潘海燕，張維珍，袁惠萍，王君芬，王信娟，陳 城

（浙江省舟山醫(yī)院 a.胸心外科；b.護(hù)理部；c.血液科，浙江 舟山 316021）

1例PICC患者并發(fā)上腔靜脈回流障礙的護(hù)理

潘海燕a，張維珍b，袁惠萍b，王君芬c，王信娟c，陳 城a

（浙江省舟山醫(yī)院 a.胸心外科；b.護(hù)理部；c.血液科，浙江 舟山 316021）

總結(jié)1例患者PICC后并發(fā)上腔靜脈回流障礙的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括：嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生上腔靜脈回流障礙的征象；加強(qiáng)腫脹部位的護(hù)理以促進(jìn)血液循環(huán)；加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，有泥沙樣血栓形成，及時(shí)給予溶栓處理。該患者成功保留導(dǎo)管并完成6次化療，導(dǎo)管留置時(shí)間為182 d，完成化療順利拔管后出院。

PICC；上腔靜脈；回流障礙；護(hù)理

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈穿刺并置入的中心靜脈導(dǎo)管，近年來在癌癥患者化療中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。上腔靜脈回流障礙即上腔靜脈壓迫綜合征（superior vena caval syndrome,SVCS）及血栓形成是置入PICC后嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦確診上腔靜脈壓迫綜合征及血栓形成后，一般處理原則是先拔管，后采用抗凝治療[2]，給患者帶來身體損害的同時(shí)也造成一定的經(jīng)濟(jì)損失。有研究報(bào)道[3]一旦患者發(fā)生上腔靜脈壓迫時(shí)，如果導(dǎo)管的尖端正好在壓迫點(diǎn)下方，可為患者爭取繼續(xù)留置PICC進(jìn)行輸液的可能。亦有PICC后并發(fā)血栓形成，通過采取抗凝和溶栓治療的同時(shí)保留并繼續(xù)使用導(dǎo)管[4]。本研究總結(jié)1例患者PICC后發(fā)生上腔靜脈回流障礙，現(xiàn)將保留導(dǎo)管期間的觀察重點(diǎn)和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，69歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰1個(gè)月，查體：意識(shí)清醒，氣管居中，雙鎖骨上未觸及腫大淋巴結(jié)，為治療左下肺癌于2014年12月23日收入我院胸心外科，術(shù)后給予化療。12月26日由PICC置管?？谱o(hù)士在超聲引導(dǎo)下行右上肢貴要靜脈置管術(shù)，為1次穿刺成功，置管過程順利，術(shù)后給予常規(guī)健康宣教。置管深度：37 cm，臂圍32 cm。置管后X線示：PICC在右鎖骨下靜脈內(nèi)呈半弧度形狀，末端位置相當(dāng)于上腔靜脈起始處（第5后肋水平）。當(dāng)日?？谱o(hù)士調(diào)整后的X線示：PICC導(dǎo)管前端仍有呈半弧度形狀，但幅度較調(diào)整前減小，末端位置仍位于上腔靜脈起始處（第5后肋水平），患者無不適主訴，沖洗靜脈通暢。結(jié)合?？谱o(hù)士及主管醫(yī)生意見予當(dāng)日靜脈輸注液體，化療藥物給予化療，要求輸注速度宜慢，密切觀察患者有無不適癥狀。輸液結(jié)束患者無不適，輸液結(jié)束后2 h患者手背部腫脹，無上臂及顏面部腫脹,臂圍與置管當(dāng)日相同,無頸部及胸部血管怒張，無咳嗽、頭痛、頭脹、惡心、視力改變、聲嘶、下咽困難、抽搐等。予抬高PICC置管側(cè)肢體，囑患者握拳增加靜脈回流。置管第2天患者手臂腫脹較前減退，繼續(xù)予靜脈化療，第3天患者感右上肢腫脹，稍感顏面部腫，臂圍無變化。第4天臂圍增粗0.5 cm，仍感右上肢腫脹，稍感顏面部腫。請(qǐng)PICC?？谱o(hù)士及主管醫(yī)生共同會(huì)診分析此患者CT結(jié)果為：左肺下葉見后壁空洞影，大小約4.3 cm×3.7 cm，右肺中葉見小結(jié)節(jié)影，大小約0.5 cm×0.3 cm，縱膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，上腔靜脈可見輕微壓迫。由主管醫(yī)生、血液科醫(yī)生及PICC?？谱o(hù)士的會(huì)診意見，根據(jù)上腔靜脈回流障礙的程度（部分回流受阻）、患者保留導(dǎo)管的需求等因素綜合評(píng)估后，及時(shí)采取抬高置管側(cè)肢體并做捏拳動(dòng)作，保留并繼續(xù)使用導(dǎo)管。置管后第7天患者右上肢及顏面部腫脹好轉(zhuǎn)，測臂圍同置管前,患者要求攜帶PICC出院，以完成后續(xù)化療療程。1周后門診隨訪發(fā)現(xiàn)PICC有泥沙樣血栓形成，予修剪外導(dǎo)管并溶栓處理，導(dǎo)管通暢。2015年1月14日攝X線示：頭端位于第4肋骨下方。隨訪無肢體腫脹，無顏面部浮腫，PICC通暢，目前患者已完成6次化療，留置導(dǎo)管時(shí)間為182 d，予順利拔管出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情 PICC后需密切觀察患者病情變化，傾聽患者主訴有無不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生上腔靜脈回流障礙的征象。靜脈輸液后出現(xiàn)手背部腫脹，予抬高PICC置管側(cè)肢體，囑患者適當(dāng)握拳以增加靜脈回流?；颊叱霈F(xiàn)上肢淺表靜脈曲張、急性或亞急性的呼吸困難和顱內(nèi)壓升高時(shí)，考慮上腔靜脈回流受阻程度嚴(yán)重，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)拔管[5]。同時(shí)標(biāo)注同一測量部位，每日同一人測量臂圍，觀察患者穿刺點(diǎn)、頸部及顏面部有無紅、腫、熱、痛，避免出現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管移位或并發(fā)血栓等情況的發(fā)生，特別是隱匿的靜脈血栓，詢問患者是否有手臂、肩頸部酸痛或不適，如有及早行彩超檢查，做到早發(fā)現(xiàn)早處理[6]。該患者于置管第3天行彩色超聲檢查，無靜脈血栓形成?；熎陂g,輸液巡視1次/15～30 min，密切觀察患者有無不良反應(yīng)，因患者了解化療相關(guān)知識(shí)并能積極配合醫(yī)護(hù)人員是確保靜脈化療安全給藥的一個(gè)重要條件[7]，因此，化療藥物輸注前護(hù)士向家屬及患者宣教注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果。

2.2 加強(qiáng)腫脹部位的護(hù)理，促進(jìn)血液循環(huán) 觀察置管側(cè)肢體及顏面部的皮膚顏色，除化療藥物經(jīng)PICC輸注外，普通液體選擇下肢輸入。護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)手法輕柔，避免對(duì)患者皮膚的拖、拉、蹭，禁止對(duì)腫脹部位的皮膚按摩，以防止皮膚破潰和褥瘡形成[8]。臥床休息時(shí)予抬高床頭20°～30°，或墊高枕頭，以減少顏面部的腫脹。該患者出現(xiàn)手背及右上肢腫脹時(shí)白天給予如意金黃散劑加入蜂蜜中調(diào)制成糊狀，沿穿刺血管走向取適量涂抹，用紗布覆蓋；夜間用多磺酸黏多糖乳膏涂抹，起到活血消腫、疏通氣血的作用。指導(dǎo)患者輸液時(shí)抬高患肢20°～30°，適當(dāng)活動(dòng)手腳，消除顧慮和恐懼，尤其是每次更換輸液時(shí)提醒和督促患者功能鍛煉，鼓勵(lì)患者行握拳、旋腕、上肢抬高的功能鍛煉，握捏彈性握力球，促進(jìn)血液回流，有研究報(bào)道[9]握力器鍛煉較徒手鍛煉更能有效加快上肢靜脈血液回流速度。并且指導(dǎo)患者每天熱水泡手、泡腳 2 次，水溫 38～41℃，時(shí)間為 20～30 min，促進(jìn)全身血液循環(huán)。

2.3 溶栓護(hù)理 該患者1周后門診隨訪發(fā)現(xiàn)PICC有泥沙樣血栓形成，給予5 000 U/L的尿激酶溶栓處理，讓尿激酶充盈管腔，使藥液在導(dǎo)管內(nèi)保留15～20 min，如此反復(fù)抽吸溶栓[10]，但該患者溶栓效果欠佳。根據(jù)患者胸片示拔出導(dǎo)管4 cm，使導(dǎo)管尖端無扭曲折疊并盡可能達(dá)到上腔靜脈下1/3處，然后修剪外導(dǎo)管7 cm，見有泥沙樣血栓形成，但較修剪前的導(dǎo)管前端血栓有明顯的松軟，配合手指輕柔搓動(dòng)，再次應(yīng)用上述方法溶栓，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，禁止按摩和做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免栓子脫落，警惕肺栓塞的發(fā)生，20 min后血栓溶解，導(dǎo)管通暢。

3 體會(huì)

該肺癌患者經(jīng)胸部CT三維重建示縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合，使血管壁受壓，導(dǎo)致上腔靜脈血液回流受阻，通過PICC用藥時(shí)，藥液立即到達(dá)上腔靜脈，上腔回流負(fù)荷快速加重[11]，PICC后發(fā)生上腔靜脈回流障礙而面臨被迫拔管，但該患者血管條件非常差，同時(shí)必須接受長期化療，患者堅(jiān)決要求保留導(dǎo)管。我們?cè)谘C護(hù)理的基礎(chǔ)上[3]，結(jié)合患者的體征及癥狀，無呼吸困難和顱內(nèi)壓升高的嚴(yán)重癥狀，化療期間，強(qiáng)調(diào)密切觀察病情的同時(shí)，與患者真誠溝通，通過患者和家屬的密切配合，PICC正常使用及維護(hù)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)也提醒醫(yī)護(hù)工作者在臨床中要重視肺癌患者置入PICC并發(fā)上腔靜脈壓迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[5],PICC置管前結(jié)合胸部X線片、CT、MRI、上腔靜脈造影檢查[12]等結(jié)果篩查有無隱匿性上腔靜脈綜合征，特別是伴有上縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積水者，加強(qiáng)評(píng)估，密切觀察，保證靜脈治療導(dǎo)管的安全。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.066

2015-05-06

浙江省衛(wèi)計(jì)委研究項(xiàng)目（2012KYB223）

潘海燕（1984-），女，浙江舟山人，碩士，主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]