·論著·

旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體的臨床應(yīng)用

王振虎，侯利軍，李天旺，郭連江，于洋，姚會(huì)欣

(中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河北 保定 071000)

[摘要]目的觀察旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)疾病的近期療效。方法應(yīng)用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形及翻修手術(shù)患者8例，比較手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)，明確其療效。結(jié)果術(shù)后患者隨訪9～24個(gè)月，平均(18.0±5.4)個(gè)月，畸形矯正，疼痛消失，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥；所有患者行走步態(tài)恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS與術(shù)前比較均明顯改善和增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體治療復(fù)雜膝關(guān)節(jié)病變及翻修術(shù)近期效果良好，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞]關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；關(guān)節(jié)疾病；治療結(jié)果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.022

[收稿日期]2014-04-23；[修回日期]2014-05-08

[作者簡(jiǎn)介]王振虎(1966-)，男，河北唐縣人，中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

[中圖分類(lèi)號(hào)]R687.42[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)治療側(cè)方穩(wěn)定、非嚴(yán)重畸形的膝關(guān)節(jié)疾病療效顯著，而對(duì)于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)畸形及不穩(wěn)的患者，如果仍然采用膝關(guān)節(jié)表面置換，必將導(dǎo)致手術(shù)失敗。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體憑借其遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)固定及自身的穩(wěn)定性設(shè)計(jì)，彌補(bǔ)了病變膝關(guān)節(jié)因側(cè)方韌帶缺失或受損以及骨缺損所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形、不穩(wěn)[1-2]以及膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。我院運(yùn)用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行置換及翻修手術(shù)8例，近期效果良好，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月—2013年4月我院收治復(fù)雜膝關(guān)節(jié)疾病患者8例，男性7例，女性1例，年齡36～59歲，平均(51.5±6.8)歲。其中右膝5例，左膝3例；骨關(guān)節(jié)炎3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，翻修手術(shù)2例，強(qiáng)直性脊柱炎膝關(guān)節(jié)畸形融合1例。5例采用Link公司生產(chǎn)的Endo-Model旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體，3例采用國(guó)內(nèi)春力公司定制的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體，所有患者均未行髕骨置換。

1.2方法手術(shù)在腰硬聯(lián)合或全麻下進(jìn)行，術(shù)中均使用止血帶，手術(shù)取膝前正中切口、髕骨內(nèi)側(cè)入路，首先切除增生的滑膜組織、部分髕下脂肪墊及殘留的交叉韌帶并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M織松解(翻修患者需徹底清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的纖維組織)；股骨及脛骨均采用髓內(nèi)定位，準(zhǔn)確定位開(kāi)髓點(diǎn)。根據(jù)截骨模板進(jìn)行截骨，脛骨截骨厚度一般不超過(guò)14 mm，截骨后進(jìn)行脛骨髁間成形，注意脛骨假體的旋轉(zhuǎn)角度；股骨截骨沒(méi)有膝關(guān)節(jié)表面置換那樣精準(zhǔn)，需要根據(jù)通髁線確定股骨髁的外旋角度，根據(jù)股骨髁的大小選擇合適的髁間截骨模塊進(jìn)行髁間截骨，然后行股骨內(nèi)外髁表面截骨(模具自帶6 °外翻角)，然后再進(jìn)行股骨前髁截骨。完成截骨后松解后關(guān)節(jié)囊。截骨過(guò)程中注意避免發(fā)生股骨髁骨折，松解后關(guān)節(jié)囊時(shí)注意保護(hù)血管神經(jīng)。安放假體試模，切除髕骨周緣骨贅、修整并松解，周緣去神經(jīng)化，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)并進(jìn)行伸直位側(cè)翻應(yīng)力試驗(yàn)，觀察下肢力線、髕骨軌跡及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如有不良情況進(jìn)行修正。高壓脈沖沖洗后，攪拌骨水泥，依次安裝脛骨和股骨假體，安裝聚乙烯襯墊，屈伸膝關(guān)節(jié)，清理骨水泥后保持膝關(guān)節(jié)伸直位致骨水泥固化。止血、引流、縫合。

1.3術(shù)后處理及療效評(píng)定①術(shù)后使用自體血回輸裝置，關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流血液回輸500～800 mL，平均(606.3±105.0) mL。②術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶，促進(jìn)下肢靜脈回流；膝關(guān)節(jié)加壓包扎并冰袋降溫，減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。③術(shù)后常規(guī)使用低分子肝素或利伐沙班抗凝，防止靜脈血栓形成。④術(shù)后預(yù)防使用抗生素48 h，復(fù)查血常規(guī)；術(shù)后48 h，引流量少于50 mL拔除引流管。⑤麻醉恢復(fù)后開(kāi)始行股四頭肌收縮訓(xùn)練，拔管后行X線檢查，確認(rèn)假體無(wú)異常后指導(dǎo)患者助行器保護(hù)下負(fù)重行走。⑥術(shù)后2～3 d指導(dǎo)患者行直腿抬高及膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)，術(shù)后2周拆線，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100～140 °。療效評(píng)定：根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Hospital for Special Surgery Knee Score,HSS)標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

2結(jié)果

本組8例全部獲得隨訪，隨訪9～24個(gè)月，平均(18.0±5.4)個(gè)月，畸形矯正，疼痛消失，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥；所有患者行走步態(tài)恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS與術(shù)前比較均明顯改善和增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

根據(jù)HSS標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率100%。手術(shù)前后對(duì)照見(jiàn)圖1～3。

表1治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和HSS比較

觀察時(shí)間膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)HSS(分)治療前90.0±6.532.1±11.9治療后130.0±13.191.5±2.6 t7.72913.769 P0.0000.000

3討論

旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體用于治療嚴(yán)重畸形的膝關(guān)節(jié)病變，取得了良好的近期療效[4-5]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝屬于半限制性假體，仿生式旋轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)，較單純型鉸鏈膝減少了骨-骨水泥-假體界面應(yīng)力，減少了磨損顆粒，降低了無(wú)菌松動(dòng)的發(fā)生[6]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝的操作系統(tǒng)沒(méi)有膝關(guān)節(jié)表面置換操作系統(tǒng)精準(zhǔn)，需要積累一定數(shù)量的膝關(guān)節(jié)表面置換的經(jīng)驗(yàn)后才能完成，且手術(shù)需要廣泛松解，手術(shù)創(chuàng)傷大，截骨量大，術(shù)中容易出現(xiàn)骨折，仍存在遠(yuǎn)期松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體不適用于常規(guī)的膝關(guān)節(jié)置換，而只有在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性或結(jié)構(gòu)遭到破壞，不能行膝關(guān)節(jié)表面置換的情況下才能使用。本組采用的旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體，其活動(dòng)度[7]：屈曲165 °，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)10 °，過(guò)伸3 °；自帶6 °外翻角。

3.1旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體的適應(yīng)證國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及累及側(cè)副韌帶止點(diǎn)的脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨缺損，股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的老年患者以及股骨遠(yuǎn)端骨折不愈合、畸形愈合，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退變合并周?chē)g帶損傷的患者等，均應(yīng)使用旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體[8]。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體的適應(yīng)證[9-10]：①?lài)?yán)重的韌帶功能喪失，作為膝關(guān)節(jié)主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的側(cè)副韌帶嚴(yán)重功能障礙并無(wú)法重建;②骨感染、溶解、缺失，粉碎骨折等造成的累及側(cè)副韌帶止點(diǎn)的嚴(yán)重骨缺損;③需要軟組織廣泛松解的僵直膝;④膝關(guān)節(jié)屈曲畸形>30 °，內(nèi)翻>20 °，外翻>15 °；⑤復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。膝關(guān)節(jié)及其周?chē)腥疽约吧煜パb置功能不良為其禁忌證。

3.2旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體不同于普通膝關(guān)節(jié)假體，主要依靠骨髓腔行假體遠(yuǎn)端固定及自身的鉸鏈限制來(lái)達(dá)到術(shù)后穩(wěn)定性，在選擇旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體時(shí)必須確定股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端無(wú)明顯畸形，同時(shí)操作時(shí)股骨和脛骨的開(kāi)髓點(diǎn)必須準(zhǔn)確，否則將出現(xiàn)內(nèi)、外翻，下肢力線異常，影響假體使用壽命。脛骨平臺(tái)截骨注意不要超過(guò)14 mm，否則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)線下移，影響膝關(guān)節(jié)屈曲；股骨髁截骨前一定要明確通髁線，以免發(fā)生股骨髁假體旋轉(zhuǎn)異常，而影響髕骨軌跡，術(shù)后出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)、脫位及膝前痛。髁間截骨時(shí)避免發(fā)生股骨髁骨折；膝關(guān)節(jié)周?chē)乃山庖浞?，否則會(huì)影響假體的安裝；松解過(guò)程中特別要注意避免神經(jīng)、血管的損傷。因此，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體置換的主要問(wèn)題就是下肢力線、關(guān)節(jié)線及髕骨軌跡?；謴?fù)下肢力線、良好的關(guān)節(jié)線及髕骨軌跡是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.3旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥及其預(yù)防每例患者都存在圍手術(shù)期疼痛，只是不同患者存在痛閾差異，而表現(xiàn)出對(duì)疼痛耐受程度不一致，針對(duì)個(gè)體差異，術(shù)后采用個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛，以確?；颊咴跓o(wú)痛下康復(fù)。

術(shù)后感染對(duì)關(guān)節(jié)置換是災(zāi)難性的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道感染發(fā)生率為1.0%～1.5%，旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，感染率更高，因此必須注意預(yù)防。術(shù)前充分準(zhǔn)備，預(yù)防應(yīng)用抗生素，手術(shù)超3 h，術(shù)中追加1次；要嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡可能避免或減少感染的發(fā)生。

術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后又一嚴(yán)重并發(fā)癥，有很高的病死率。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松解更廣泛，創(chuàng)傷更大，VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)會(huì)更高。因此，充分術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期抗凝以預(yù)防VTE的發(fā)生顯得尤為重要。

術(shù)后膝前痛及中晚期假體松動(dòng)是人工膝關(guān)節(jié)置換常見(jiàn)的并發(fā)癥。旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體操作系統(tǒng)較粗糙，截骨及旋轉(zhuǎn)定位很多是依靠經(jīng)驗(yàn)，因此極易出現(xiàn)股骨髁假體的旋轉(zhuǎn)不良，即使對(duì)髕骨進(jìn)行了松解，但仍會(huì)出現(xiàn)術(shù)后髕骨軌跡不佳，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起膝前痛。根據(jù)通髁線進(jìn)行外旋定位，正確的前髁截骨及髕骨修整，同時(shí)對(duì)髕外側(cè)支持帶進(jìn)行必要的松解可避免膝前痛的發(fā)生。低毒力細(xì)菌感染、骨水泥技術(shù)不佳、骨溶解、假體設(shè)計(jì)等諸多因素與旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體中晚期松動(dòng)具有相關(guān)性[7]。

本組8例患者術(shù)后均獲9～24個(gè)月的隨訪，畸形矯正，疼痛消失，無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，近期效果良好。但本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察。(本文圖見(jiàn)封二)

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(本文編輯：趙麗潔)