急性腦梗死靜脈溶栓加動脈取栓術1例的護理

急性腦梗死靜脈溶栓加動脈取栓術1例的護理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃資助項目，編號：2014KYA161

·個案護理·

楊紅燕1，魏慧1，陳燕琴1，蕭春燕1，陳盈1，徐敏2

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009；

2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310005)

關鍵詞：急性腦梗死;靜脈溶栓 ;動脈取栓;護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.034

急性腦梗死在發(fā)病4.5 h之內(nèi)使用注射用重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)進行靜脈溶栓治療是目前世界上治療急性腦梗死的有效方法之一[1]。但遺憾的是，即使及時地給予患者rt-PA靜脈溶栓治療，其血管的再通率也并不高。有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，rt-PA靜脈溶栓治療后頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、基底動脈的再通率分別為27%、30%、30%，且對于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)T段的閉塞，其再通率只有6%[2]。動脈取栓可靶向性將血栓取出，使血管的再通率達70%～94%[3-4]，其作為靜脈溶栓的一種補充方法已逐漸發(fā)展起來。2014年1月，本院成功為1例急性腦梗死患者行rt-PA靜脈溶栓+Solitaire支架取栓治療，現(xiàn)將護理報告如下。

1病例簡介

患者，男，47歲。因“突發(fā)意識喪失5 h”于2014年1月3日11∶59就診本院急診科。入院查體：嗜睡，雙眼向右凝視麻痹，混合型失語，右側鼻唇溝變淺，右側肢體肌力2級，左側肢體肌力5級。美國衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS )評分20分(得分范圍0～45分，評分越高表示神經(jīng)功能缺損程度越重)。多模式MRA檢查提示：左側大腦中動脈供血區(qū)腦梗死。患者通過急診綠色通道12∶15入卒中單元，12∶20開始予rt-PA靜脈溶栓治療，13∶15在局麻下進行Solitaire支架動脈取栓術，取栓過程順利，取栓后造影顯示大腦中動脈開放。取栓治療當天患者呈淺昏迷，第2天患者呈嗜睡狀態(tài)，第4天患者意識轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語，右側肢體肌力3+級，左側肢體5級，治療17 d后患者康復出院。

2護理

2.1靜脈溶栓護理

2.1.1風險評估患者通過急診綠色通道進入卒中單元后，立即有多名護士同時對患者進行靜脈溶栓前的評估。其中1名護士通過詢問家屬和體檢患者完成專科評估，包括癥狀發(fā)生時間、意識、瞳孔、肌力、言語、體質(zhì)量及患者的既往史等；另幾名護士完成輔助評估，立即予吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測血糖，并報告醫(yī)生。卒中小組醫(yī)生同步查看實驗室檢查、心電圖結果及影像結果。

2.1.2風險告知由于患者梗死的部位為左側大腦中動脈，靜脈溶栓前即告知患者家屬由于患者目前梗死的部位再通率不高，僅為30%左右[2]，可能還需行動脈取栓治療，并且詳細向家屬講明靜脈溶栓后可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥，客觀分析治療的預后，家屬知情同意并簽字后進行靜脈溶栓治療。

2.1.3靜脈溶栓監(jiān)護患者靜脈溶栓過程中，護士在旁監(jiān)護，除每15 min 1次監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、脈搏氧飽和度外，還通過呼喚患者名字，判斷其意識情況。溶栓期間用針尖刺激檢查患者對痛刺激的反應，抬起患側肢體到指定位置進行肌力的測評，因患者混合性失語，僅能理解部分話語，建議家屬用方言同患者溝通，以便更好地判斷患者的意識、肌力等情況。

2.2動脈取栓護理

2.2.1動脈取栓前風險告知及心理護理溶栓30 min，患者未有神經(jīng)功能改變，與家屬詳細溝通病情，告知家屬動脈取栓的獲益與風險，雖能增加血管再通的可能，但動脈取栓過程中及取栓后患者出現(xiàn)再梗死、再灌注損傷、顱內(nèi)出血、身體其他部位出血的風險也將增加，而且動脈取栓的費用高昂。因患者年紀輕，為家庭主要的經(jīng)濟來源，加之起病突然，治療又有時間窗要求，家屬及患者均處于緊張狀態(tài)。患者的緊張、焦慮等心理應激反應達到一定強度就會影響手術麻醉的順利進行以及術后恢復[5]。護士根據(jù)患者病情對患者及家屬進行有效的護患溝通，消除其恐懼、緊張、不安的心理負擔，使患者及家屬在整個治療過程中能保持較好的心態(tài)。

2.2.2動脈取栓前的準備與轉(zhuǎn)運因急性腦梗死患者治療的時間窗較窄，動脈取栓一般要求在發(fā)病后8 h內(nèi)進行[6]，故術前準備需在最短的時間內(nèi)完成。在介入科醫(yī)生與家屬談話過程中，護士即開始動脈取栓治療前的準備，包括常規(guī)的患者信息查對，備皮、導尿及按照手術要求穿好衣褲，核對醫(yī)療文書的簽署，填寫介入交接單，同時急診聯(lián)系運送部門轉(zhuǎn)運患者。轉(zhuǎn)運過程中，選用已蓄電的微量泵繼續(xù)為患者進行rt-PA靜脈溶栓治療，并且用已蓄電的心電監(jiān)護儀繼續(xù)監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸及脈搏氧飽和度。卒中單元醫(yī)生和介入科醫(yī)生共同護送，并攜帶好相關轉(zhuǎn)運患者的儀器、罐裝氧氣筒、呼吸皮囊等，以防轉(zhuǎn)運途中出現(xiàn)意外。同時做好轉(zhuǎn)運過程中的記錄，患者出病區(qū)后護士立即電話聯(lián)系介入科做好交接。

2.2.3動脈取栓中的觀察與護理患者進入介入治療室后護士首先查看患者的生命體征及判斷有無神經(jīng)功能變化，妥善安置患者予DSA床。由于取栓過程中極可能出現(xiàn)梗死加重或血管再通后發(fā)生再灌注損傷引起出血而危及生命[7]，護士嚴密觀察患者生命體征，尤其關注血壓變化，每3 min測量1次，控制血壓在120～130/60～80 mmHg為宜，本例患者取栓過程中血壓控制較好。由于取栓采用的是局部麻醉，患者仍有疼痛的感覺，取栓過程中又要求患者保持固定姿勢，為避免患者由于緊張或疼痛引起肢體的不自主活動，護士在治療過程中不斷與患者溝通，分散其注意力，使患者在治療過程保持良好的配合。

2.3并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1穿刺部位血腫穿刺部位血腫是經(jīng)股動脈介入治療最常見的穿刺點并發(fā)癥。取栓治療后血管穿刺處加壓包扎，并予專用沙袋壓迫穿刺處，穿刺側肢體制動24 h，隨時觀察穿刺部位有無滲血，肢體皮膚的顏色、感覺、溫度，足背動脈搏動等情況以及患者肢體末梢血液循環(huán)的變化情況，防止下肢靜脈血栓及血腫，早期進行肢體按摩。本例患者術后第2天穿刺周圍皮膚有一4 cm×5 cm的淤斑，未予特殊處理，每天觀察淤斑大小，1周后淤斑消退。

2.3.2腦過度灌注綜合征由于腦血管自身調(diào)節(jié)機制和術后血壓升高導致腦過度灌注綜合征，雖然此并發(fā)癥少見，但由于病情兇險，可導致嚴重的疾病或死亡，故密切觀察患者有無頭痛、惡心嘔吐情況，密切監(jiān)測血壓。本例患者回病房后血壓為146/94 mmHg，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以3 ml/h微泵靜脈推注，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)，30 min后血壓不降反而升至156/88 mmHg，用0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以8 ml/h微泵靜脈推注，之后血壓慢慢下降，改0.9%氯化鈉注射液30 ml+烏拉地爾100 mg以2～5 ml/h微泵靜脈推注。24 h后醫(yī)囑停烏拉地爾，改用絡活喜1片口服治療，血壓控制在110～130/60～80 mmHg,患者無頭痛不適主訴。

2.3.3再梗死或遲發(fā)的腦出血雖然患者在進行靜脈溶栓+動脈取栓后血管獲得再通，但仍有可能發(fā)生血管再次閉塞而繼發(fā)嚴重的腦梗死，或者因為再灌注損傷或抗凝以及抗血小板藥物等引起遲發(fā)的腦出血[6]。本例患者動脈取栓后繼續(xù)使用拜阿司匹林100 mg+氯吡格雷片75 mg抗血小板聚集治療，每天1次。護士嚴密觀察生命體征和神經(jīng)功能變化，做好凝血功能的監(jiān)測，觀察患者有無皮膚黏膜出血以及便血、血尿情況，每次交接班查看患者的皮膚情況，有無出血點，詢問家屬患者大小便情況及大小便有無顏色異常。本例患者多次復查凝血功能結果未見明顯異常，大小便未見異常。

3小結

急性腦梗死患者起病突然，治療有時間窗要求?；颊呷朐毫⒓赐ㄟ^綠色通道進入卒中單元，行靜脈溶栓風險評估后即予靜脈溶栓治療，治療過程密切病情監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)溶栓無效，立即考慮動脈取栓的可能，評估動脈取栓的風險并做好患者及家屬的心理護理，做好動脈取栓的準備及轉(zhuǎn)運，取栓過程中密切監(jiān)測血壓，取栓后做好相關并發(fā)癥的觀察與護理。

參考文獻：

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中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)09-0889-03

收稿日期：2015-03-09

作者簡介：楊紅燕(1979-)，女，本科，主管護師.