)的周圍神經(jīng)阻滯麻醉基本上屬于盲探性操作，在麻醉穿刺過(guò)程中常常需要多次尋找異感來(lái)進(jìn)行定位[2]。傳統(tǒng)方法不僅麻醉效果不甚理想，且易發(fā)生多種并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、出血等。外周神經(jīng)刺激定位器的出現(xiàn)很好地解決了定位準(zhǔn)確性問(wèn)題，且由于該設(shè)備的穿刺針采用外鞘絕緣設(shè)計(jì)，僅有針尖部分可放電，通過(guò)單個(gè)刺激波的釋放來(lái)誘發(fā)神經(jīng)反射以實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位[3]。本研究觀察了41例行外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的下肢手術(shù)患者的麻醉效果，并與40例行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的下肢手術(shù)患者的麻醉效果進(jìn)行了對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本研究已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或患者家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院2010年2月—2013年12月收治的81例擬行單側(cè)下肢手術(shù)患者,依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:對(duì)照組40例，男26例，女14例；年齡60～85(65.7±10.5)歲；體質(zhì)量42～75(60.3±8.4)kg；脛腓骨骨折15例，脛骨平臺(tái)骨折13例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病12例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[4]Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)11例。觀察組41例，男26例，女15例；年齡60～83(66.5±11.5)歲；體質(zhì)量43～76(60.4±8.2)kg；脛腓骨骨折16例，脛骨平臺(tái)骨折14例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病11例；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)11例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 常規(guī)進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。麻醉前及麻醉后全過(guò)程均常規(guī)檢測(cè)2組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和血氧飽和度[Sp(O2)]。

1.2.1對(duì)照組 患者取側(cè)臥位，且患側(cè)在上，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，于L2—3間隙行單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺成功之后常規(guī)注射1 mL 10%葡萄糖溶液+0.75%羅哌卡因注射液，控制平面低于T10。

1.2.2觀察組 患者取側(cè)臥位，且患側(cè)在上。麻醉前為讓患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜，肌肉注射適量咪唑安定或者芬太尼。腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)的標(biāo)定采用神經(jīng)刺激器完成。①腰叢神經(jīng)的標(biāo)定:以脊椎棘突連線為正中線，與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線相交，向術(shù)側(cè)旁開(kāi)4.5～5.0 cm即為穿刺點(diǎn)；②坐骨神經(jīng)的標(biāo)定:標(biāo)記髂后上棘、股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔三點(diǎn)，作垂直平分于骶髂關(guān)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子兩點(diǎn)連線的垂線，該垂線相交于股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔兩點(diǎn)連線的交接點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。確定腰叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)之后，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，常規(guī)行皮膚局麻，以神經(jīng)刺激器的穿刺針刺入標(biāo)定點(diǎn)皮膚，神經(jīng)刺激器電流輸出設(shè)定為1 mA、1Hz。緩緩入針，待穿刺針刺入皮膚5～8 cm時(shí)，注意觀察腰叢神經(jīng)控制的股四頭肌收縮和坐骨神經(jīng)控制的足背伸和蹠屈運(yùn)動(dòng)，若相關(guān)肌肉出現(xiàn)收縮和運(yùn)動(dòng)之后，則逐漸降低輸出電流至0.3～0.5 mA，若降低輸出電流之后相關(guān)肌肉仍出現(xiàn)收縮和運(yùn)動(dòng)，則分別注入20～25 mL 0.375%羅哌卡因+1%利多卡因混合液。

1.3觀察項(xiàng)目 分別記錄麻醉前以及麻醉后5 min、10 min、30min、60min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括HRR、SBP、DBP和Sp(O2)。麻醉藥注射完畢之后，患者體位立即改為平臥位，分別記錄注射藥完畢后的1 min、5 min、10 min、20 min、30 min、60 min以及60 min后每隔0.5 h檢測(cè)1次感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯情況，直至感覺(jué)徹底恢復(fù)。感覺(jué)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為針刺麻醉區(qū)域皮膚痛覺(jué)消失的時(shí)間，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間為下肢出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的時(shí)間。觀察并記錄2組患者的不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 對(duì)照組麻醉后5，10，30，60 min的SBP、DBP均低于麻醉前(P<0.05)，而觀察組麻醉后5，10，30，60 min的HR、SBP、DBP、Sp(O2)較麻醉前無(wú)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表1。2組麻醉后5，10，30，60 min HR、SBP、DBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組各時(shí)點(diǎn)Sp(O2)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2神經(jīng)阻滯情況 2組感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯維持時(shí)間要顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

注：①與麻醉前比較，P<0.05；②與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3不良反應(yīng) 觀察組未任何不良反應(yīng)。對(duì)照組16例(40.0%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括惡心4例、嘔吐5例、頭痛5例、尿潴留2例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

雖然外周神經(jīng)阻滯具有較多的優(yōu)勢(shì)，但是由于阻滯定位難度尤其是深度阻滯難度較大使得外周神經(jīng)阻滯在臨床應(yīng)用受到很大的限制[5]。傳統(tǒng)的盲探性定位穿刺顯然無(wú)法發(fā)揮出外周神經(jīng)阻滯的優(yōu)勢(shì)，迅速發(fā)展的神經(jīng)刺激儀技術(shù)為外周神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用提供了精確的定位支持。采用外周神經(jīng)刺激器后，除了能夠顯著提高穿刺的成功率之外，還可以大幅度降低外周神經(jīng)阻滯的不良反應(yīng)[6]。本研究中，觀察組患者未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，而對(duì)照組則發(fā)生16例不良反應(yīng)，證實(shí)了外周神經(jīng)刺激器的重要臨床價(jià)值。

表2 2組神經(jīng)阻滯情況比較

注：①與觀察組比較，P>0.05；②與觀察組比較，P<0.05。

綜合臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)看，在下肢手術(shù)中采用外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉具有較多優(yōu)點(diǎn)：①相對(duì)于椎管內(nèi)麻醉等其他類型的麻醉方案，外周神經(jīng)阻滯麻醉基本上不會(huì)對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[7]，因此，對(duì)于高齡患者尤其是合并有較多基礎(chǔ)疾病的老年患者而言，該種麻醉方案具有很高的安全性。本研究中，采用外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案的觀察組患者的血流動(dòng)力穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組，且未見(jiàn)任何不良反應(yīng)，很好地證明了上述觀點(diǎn)。②神經(jīng)刺激器的穿刺定位支持必不可少[8]。在神經(jīng)阻滯麻醉之前，穿刺點(diǎn)的準(zhǔn)確標(biāo)定顯得非常重要。神經(jīng)刺激器的特殊工種原理可以顯著提高麻醉的成功率，憑借客觀指標(biāo)的支持，可以將穿刺對(duì)神經(jīng)的損傷降到最低。③一次注射混合藥液之后，感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯起效時(shí)間較短、麻醉維持時(shí)間較長(zhǎng)[9]。在本研究中，觀察組和對(duì)照組的神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均較短，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組的神經(jīng)阻滯的維持時(shí)間則要顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。④能夠成為具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者的理想替代麻醉方案[10-11]。對(duì)于不愿因采用椎管內(nèi)麻醉方案的患者而言，在介紹外周神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)勢(shì)之后，患者常常更加原因選擇該方案。外周神經(jīng)阻滯麻醉可以為具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證患者提供全新的麻醉選擇。有文獻(xiàn)報(bào)道，血小板減少癥患者行足部清創(chuàng)術(shù)患者、脊柱強(qiáng)直合并肺部感染行取脛骨內(nèi)固定術(shù)患者均在采用單純坐骨神經(jīng)阻滯麻醉方案或者股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉方案后成功完成了手術(shù)治療，且未見(jiàn)顯著不良反應(yīng)[12]。

雖然外周神經(jīng)阻滯麻醉方案的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)非常低，但是如果存在操作錯(cuò)誤或者失誤則會(huì)提高不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。外周神經(jīng)阻滯麻醉方案的常見(jiàn)不良反應(yīng)主要為穿刺口感染、麻醉藥物毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷等[3]。為了避免穿刺口感染，必須要在術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；為了防止麻醉藥物毒性反應(yīng)，必須要合理確定麻醉藥物的類型和劑量；為了避免神經(jīng)損傷，要緩慢均勻推注麻醉藥物，防止出現(xiàn)高壓力，侵害神經(jīng)。使用神經(jīng)刺激器定位引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯，其局麻藥的選擇般為羅哌卡因。目前，臨床實(shí)踐證明，羅哌卡因用作局麻藥的毒副作用較小，相對(duì)安全可靠，并且每次單獨(dú)羅哌卡因給藥后都可長(zhǎng)效維持并發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，并可產(chǎn)生明顯的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的現(xiàn)象[14]。

總之，外周神經(jīng)刺激器定位行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉起效、麻醉維持時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性影響小，且不良反應(yīng)少，是行下肢手術(shù)患者較為理想的麻醉方案，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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