蔣歡歡 ，汪麗燕，盧 青，莫春紅，秦秀珍

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)鏡室；b.介入室，廣西 桂林 541001）

※手術室護理

18例肝門部腫瘤患者內(nèi)鏡下行膽道雙支架置入術的護理配合

蔣歡歡a，汪麗燕a，盧 青a，莫春紅a，秦秀珍b

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 a.消化內(nèi)鏡室；b.介入室，廣西 桂林 541001）

總結18例肝門部腫瘤患者內(nèi)鏡下行膽道雙支架置入術的護理配合。術前妥善準備器械，術中注意配合醫(yī)生調(diào)整導絲方向進行插管，并對左右肝管進行選擇性插管，妥善操作2根導絲，確定支架的長度后，置入雙支架；術中增強無菌觀念，防止醫(yī)源性感染，并密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組18例患者順利置入膽道雙支架，2例術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，按醫(yī)囑給予加貝酯靜脈滴注抑制胰酶活性，48 h內(nèi)降至正常；1例黃疸消退不明顯，術后第5天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛，B超顯示左側肝管仍嚴重擴張，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術后黃疸癥狀改善。

內(nèi)鏡；肝門部腫瘤；膽道支架；護理

肝門部腫瘤，尤其是肝門部膽管癌等惡性腫瘤引起的膽道梗阻導致黃疸，發(fā)現(xiàn)時大多已經(jīng)失去手術機會，臨床上廣泛應用姑息性治療手段[1]。置入雙側支架分別引流左、右肝管，可以更好地減輕黃疸程度，提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間。同期置入雙側膽道支架的技術操作難度大，護士的配合至關重要[2]。將我科18例肝門部腫瘤患者內(nèi)鏡下行膽道雙支架置入術的護理配合進行總結，患者術后恢復效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年9月—2013年11月共收治肝門部腫瘤患者18例，男 12例，女6例；年齡32～84歲，平均65.8歲；原發(fā)性膽管癌11例，肝癌侵犯肝門部膽管4例，膽囊癌肝轉移侵犯肝門部膽管2例，胃癌肝轉移侵犯肝門部膽管1例。所有患者均經(jīng)臨床確診，不行開腹手術，擬行逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP），經(jīng)內(nèi)鏡下置入膽道塑料支架。

1.2 治療方法 患者術前均接受磁共振胰膽管造影檢查，以更好地了解梗阻部位及范圍，確定治療方案。由患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書。按逆型胰膽管造影常規(guī)行術前準備。14例患者按醫(yī)囑予地西泮 5～10 mg、山莨菪堿 5～10 mg、哌替啶 50～100 mg靜脈注射，4例患者采用得普利麻注射液進行靜脈麻醉。經(jīng)十二指腸乳頭插管至膽管后注入少量造影劑了解梗阻段以下膽管情況，將導絲越過梗阻區(qū)進入一側肝內(nèi)膽管，先盡量抽出淤滯的膽汁，根據(jù)造影顯示另一側膽管情況，留置導絲，前端位于改組膽管的主干內(nèi)。對十二指腸乳頭括約肌行小切開，退出乳頭切開刀，將導絲保留在位，妥善放置；從導絲旁再次插入乳頭切開刀至膽管，插入第2根導絲，利用導絲超選對側肝內(nèi)膽管，同樣方法抽吸膽汁并造影顯示改組膽管情況，將導絲留置在改組膽管主干內(nèi)，退出乳頭切開刀。用擴張?zhí)綏l從小到大依次對狹窄段膽管進行充分擴張，分別置入支架。置入支架時遵循先左后右，先難后易的原則[3]，術中增強無菌觀念，防止醫(yī)源性感染。

1.3 治療轉歸 本組18例患者成功置入膽道雙支架，2例術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，遵醫(yī)囑予加貝酯靜脈滴注抑制胰酶活性，48 h內(nèi)降至正常；1例黃疸消退不明顯，術后第5天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛，B超顯示左側肝管仍嚴重擴張，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）后黃疸癥狀改善。

2 護理配合

2.1 器械準備 術前器械準備包括：選用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的十二指腸鏡（型號：TJF260）、乳頭切開刀（型號：KD-211Q-0725）、超滑“7”字形導絲（型號G240-2545A）；COOK公司生產(chǎn)的導絲 （型號：METII-35-480）,擴張?zhí)綏l（直徑 7 Fr/8.5 Fr/9 Fr/10 Fr）;塑料支架（德國福萊克斯公司生產(chǎn)，直徑7 Fr/8.5 Fr，長度5~15 cm）；多參數(shù)監(jiān)護儀（深圳理邦緊密儀器有限公司生產(chǎn)，型號：M9B）等。

2.2 導絲插入膽總管時的護理配合 協(xié)助醫(yī)生將內(nèi)鏡插入十二指腸降段找到主乳頭，待乳頭擺正后，在X線下進行定位。護士通過乳頭切開刀調(diào)整導絲的方向，使其頭端順應膽管軸的走向，進導絲；并且配合導管方向的改變，適宜調(diào)整導絲方向；在內(nèi)鏡監(jiān)視下反復往返輕插，動作要輕柔，避免損傷乳頭；當導絲插入時有“落空感”，可以輕松推進膽管，回抽有膽汁確定是膽管；注入少量造影劑了解梗阻段以下膽管情況。本組3例患者導絲順利插入膽總管，10例經(jīng)不斷調(diào)整導絲方向后插管成功,2例誤入胰管，經(jīng)及時調(diào)整后順利插入膽管，術后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常。2例因肝門部腫瘤所致膽管狹窄，狹窄段以上膽管擴張，狹窄段以下膽管處于收縮狀態(tài)，乳頭部無張力，對乳頭進行預切開后插管成功；1例膽管癌患者膽管下段梗阻，嚴重狹窄，僵硬；僅供導絲頭端通過，乳頭切開刀無法插入，確定是膽管后，予直徑為7 Fr擴張?zhí)綏l進行擴張后插管成功。

2.3 左右肝管選擇性插管時的護理配合 醫(yī)生調(diào)整十二指腸鏡呈“短鏡拉直狀態(tài)”，彎曲鏡頭，導絲可通過乳頭切開刀進入右肝管；需進入左肝管時，如膽總管軸較直，醫(yī)生將乳頭切開刀退至膽總管梗阻段遠端，左旋鏡頭，護士可順利將導絲插入左肝管；如膽總管軸較彎曲，護士調(diào)整乳頭切開刀的角度，使其頭端方向頂向膽管右側壁，借以彎曲導絲頭部進入左肝管，進入左肝管后繼續(xù)插入，確保其在左肝管，再將導絲插入乳頭切開刀，因導絲頭端3 cm處柔軟易彎，此處推進乳頭切開刀較難，用力推進可能彎曲導絲頭部，使其進入右肝管，故導絲須插過預定部位3 cm后，再緩慢推進乳頭切開刀；也可更換稍硬的導絲進行插管；本組17例順利進入左右肝管，1例患者因左肝管狹窄明顯，在導絲（直徑2.5 mm）越過約3 cm后，乳頭切開刀推進困難，更換稍硬導絲（直徑3.5 mm）后，插管成功。

2.4 使用雙導絲插管過程中的護理配合 經(jīng)十二指腸乳頭插管至膽管后注入少量造影劑，造影后插入第1根導絲，跨過狹窄段達一側肝內(nèi)膽管，但不宜過深；退出乳頭切開刀，留置導絲，將導絲外露部分盤成圈（直徑約20 cm）用導絲夾夾住，置于手術無菌臺面，避免導絲彈開，造成污染，影響操作。從活檢孔道處再次插入乳頭切開刀至膽管狹窄段下方，用導絲超選另一側肝內(nèi)膽管。乳頭切開刀等導管在進出過程中，會致第1根導絲移位。因此，在進第2根導絲時，需一直繃直導絲，避免進入肝內(nèi)膽管過深，引起患者疼痛、煩躁不安。第2根導絲從目標膽管退出過程中需配合醫(yī)生的速度內(nèi)送導絲，避免導絲脫出；在繃直或內(nèi)送第2根導絲的過程中，不可忽略第1根導絲。在進出導絲前醫(yī)護及時進行溝通，默契配合[4]，確保2根導絲不移位。避免2根導絲脫出、發(fā)生混淆、互相纏繞等情況。本組1例患者醫(yī)生在進導管時速度過快，護士未及時繃直導絲，第1根導絲進入肝內(nèi)膽管過深，致患者煩躁不安，將導絲拉至目標膽管后，患者癥狀緩解。1例患者護士未將第1根導絲外露部分完全夾住，致導絲彈開，被污染，予更換導絲后重新插管，術后患者未發(fā)生膽管炎等感染。16例未發(fā)生導絲脫出、混淆及互相纏繞。

2.5 支架置入時的護理配合 待擴張?zhí)綏l通過狹窄段，有標記的頭部放置在狹窄段上緣約1 cm處，在內(nèi)鏡活檢孔道處標記，將擴張?zhí)綏l緩緩拉出使其頭部至乳頭外約1 cm處，在內(nèi)鏡活檢孔道處做第2次標記，護士協(xié)助測量2個標記間的距離，即為預置支架長度。根據(jù)導絲粗細、顏色（奧林巴斯導絲細、黑色；COOK導絲粗，橘紅色）準確區(qū)分目標膽管。在醫(yī)生推送內(nèi)支撐管及支架時，護士需保持導絲位置不變；當需引流的遠端膽管與近端膽管成角扭曲時，支架置入困難，需對支架進行塑形；1例使用電吹風的熱效應塑形后，成功置入支架；本組病例支架準確置入目標膽管,未發(fā)生支架長度不適,錯入膽管等情況。

2.6 病情觀察 操作中密切觀察患者面色、意識變化，疼痛情況，監(jiān)測生命體征，醫(yī)護共同合作對患者實施“正性暗示性語言”[5]，經(jīng)常鼓勵患者，詢問患者的感受，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。本組2例患者在充分擴張狹窄段膽管時出現(xiàn)呻吟、躁動不安，結合患者意識、面色、心率、血壓及操作進程等情況，考慮為疼痛所致，遵醫(yī)囑予哌替啶25～50 mg靜脈注射，并給予語言安慰及鼓勵，患者安靜配合，順利置入支架。本組3例患者血氧飽和度低于90%，1例為充分擴張狹窄段膽管時躁動不安致血氧飽和度探頭脫落所致，1例操作過程中出現(xiàn)嗆咳，患者口咽部分泌物多，遵醫(yī)囑予吸凈口咽部分泌物，給予氧流量5～8 L/min，抬下頜，予鼻罩吸氧，缺氧狀況解除；1例麻醉時給藥過快致呼吸抑制，予簡易呼吸氣囊輔助呼吸后，患者血氧飽和度高于95%，生命體征平穩(wěn)，順利置入支架。

[1]胡麗娟.膽道支架置入聯(lián)合內(nèi)外放射治療惡性梗阻性黃疸患者的護理[J].護理學報,2011,18(10B):29-31.

[2]方愛喬,方 琳,周龍鳳,等.經(jīng)內(nèi)鏡并行放置雙側膽道金屬支架的護理配合[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(8):473-474.

[3]王田田,潘亞敏,高道鍵,等.內(nèi)鏡下同期放置雙側金屬支架或雙側塑料支架治療肝門部惡性膽道梗阻[J].第二軍醫(yī)大學學報,2013,34(3):252-256.

[4]王淑萍,王書智,陸 蕊,等.內(nèi)鏡下同期放置雙側金屬膽道支架的配合及護理[J].護士進修雜志,2010,25(12):1110-1112.

[5]許 斌,候 琳,宋 玲等.手術室醫(yī)護合作實施“正性暗示性語言”對患者術前恐懼及術中心率血壓的影響[J].護理學報,2013,20(4B):5-8.

R472.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.050

2014-04-21

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研項目（S201316-06）

蔣歡歡（1975-），女，廣西桂林人，本科學歷，主管護師。

秦秀珍（1972-），女，廣西桂林人，本科學歷，主管護師。

方玉桂 謝文鴻]