袁平成 陳小剛 桂定文 張青漢

1黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學院附屬醫(yī)院泌尿外科 435000 湖北黃石

論 著

輸尿管鏡在尿道狹窄與閉鎖中的臨床應用總結

袁平成1陳小剛1桂定文1張青漢1

1黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學院附屬醫(yī)院泌尿外科 435000 湖北黃石

目的：總結輸尿管鏡在尿道狹窄和尿道閉鎖臨床應用。方法：應用輸尿管鏡技術治療尿道狹窄及閉鎖72例，外傷性狹窄27例，炎性狹窄30例，前列腺電切術后狹窄13例，2例為先天性后尿道瓣膜。結果：72 例患者69例留置導管成功，3 例進輸尿管鏡失敗，改為開放手術。68 例拔除尿管后均能有效排尿。4 例因再發(fā)狹窄行恥骨上膀胱造瘺。結論：輸尿管鏡在尿道狹窄閉鎖的診斷、治療中應用廣泛，輸尿管技術與其他技術手段相結合，能顯著提高尿道狹窄腔內(nèi)治療效果。

輸尿管鏡；尿道狹窄

尿道狹窄是泌尿外科的常見病，炎癥、外傷、醫(yī)源性損傷以及先天性發(fā)育異常，均可導致尿道狹窄或閉鎖。臨床上以外傷性和炎癥性尿道狹窄常見。目前治療尿道狹窄方法很多，治療效果差別很大。我們2008年8月～2014年10月用輸尿管鏡結合尿道膀胱鏡、電切鏡技術治療尿道狹窄和閉鎖72例，治療效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組72例，均為男性患者，年齡2～72歲。外傷性狹窄27例，炎性狹窄30例，前列腺電切術后狹窄13例，2例為先天性后尿道瓣膜。前尿道狹窄38例，后尿道狹窄34例。陰莖體部狹窄27例，尿道球部狹窄20例，尿道膜部狹窄23例，前列腺部狹窄9例，其中單段狹窄66例，2段狹窄5例，3段狹窄1例。單段狹窄長度為0.4～1.8 cm，狹窄總長度0.4～3.1 cm。尿道完全閉鎖6例，閉鎖段的長度為0.5～1.5 cm。最大尿流率為1.5～9.3 ml/s，其中點滴狀排尿者27例，排尿費力、尿線變細者39例，6例患者完全不能自主排尿。18例患者術前已接受膀胱造瘺引流術?；颊咝g前均行尿道逆行造影檢查或借助輸尿管鏡檢查尿道以了解狹窄程度。

1.2 手術方法

患者取截石位，在液壓泵或助手推水幫助下，低壓水流沖開尿道，用F9.8輸尿管鏡插入尿道狹窄或閉鎖部位遠端，辨別出正道，再插入輸尿管導管或?qū)Ыz， 沿導管或?qū)Ыz用鏡體作適當擴張后，輸尿管鏡越過狹窄段尿道，進入膀胱。通過狹窄段尿道時，觀察狹窄段尿道長度、瘢痕程度、辨別假道及有無瘺道形成。通過狹窄段尿道后，輸尿管鏡保留0.5～1.0 min后退出，依次用較粗的輸尿管鏡或尿道膀胱鏡在直視下繼續(xù)擴張，也可用腎筋膜擴張器循安全導絲擴張狹窄段尿道，擴張至F18時，可改為金屬尿道探條擴張。狹窄段尿道內(nèi)徑較小無法擴張時，可在安全導絲的引導下，行輸尿管鏡直視下行內(nèi)切開術。前尿道狹窄可以用冷刀或激光光纖放射狀切開狹窄環(huán)后，輸尿管鏡進入尿道，邊進邊用鈥激光徹底切除瘢痕纖維組織。后尿道狹窄可以用鈥激光光纖、冷刀或針狀電極將狹窄處放射狀切開，以進一步擴大通道至能進入F24等離子電切鏡，然后使用環(huán)狀電極切除多余瘢痕組織或殘存前列腺組織。原則上前尿道重點切開3、6、9點， 后尿道重點切開12、3、9 點，以免損傷陰莖海綿體及直腸。尿道閉鎖患者，可行雙窺鏡法切開閉鎖段尿道，方法是：一條輸尿管鏡自膀胱造瘺口循后尿道進入閉鎖段近段，另一條輸尿管鏡自尿道外口進入閉鎖段遠端，使兩鏡盡可能接近并保持在同一平面，在光源或輸尿管鏡抖動指示下，用鈥激光或冷刀刺穿閉鎖段，通道打開后，置入安全導絲，再如上法處理瘢痕組織。手術效果以狹窄段尿道內(nèi)腔略大于兩端相鄰尿道內(nèi)腔， 以電切鏡在尿道內(nèi)進退無緊固感為宜。術后放置F20～F22三腔氣囊導尿管1根。

小兒尿道狹窄患者在輸尿管鏡進入尿道接近狹窄段遠端后，置入安全導絲，然后循安全導絲擴張至F13輸尿管鏡，尿道瓣膜形成者在輸尿管鏡直視下用活檢鉗鉗夾逐一清除瓣膜后，再用鈥激光將基底部灼平，最終達到以下標準：撤鏡后壓迫膀胱時，被動排尿通暢，F(xiàn)12～F14的氣囊導尿管能順利插入膀胱。

2 結果

72 例患者中69例留置導管成功，3例進輸尿管鏡失敗，改為開放手術。隨訪4～48個月，平均28.4個月，69例拔除尿管后均能自尿道排尿，排尿通暢，尿線粗，最大尿流率13.2～22.5 ml/s ，平均16.8 ml/s。4 例65～72 歲患者出院后在外院用金屬尿道擴張器擴張繼發(fā)狹窄，拒絕再次治療，行恥骨上膀胱造瘺。

3 討論

男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，其病因多為外傷性尿道狹窄、炎性尿道狹窄和醫(yī)源性尿道狹窄[1]。因其解剖部位的特殊性及病因的多樣化使治療常不能令人滿意，同時也給患者心理及經(jīng)濟上帶來很大負擔。

尿道狹窄的治療方法很多，包括單純尿道擴張術或擴張后內(nèi)支架置入術、尿道內(nèi)切開術、狹窄段切除吻合術、尿道成形術。治療的根本目的是減少創(chuàng)傷，降低尿道狹窄的復發(fā)率。治療的原則是要根據(jù)狹窄的部位、長度和瘢痕厚度選擇手術方式。尿道端端吻合術適用于后尿道狹窄和短段球部尿道狹窄(<2.5 cm)[2]。尿道成形術適用于長段、復雜性尿道狹窄患者，尿道成形術的遠期效果較好，但該手術方式存在手術周期長、創(chuàng)傷大、手術復雜、學習曲線較長、難于掌握、費用高等不足。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術的不斷發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科技術已成為治療尿道狹窄的一種安全、簡單、有效的手術方法。輸尿管鏡因鏡體纖細、操作靈活、創(chuàng)傷小，其技術應用已成為治療尿道狹窄首選治療手段。

我們回顧性分析了72例尿道狹窄患者在應用輸尿管鏡技術基礎上的治療效果，認為輸尿管鏡在尿道狹窄中應用廣泛，歸納起來有如下作用：①鏡檢作用。很多尿道狹窄患者尿道內(nèi)徑細小，尿道順行造影或逆行造影雖能大致了解狹窄的部位及長度，但不能直觀了解狹窄的詳細情況，輸尿管鏡鏡鞘合一的設計結構及纖細的外形，使之能進入并能通過狹窄的尿道，準確了解狹窄的部位、程度、瘢痕厚度、真假道的判別及走向、竇道形成情況，為后續(xù)治療方案的選擇提供支持[3]。②引導作用。尿道狹窄患者，特別是外傷性尿道狹窄患者，由于尿道內(nèi)徑細小、走行扭曲變形，伴有假道的形成，無法辨別正常的尿道，常常給治療帶來很大的困難。輸尿管鏡可通過自身的優(yōu)勢接近狹窄段尿道的遠端，通過輸尿管鏡置入輸尿管導管或斑馬導絲至膀胱，必要時輸尿管鏡可通過尿道狹窄全段后再放置輸尿管導管或斑馬導絲，退出輸尿管鏡，再在安全導絲的引導下行手術操作。尿道閉鎖的患者，尤其是后尿道閉鎖的患者，可以采取雙鏡聯(lián)合技術，輸尿管鏡可通過膀胱造瘺口或尿道外口進入尿道，接近閉鎖段后，通過輸尿管鏡抖動或自帶光源的指示作用，輸尿管鏡或電切鏡在閉鎖段的另一端，用激光、電刀或冷刀將閉鎖段予以切開。③尿道擴張及內(nèi)切開作用。輸尿管鏡由遠至近逐漸增粗，其前端最細徑為F8.0/9.8并有一鉤狀突起[4]，在遇到狹窄的尿道時，在安全導絲的引導下，這一纖細的前端及鉤狀突起可協(xié)助輸尿管鏡進入尿道，再通過旋轉前推，通過狹窄段尿道，進入膀胱，在此過程中，輸尿管鏡逐漸增粗的鏡體可以將狹窄的尿道逐漸擴開，后期再依序更換較粗的輸尿管鏡或尿道膀胱鏡直視下進行擴張，也可在放置斑馬導絲后，用筋膜擴張器沿斑馬導絲依序擴張，擴到F18后，更換金屬探條繼續(xù)擴張尿道，至能放置F18～F20氣囊導尿管為宜。輸尿管鏡也可以結合冷刀、針狀電極或鈥激光行尿道內(nèi)切開。前尿道狹窄或閉鎖可以用冷刀或鈥激光，取3、6、9點位放射狀切開，以避免損傷海綿體，后尿道用電刀或鈥激光，取12、3、9點位放射狀切開，以避免損傷直腸[5]。切開尿道后，進入輸尿管鏡觀察尿道狹窄程度及瘢痕范圍，找到精阜及前列腺后進入膀胱，再退出輸尿管鏡至尿道狹窄遠端，用鈥激光或電刀進一步切開纖維瘢痕組織，擴大尿道至能放置F20～F22氣囊導尿管為宜。瘢痕厚實或閉鎖尿道，通道擴大至能通過F26等離子電切鏡后，再用等離子電切環(huán)徹底切除瘢痕組織，使狹窄段尿道內(nèi)腔略大于兩端相鄰尿道內(nèi)徑，形成一條光滑通道，局部僵硬感消失，腔鏡在尿道內(nèi)進退無緊固感。再通過輸尿管鏡用鈥激光修平殘余的瘢痕組織。由于鈥激光及等離子電切系統(tǒng)均有切割效果好，組織穿透淺，熱損傷局限，對周圍組織損傷小，組織炎癥反應輕，術后患者恢復快，再狹窄率低等優(yōu)點，也在尿道狹窄手術中廣泛應用[6，7]。

輸尿管鏡在處理小兒尿道狹窄或閉鎖中的作用顯著。兒童尿道口徑細，F(xiàn)18、F21尿道膀胱鏡甚至F16小兒膀胱鏡均無法進入尿道，但一般可以通過F10的尿道鏡，所以通過F9.8甚至更小口徑的輸尿管鏡是可行的。本組病例6例尿道狹窄均通過輸尿管鏡技術治愈，我們發(fā)現(xiàn)纖細的輸尿管鏡體正好適應了小兒尿道細小的特點，與其他腔內(nèi)器械治療尿道狹窄相比有明顯的優(yōu)點：①很容易進入狹窄的尿道，并可在直視下找到直徑約1 mm狹窄尿道腔。②在安全導絲的引導下，對<1.5 cm長的狹窄段可直接用輸尿管鏡擴張至F9.8；但對瘢痕嚴重、狹窄段>2 cm、或尿道閉鎖者慎用此法[8]。③辨別真假道及尿道瓣膜，并可用活檢鉗或鈥激光清除瓣膜。

雖然輸尿管鏡在尿道狹窄的治療中有上述明顯的優(yōu)勢，但由于輸尿管鏡頭較細，使用不當也會造成新的損傷甚至嚴重損傷，給治療帶來很大影響。我們認為：應熟練掌握操作技術，進鏡要輕柔，且要在直視下確定視野清晰并可見到通道的情況下進行，切忌盲目進鏡。

總之，輸尿管鏡在尿道狹窄閉鎖的診斷、治療中應用廣泛，輸尿管鏡技術與其他技術手段相結合，可以擴大手術范圍、提高手術效果、減少手術創(chuàng)傷。隨著內(nèi)鏡技術的進一步發(fā)展，輸尿管鏡技術將會得到更為廣泛的應用。

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Clinical application of ureteroscope in urethral stricture and urethratresia

YuanPingcheng1ChenXiaogang1GuiDingwen1ZhangQinghan1

(1Department of Urology, Hubei Huangshi City Central Hospital, Huangshi 435000, China)

Chen Xiaogang, manly1512@qq.com

Objective: To summary the clinical application of ureteroscope in the urethral stricture and urethratresia. Methods: Of 72 cases, there were 27 cases of traumatic stenosis, 30 cases of salpingitic stenosis, 13 cases of urethral stricture after TUVP and 2 cases of congenital posterior urethral valve. Results: Urethral catheter was indwelled successfully on 72 cases, and 3 cases were converted to open operation due to failure of catheterization. Sixty-eight cases could urinate normally after catheter removal and the rest 4 cases

suprapubic transurethral cystotomy due to restenosis. Conclusions: Ureteroscopy is widely applied in the diagnosis and treatment of urethrostenosis. Combined with other treatments, ureteroscopy can significantly improve the theraputic effect.

ureter mirror; urethral stricture

陳小剛，manly1512@qq.com

2015-02-10

R693

A

2095-5146(2015)02-081-03