張 凱，孔 玉，劉振麗，張英懷，賈志宇＊

（1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院口腔頜面外科，河北 石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院口腔正畸科，河北 石家莊050031）

患者，男性，19歲，主因雙側腮腺腫塊5年入院。緣于5年前發(fā)現雙側腮腺腫塊，無疼痛及其他不適，腫物緩慢生長，3年前曾于外院就診，給予腺體按摩并進酸性飲食，腫物仍緩慢生長，2年前于外院查血常規(guī)、血沉及各項風濕因子及抗體，血常規(guī)顯示嗜酸性粒細胞增高達0.44，血沉及風濕因子均為陰性，未系統治療，來我院就診。自發(fā)病以來，有口干、眼干癥狀。既往體健。

患者雙側腮腺彌漫性腫大，右側約6cm×5cm×5cm，左側約5cm×5cm×5cm，突出明顯，呈腫塊狀，右側頜下腺腫大，未觸及腫塊，質中等，左側腮腺偏硬，分泌均未見異常。雙側頸上部可觸及多個腫大的淋巴結，大小不等，質地韌，較活動。雙側上瞼外1／3處稍有腫脹。CT腮腺平掃示：雙側腮腺彌漫性腫大；雙側咽旁、頸后血管間隙、頜下多發(fā)增大淋巴結。實驗室檢查：嗜酸性粒細胞百分率0.44，嗜酸性粒細胞絕對值3.88×109／L，紅細胞沉降率測定6mm／1h，補體 C31.15g／L，補體 C40.234g／L，尿蛋白及潛血均提示陰性。

入院后完善檢查并及時聯系相關科室會診，排除淋巴瘤可能，局部麻醉下行左頸部淋巴結切取活檢，術后病理回報：左頸部淋巴結嗜伊紅細胞增生性淋巴肉芽腫。確診為嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫又稱木村?。↘imuradisease，KD）。轉入放療科行放射治療，給予放射治療3周，DT 2 880CGy／16次，靶區(qū)：雙側腮腺、頜下腺及鄰近腫大淋巴結區(qū)，常規(guī)分割。其間輔助應用地塞米松10mg／d治療并動態(tài)復查血常規(guī)。照射中發(fā)現外周血嗜酸性粒細胞百分率明顯降低，至放療結束時已降至11.81%，余各項血常規(guī)結果接近正常值，腫物較放療前明顯縮小，但未完全消除。出院后持續(xù)1個月給予口服醋酸潑尼松片10mg，1／d。經6個月密切隨訪，腫物仍緩慢縮小，至出院5個月時已基本消失，外觀恢復正常。

討 論 KD是一種慢性進行性軟組織肉芽腫病變，好發(fā)于亞裔青中年男性，其病因尚不明確，主要表現為腮腺區(qū)、眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)無痛性軟組織腫塊，可多發(fā)，易復發(fā)，病理表現以淋巴細胞增生及嗜酸性粒細胞浸潤為主。目前，隨著輔助檢查技術的快速發(fā)展，對該病的認識逐步提高，但由于其臨床表現極為多樣，至今沒有形成統一的診斷標準，極易誤診。

KD首先由我國金顯宅等于1937年以“嗜伊紅球增多性淋巴母細胞瘤”之名報道7例，當時認為是一種腫瘤。1948年日本學者木村等描述為“不尋常性淋巴組織增生性肉芽腫”，并命名為KD。目前國內普遍采用“嗜酸性粒細胞增生性淋巴肉芽腫”命名，其他名稱還包括淋巴結和軟組織嗜酸性肉芽腫、嗜酸性淋巴肉芽腫、嗜伊紅淋巴肉芽腫等。

KD發(fā)病無明顯誘因，且病因尚未明確。因KD患者多伴有血清IgE增生、淋巴濾泡內IgE沉積、白細胞介素（interleukin，IL）4、IL-5、IL-13的升高等表現，且免疫熒光檢查可見病變組織內有大量嗜酸性粒細胞浸潤，增生的小血管周圍有IgA、IgM及補體C3沉積，目前多數學者認為其發(fā)病機制是一種由某些抗原誘導IgE介導的Ⅰ型變態(tài)反應及炎性反應性疾?。?］。楊麗云等［2］通過對1例KD患者穿孔素基因進行測序，發(fā)現KD可能與穿孔素基因突變有關，并認為其不僅是一種自身免疫性疾病，更是一種臨床綜合征或系統性疾病。其他病因如腫瘤、昆蟲叮咬、寄生蟲感染等偶見報道，部分患者在接受針對病因的治療后癥狀消退，但多為個案。對病因分析仍停留在推測階段，尚未形成統一的認識［3-4］。

KD好發(fā)于亞裔人群，男女比例可高達6～10∶1，多見于四川、廣東、湖南、湖北、貴州、河北等地。本例患者19歲男性，病史5年，原籍河北，符合流行病學標準。

本病無特異性的臨床表現，最好發(fā)于腮腺區(qū)，其次為眶部、顴頰部、下頜下、頦下、上臂等區(qū)［5］，也有少數發(fā)生于鼻背區(qū)的報道［6］，可多發(fā)，易復發(fā)。病變區(qū)局部表現為無痛性淋巴結和（或）軟組織包塊，進展緩慢，腫塊無疼痛及壓痛，周界不清楚，質軟，與周圍組織粘連，直徑1～20cm［7］，可有消長史，腫塊區(qū)皮膚瘙癢，并逐漸加重，可見皮膚粗厚及色素沉著，部分患者還可發(fā)現腮腺、頜下腺腫大，超過50%的病例有淋巴結腫大。約12～16%患者伴有蛋白尿，部分可表現為腎病綜合征，腎臟的損害幾乎總是在淋巴結或腫塊之后數月出現。KD患者還可存在過敏性鼻炎、支氣管哮喘、蕁麻疹、特異的過敏性皮炎等全身癥狀，但不具有特征性。新近有報道表現為縱隔腫塊、合并頸內動脈閉塞患者和血栓閉塞性脈管炎患者［8-10］。

實驗室檢查對KD的診斷有重要意義，血嗜酸性粒細胞升高及IgE顯著升高可在發(fā)病一開始或隨后數月出現，其中嗜酸性粒細胞明顯增多，可高達0.6～0.7。超聲檢查可對病變范圍提供一定參考，但意義不大。骨髓穿刺見骨髓象中嗜酸性粒細胞也明顯升高，主要為晚幼和成熟階段［11］。血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13可呈現不同水平的增高；合并有腎病綜合征者尿蛋白可為陽性［7］。CT檢查可見低密度腫物影像，境界不清，周圍可見多發(fā)腫大淋巴結并可融合成團［12］。

KD病理學特征主要為鏡下大量毛細血管增生，血管內皮細胞腫脹并明顯增生，致管壁增厚甚至管腔阻塞，血管內皮增生區(qū)內有大量的淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細胞聚密形成局限性的“嗜酸性小膿腫”。受累的淋巴結內淋巴濾泡增生活躍，生發(fā)中心擴大，嗜酸性粒細胞浸潤于皮質、髓質及被膜下，嚴重者淋巴結結構消失。

在臨床上如發(fā)現患者存在好發(fā)部位的不明原因的無痛性腫塊或淋巴結腫大，伴有外周血中嗜酸性粒細胞明顯增多，即應引起注意?？蛇M一步檢查IgE及血清腫瘤壞死因子α、IL-4、IL-5、IL-13水平輔助診斷，細胞穿刺檢查意義不大，最終需要依靠病理活檢明確診斷。但由于其與血管淋巴樣增生伴嗜酸性粒細胞增多癥病理表現極為相似，單純依靠病理結果容易發(fā)生誤診。

結合既往文獻報道及臨床經驗，筆者現提出KD診斷參考標準如下：①亞裔男性患者發(fā)生以面頸部為主的，單發(fā)或多發(fā)的，不明原因的皮下軟組織無痛性腫塊，伴或不伴慢性淋巴結腫大；②腫塊呈進行性腫大，可有消長史，局部皮膚有瘙癢及色素沉著并隨病程進展加重，可合并腎臟損害；③實驗室檢查發(fā)現外周血嗜酸性粒細胞數及絕對值明顯增多，可達0.6～0.7，白細胞數輕度增多，血清IgE呈現不同程度升高；④病理活檢表現為顯著的生發(fā)中心的淋巴組織增生及淋巴濾泡形成，嗜酸性粒細胞在淋巴結內灶性聚集，形成嗜酸性微膿腫。本例患者確診前僅表現為雙側腮腺、頜下區(qū)漸進性無痛腫塊，多發(fā)淋巴結增生，外周血嗜酸性粒細胞升高，無皮膚瘙癢、色素沉著、過敏反應及腎臟病變，依據較為典型的病理表現并結合實驗室檢查最終確診，這也反映了KD臨床表現多樣、易被誤診的特點。

傳統治療方式有外科手術切除、小劑量放射治療以及加用激素類藥物3種。但經長期隨訪發(fā)現經手術切除治療的患者術后復發(fā)率為15%～40%，復發(fā)次數為2～7次，間隔時間為數月至數十年不等［7］，考慮與腫物邊界不清不易徹底切除有關，復發(fā)部位無規(guī)律性，部分病例不能排除為多發(fā)可能。

放療已成為目前公認的首選治療方案，當放療劑量為26～30Gy，且靶區(qū)包含病變區(qū)鄰近淋巴結時，局部控制率即可達90%，在放療過程中小劑量應用激素治療可明顯降低嗜酸性粒細胞水平。對于放療后復發(fā)的病灶，再次放療仍有效，但尚未證明此法相較于傳統的放療，其復發(fā)率差異有統計學意義。本例在確診后考慮病變范圍較大不宜手術，給予病變及鄰近淋巴結區(qū)放射治療并配合應用小劑量激素，效果明顯，腫物未完全消除時即給予停照，目前隨診6個月，腫物已完全消失，未見復發(fā)表現。對于不適應手術及放療的多發(fā)性或伴有腎臟損害的KD患者可口服皮質激素類藥物治療。潑尼松30～60 mg／d，可使腫塊明顯縮小或消失，但停藥后極易復發(fā)，且由于持續(xù)的皮質激素及免疫抑制劑的治療，部分患者KD確診后可有惡性腫瘤的發(fā)生，故不宜作為惟一治療手段。因此，合理使用該類藥物仍需臨床經驗的進一步積累。

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