深Ⅱ度燒傷32例行VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療的護(hù)理

深Ⅱ度燒傷32例行VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療的護(hù)理

劉艷華，李慧

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

摘要：總結(jié)32例深Ⅱ度燒傷患者使用VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療創(chuàng)面的護(hù)理。主要護(hù)理措施是治療中做好清創(chuàng)水刀系統(tǒng)安全管理、創(chuàng)面護(hù)理，術(shù)后做好手術(shù)創(chuàng)面滲出及敷料的護(hù)理。本組患者全部治愈，術(shù)后無一例發(fā)生感染。愈合創(chuàng)面表面均較平整，呈粉紅色，無瘢痕形成。

關(guān)鍵詞：燒傷；深Ⅱ度；清創(chuàng)水刀系統(tǒng)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.014

深Ⅱ度燒傷傷及真皮深層,通過殘存的毛囊、汗腺等皮膚成分可自行愈合,但往往由于過度炎癥反應(yīng)、滲出和壞死組織的存在以及感染中毒,影響組織修復(fù),且損傷程度常進(jìn)行性加深,是臨床治療中的棘手問題[1]。臨床常采用滾軸刀削痂和藥物溶痂法治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面。但滾軸刀削痂不易掌握削痂深度，過深會把毛囊汗腺同時(shí)清除，導(dǎo)致基底加深，影響愈合；而藥物脫痂時(shí)間長，易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，壞死組織脫落后，基底為肉芽組織，愈合時(shí)間延長，瘢痕加重。VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面及深部組織是目前較先進(jìn)的方法，清創(chuàng)時(shí)能減少真皮組織丟失，去除創(chuàng)面壞死組織，減輕感染，間接保護(hù)真皮組織，從而減輕瘢痕形成[2]。對于顏面、手部無法實(shí)施削痂，靠藥物脫痂的患者，清創(chuàng)水刀系統(tǒng)能夠做到精細(xì)、精確切除壞死組織，在原位保留所有的健康組織[3]。2014年1月至8月，本院燒傷科對32例深Ⅱ度燒傷患者行清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組32例，男29例，女3例；年齡19～55歲，平均年齡(28.0±1.6)歲；燒傷部位: 顏面部8例,手部18例(18只),腿、臀部6例；燒傷總面積2%～46%全身體表總面積(total body surface area，TBSA),其中深Ⅱ度面積(26.0±2.1)%TBSA。

1.2治療方法均在傷后2 d內(nèi)應(yīng)用VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。通過其特有的壓力發(fā)生系統(tǒng)對水壓進(jìn)行精確控制，使水流通過高壓導(dǎo)管到達(dá)噴嘴，形成細(xì)小的高壓水束。利用高壓水束對人體皮膚組織選擇清創(chuàng)，減少出血及細(xì)菌附著，最小化交叉感染，最大限度保留正常組織。術(shù)后18例患者創(chuàng)面用異體皮[4]覆蓋，8例用納米銀紗布[5]覆蓋，6例用自體游離皮凡士林油紗布覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面情況更換敷料。

1.3結(jié)果32例患者全部治愈，術(shù)后無一例發(fā)生感染。用異體皮覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后(13.8±2.1)d愈合，納米銀紗布覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后(16.2±1.6)d愈合，自體游離皮凡士林油紗布覆蓋的創(chuàng)面術(shù)后(18.6±1.3)d愈合。愈合創(chuàng)面表面均較平整，呈粉紅色，無瘢痕形成。

2清創(chuàng)水刀系統(tǒng)護(hù)理

2.1VERSAJETⅡ安全管理

2.1.1功率設(shè)定水的噴射流速設(shè)定與手術(shù)部位所需功率呈正相關(guān)聯(lián)，參照VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)使用說明中功率與噴射水流速度表選擇不同的檔位(水流速度分1～10檔，1檔流速76 ml/min、10檔210 ml/min)。水刀的水流細(xì)如頭發(fā)絲，每層只能切割40 μm(0.04 mm)，醫(yī)生根據(jù)創(chuàng)面深度進(jìn)行不同程度的磨削，既可有效去除壞死組織，又能最大程度保留正常和接近正常的組織，減少了對正常組織的損傷，避免了傳統(tǒng)削痂術(shù)“一刀切”的不足。清創(chuàng)開始時(shí)，將功率調(diào)至最低，在低檔速度下可快速去除較表淺的壞死殘留物和瘡痂，清創(chuàng)過程中根據(jù)需要將功率提高到該類型的組織的最佳功率設(shè)置檔。操作中時(shí)刻注意功率大小，功率設(shè)置越高，手柄尖端施加的壓力越大，噴射的水流與創(chuàng)口區(qū)域接觸的時(shí)間越長，組織負(fù)損傷的可能性越大。本組患者顏面部設(shè)定功率為2～3檔，手部為3～4檔，臀部為5～6檔，清創(chuàng)過程中，術(shù)野暴露清晰，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

2.1.2安全防護(hù)清創(chuàng)水刀系統(tǒng)在較低功率設(shè)置時(shí)，容易產(chǎn)生噴霧或飛沫，保持廢物排出管成一直線可以相應(yīng)減少噴霧或飛沫。另外，本系統(tǒng)的高壓水流只能逐層穿透軟組織而無法穿透堅(jiān)硬及致密組織，在清創(chuàng)過程中當(dāng)水刀刀頭遇到骨、肌腱或者其他致密組織時(shí)，會阻擋液體流動(dòng)并產(chǎn)生過多的噴霧和飛沫。醫(yī)護(hù)人員戴好口罩、護(hù)目鏡等進(jìn)行遮擋防護(hù)，避免醫(yī)源性感染。

2.2創(chuàng)面沖洗治療及護(hù)理

2.2.1沖洗液的選擇清創(chuàng)水刀系統(tǒng)沖洗液只能使用等滲鹽水，添加任何抗生素、藥物或其他液體，都可能會改變流體動(dòng)力學(xué)，影響清創(chuàng)效果；沖洗過程中，若空氣進(jìn)入供水管會臨時(shí)降低器械的效率，極可能需要重新灌注系統(tǒng)，增加手術(shù)等待時(shí)間，護(hù)士密切觀察沖洗液的速度，更換鹽水袋時(shí)夾閉管路，防止空氣進(jìn)行供水管；在使用沖洗液的過程中，由于系統(tǒng)本身會對沖洗液進(jìn)行加熱，故術(shù)前無需對沖洗液進(jìn)行預(yù)熱。

2.2.2治療后創(chuàng)面滲出及敷料護(hù)理隨著傷后時(shí)間延長,深Ⅱ度創(chuàng)面細(xì)小血管內(nèi)血流速度逐漸減慢,甚至發(fā)生淤滯栓塞，皮膚血流量呈進(jìn)行性減少[6]。王世筠等[1]報(bào)道,中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附是導(dǎo)致深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面進(jìn)行性加深的重要原因之一，創(chuàng)面微環(huán)境的改變對愈合十分重要。清創(chuàng)后，創(chuàng)面采用異體皮、納米銀紗布及自體游離皮凡士林油紗布覆蓋,防止細(xì)菌入侵和水分的丟失,改善了局部微環(huán)境,促進(jìn)了創(chuàng)面愈合,提高了愈合質(zhì)量。制動(dòng)是移植皮片存活的關(guān)鍵，術(shù)中使用皮膚吻合器固定皮片，把移植皮片和創(chuàng)面緊貼，使移植皮片貼服并獲得營養(yǎng)，從而建立血液循環(huán)而成活。肢體植皮后包扎敷料較多，妥善固定，肢體抬高20～30°，以免植皮區(qū)受壓影響皮片的成活。術(shù)后為了止血往往使用彈力繃帶加壓包扎，觀察患者肢體末梢循環(huán)，傾聽患者主訴并適時(shí)調(diào)整彈力繃帶松緊度。術(shù)后嚴(yán)密觀察創(chuàng)面有無滲血、滲液，有無異味等情況，根據(jù)滲出情況決定是否更換敷料，如果敷料被污染、滲出嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)更換，保持敷料清潔、干燥。本組2例患者5處創(chuàng)面術(shù)后24 h滲出較嚴(yán)重，均為滲出液，報(bào)告醫(yī)生予更換敷料；1例患者術(shù)后8 h訴手背脹痛，壓迫感明顯并難以忍受，報(bào)告醫(yī)生給予松解彈性繃帶后緩解。

3小結(jié)

采用VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療患者深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，可減輕患者反復(fù)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)的痛苦，縮短了創(chuàng)口愈合時(shí)間，護(hù)理上要設(shè)置合適的水流速度和功率，注意觀察創(chuàng)面出血情況，清創(chuàng)后密切觀察患者肢體末梢循環(huán)，調(diào)整合適的彈力繃帶松緊度，保證移植皮片的成活。

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[6] 胡驍驊,孫永華,陳忠,等.巴曲酶對深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面微循環(huán)血流變化及愈合的影響[J].中華燒傷雜志,2000,16(4):241-243.

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0843-02

收稿日期：2015-04-15

作者簡介：劉艷華(1966-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長.