潘雨萍，馮素文

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

腹腔鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)已在臨床廣泛開展并被醫(yī)患雙方所接受。雖然有研究認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)后腸動力恢復(fù)較開腹手術(shù)快［1］，但由于麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后腹腔內(nèi)CO2氣體殘留以及術(shù)后活動受限等原因，部分患者胃腸功能不能如期恢復(fù)，出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、排氣排便停止等腸麻痹癥狀，不僅降低了患者舒適度，更增加了術(shù)后腹壁切口愈合不良、腸黏連、腸梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可引發(fā)下肢深靜脈血栓形成［2］、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的早期康復(fù)是婦科手術(shù)患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期的關(guān)鍵。在快速康復(fù)理念的影響下，國內(nèi)外許多學(xué)者在促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防術(shù)后腹脹方面進(jìn)行了廣泛的研究，提出了多種干預(yù)方法。本文就近年來相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 概 述

腹部或非腹部手術(shù)后，因腸道動力障礙、胃腸道內(nèi)氣體和液體蓄積，導(dǎo)致腸內(nèi)氣體傳輸變緩和術(shù)后排便延遲，稱為術(shù)后腸麻痹。術(shù)后腸麻痹是術(shù)后腸道協(xié)調(diào)運(yùn)動的暫時(shí)性中斷，其持續(xù)時(shí)間也是腸道功能恢復(fù)的時(shí)間，是決定患者術(shù)后康復(fù)的主要因素之一。隨著麻醉藥物抑制作用的減弱、術(shù)后時(shí)間的延長等，患者胃腸道功能將逐漸恢復(fù)，其最先恢復(fù)的是小腸，術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可蠕動；其次是胃，約24～48h；最后恢復(fù)功能的是結(jié)腸，約48～72h［3］，整個胃腸道功能一般于術(shù)后3d可基本恢復(fù)正常。

2 腹腔鏡術(shù)后胃腸康復(fù)的影響因素

2.1 術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不理想 婦科腹腔鏡手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的目的是避免術(shù)中損傷，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備主要包括禁食以及腸道清潔。各種原因?qū)е碌慕巢灰?guī)范、清潔腸道不徹底或方式方法不正確，均可能影響術(shù)后胃腸功能的及時(shí)恢復(fù)。

2.2 麻醉方式 腹腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)期面罩正壓給氧，不適當(dāng)?shù)母邏簹饬骺蓪?dǎo)致腸道脹氣［4］。同時(shí)，術(shù)后體內(nèi)殘留的麻醉藥物一定程度上抑制腸蠕動，從而加重腹脹程度。

2.3 手術(shù)刺激 腸道是子宮附件的鄰近器官，手術(shù)操作可使鄰近腸道受到機(jī)械刺激，也間接引起機(jī)體兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增多，兒茶酚胺可通過抑制胃動素、胃泌素的分泌而影響腸功能［5］。同時(shí)手術(shù)應(yīng)激，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，對小腸運(yùn)動產(chǎn)生抑制［6］。

2.4 CO2人工氣腹 腹腔鏡手術(shù)過程采用CO2行人工氣腹，CO2被腹膜吸收，可造成局部環(huán)境酸性改變，導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)損傷而抑制胃腸蠕動；手術(shù)時(shí)間越長，CO2的腹膜吸收越多，所造成的高碳酸血癥更促進(jìn)了腎臟分泌H＋與重吸收HCO3－，導(dǎo)致機(jī)體代謝性堿中毒，間接引起低血鉀而引起或加重腹脹［7］。

2.5 低血鉀 細(xì)胞外液的鉀離子濃度對神經(jīng)沖動傳導(dǎo)起著決定性影響。低血鉀可引起腸蠕動減弱或消失，從而引起或加重腹脹。譚衛(wèi)紅［8］研究證實(shí)，血鉀濃度低于3.5mmol／L的患者腸蠕動較血鉀高于3.5 mmol／L 的患者恢復(fù)慢。而術(shù)前術(shù)后大量輸液、術(shù)前禁食、術(shù)后恢復(fù)正常飲食緩慢是導(dǎo)致圍手術(shù)期低血鉀的常見原因，使得圍手術(shù)期低血鉀現(xiàn)象屢見不鮮。

2.6 心理因素 住院期間精神過度緊張和外界環(huán)境改變的雙重刺激，可使患者腸道發(fā)生生理性改變，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床變化，影響患者排氣［9］。

2.7 其他 術(shù)后疼痛、輸液、留置導(dǎo)尿以及心電監(jiān)護(hù)等常使手術(shù)患者術(shù)后活動受限，影響胃腸功能的恢復(fù)。

3 干預(yù)方法

3.1 規(guī)范術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前腸道的合理化準(zhǔn)備對術(shù)后腸蠕動的恢復(fù)及術(shù)后腹脹的減輕起著關(guān)鍵性的作用。婦科腹腔鏡術(shù)前腸道清潔方法有傳統(tǒng)灌腸法和口服導(dǎo)瀉法兩種。傳統(tǒng)灌腸法已沿用多年，腸道清潔效果已在臨床實(shí)踐中得到證實(shí)，但由于操作繁瑣、肛管插入不當(dāng)可致直腸黏膜損傷［10］、部分患者灌腸時(shí)難以忍耐而致灌腸失敗以及電解質(zhì)紊亂等缺陷，目前已逐漸被口服導(dǎo)瀉法所取代。而口服導(dǎo)瀉法藥物選擇品種多樣，其中國產(chǎn)復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是我國新一代口服全腸道灌洗液，其腸道清潔效果滿意［11］，是目前婦科領(lǐng)域廣泛使用的腸道準(zhǔn)備方法。但服用前，護(hù)理人員應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，強(qiáng)調(diào)腸道準(zhǔn)備的重要性，協(xié)助配好服用量，指導(dǎo)服用方法和時(shí)間，避免過快飲入而致惡心、嘔吐、腹脹等［12］，或自行延長服用時(shí)間而影響腸道清潔效果。對個別不宜行該方法的患者，可根據(jù)患者具體情況選擇合適的方法清潔腸道。

3.2 術(shù)后早期康復(fù)鍛煉 有研究表明［13］，腹部手術(shù)后的患者在無禁忌證的情況下，可以早期下床活動。早期下床活動通過體位的變化，可引起腸道反射而促進(jìn)腸集團(tuán)式蠕動，加快腸內(nèi)容物的排出［14］。秦秀芳等［15］通過對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后12h拔除導(dǎo)尿管的研究證實(shí)，早拔導(dǎo)尿管可以使患者早期起床活動，腸蠕動恢復(fù)更快。西方國家對手術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉極為重視，多數(shù)醫(yī)院配備有專業(yè)理療師團(tuán)隊(duì)，專門負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。腹腔鏡術(shù)后患者的早期活動應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，6h內(nèi)可指導(dǎo)家屬協(xié)助患者床上雙下肢被動活動，每小時(shí)數(shù)次，6h 后鼓勵患者床上翻身，做一些輕微的動作，如雙上肢伸展、屈腿運(yùn)動和抬腿運(yùn)動等，術(shù)后1d鼓勵患者床邊活動，從床邊站立到扶床行走再到室內(nèi)散步，活動量由少到多，2～3次／d，15min／次；也可教會患者一些適合腹腔鏡術(shù)后患者使用的專用康復(fù)操，使患者術(shù)后康復(fù)鍛煉更加系統(tǒng)化［16－17］。

3.3 加強(qiáng)術(shù)后飲食管理 術(shù)后6h進(jìn)食流質(zhì)、排氣后進(jìn)食半流質(zhì)飲食的過渡式飲食方案臨床上已沿用多年。而婦科腹腔鏡手術(shù)與其他腹部手術(shù)相比，其手術(shù)范圍多限于盆腔器官，而且術(shù)中常采用頭低足高位，使腸管滑向上腹部，手術(shù)干擾胃腸道相對較少，因此許多學(xué)者對該飲食方案提出了新的觀點(diǎn)。張萍芳等［18］對60例婦科腹腔鏡手術(shù)患者于全麻清醒后即給予進(jìn)食半流質(zhì)飲食，結(jié)果證實(shí)早進(jìn)食能有效促進(jìn)胃腸蠕動的恢復(fù)，甚至有研究認(rèn)為經(jīng)腹手術(shù)后患者首次飲食即恢復(fù)為普通飲食有利于胃腸功能恢復(fù)，且是安全可行的［19－20］。盡管如此，到目前為止仍缺乏可參照的權(quán)威性指南，婦科腹腔鏡手術(shù)后飲食模式的改進(jìn)尚需進(jìn)一步的探討。

3.4 采用非藥物干預(yù)刺激腸道功能

3.4.1 腹部按摩 患者取仰臥位，暴露腹部皮膚，按摩者在手心滴康撫精油后，輕輕按揉患者小腹3min，再以患者臍為圓心，按順時(shí)針方向畫圈按摩患者升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸3min，注意手法輕柔，避開患者手術(shù)部位［21］，注意觀察患者表情、意識，注意傾聽患者主訴，如有異常，立即停止按摩。同時(shí)，術(shù)后24h 行體位指導(dǎo)［21］，患者可采取俯臥位，頭低腳高，使臀部高于胸部，每次30min，2次／d；或患者平臥位，在患者臀部墊一軟枕，使殘留的CO2氣體擴(kuò)散至下腹部并吸收。

3.4.2 咀嚼口香糖 Schuster等［22］嘗試給胃腸外科患者術(shù)后咀嚼口香糖，一方面直接通過迷走神經(jīng)反射，另一方面間接通過促進(jìn)胃腸激素的釋放及增加唾液和胰液的分泌而促進(jìn)胃腸激素的分泌和胃腸動力，從而有效加速胃腸功能的恢復(fù)。近年來，國內(nèi)也有該方法的研究報(bào)道。楊廣清等［23］將婦科微創(chuàng)手術(shù)患者160例隨機(jī)分為兩組，觀察組于麻醉清醒后即給予咀嚼無糖口香糖，與對照組（采用常規(guī)護(hù)理結(jié)合早期功能鍛煉）比較肛門排氣時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但上述研究存在觀察指標(biāo)不夠全面等問題。另有研究結(jié)果顯示腹部手術(shù)后咀嚼口香糖對胃腸功能的恢復(fù)有促進(jìn)效果，但單獨(dú)使用并無顯著影響［24］。因此，咀嚼口香糖對胃腸功能的恢復(fù)情況還有待進(jìn)一步的認(rèn)證。

3.4.3 中醫(yī)療法 腹腔鏡術(shù)后，CO2氣腹后濁氣壅滯于中焦不能下降，阻滯于腹部而引起腹脹。足三里是全身性強(qiáng)壯穴，具有理脾胃、和胃消滯功能。徐學(xué)森［25］對婦科腹腔鏡術(shù)后患者行利多卡因、地塞米松和維生素B1足三里穴位封閉，可以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低腹脹的發(fā)生。穴位按摩能夠調(diào)和局部氣血，使氣血運(yùn)行通暢，減輕腹脹。韓葉芬等［26］也指出，按摩足三里等穴位并輔以艾灸，作為無創(chuàng)性護(hù)理手段，可有效防治腹脹。但以上療法專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，普遍實(shí)施可行性較差。足浴亦是中醫(yī)特色的外治方法之一，是通過水的理化作用及藥物的治療作用，配合足底相應(yīng)穴位的手法刺激，從而達(dá)到治療多種疾病的目的。高志英［27］通過對婦科腹腔鏡術(shù)后患者采用溫水足浴，有效縮短了患者手術(shù)后第1次肛門排氣時(shí)間。該方法操作簡單易掌握，但對術(shù)后尚需臥床的患者使用不方便。

3.5 適時(shí)藥物干預(yù)

3.5.1 術(shù)后早期補(bǔ)鉀 術(shù)后常規(guī)檢查患者血鉀濃度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀現(xiàn)象，維持血鉀在正常范圍。自手術(shù)日開始嚴(yán)密監(jiān)測血鉀濃度，并根據(jù)測得的血鉀值結(jié)合患者的體質(zhì)量、尿量、進(jìn)食及嘔吐情況等決定補(bǔ)鉀總量。對于術(shù)前血鉀濃度偏低和手術(shù)時(shí)間較長的患者加強(qiáng)術(shù)后觀察。

3.5.2 藥物納肛 納肛法是指將藥物塞入肛門，一方面通過直腸黏膜吸收藥物，使藥物發(fā)揮作用，另一方面藥物通過刺激直腸壁上的感覺器，將來自直腸的信號向上傳遞，反射性地引起排便反應(yīng)以達(dá)到排出糞便的治療作用，這在倫雪萍等［28］的研究中已得到證實(shí)。該方法操作簡便，無不良反應(yīng)，但由于制劑頭部較短，注入肛內(nèi)深度短，不能刺激、潤滑直腸深部，故不能將腸道內(nèi)空氣全部排盡。卡孕栓為PGF2a衍生物，在產(chǎn)科用于預(yù)防產(chǎn)后出血。孫蓮蓮等［29］認(rèn)為卡孕栓用于治療婦科腹腔鏡術(shù)后腹脹同樣有效，這為治療腹腔鏡術(shù)后腹脹提供了新的選擇。該研究為卡孕栓（0.5mg）在胃腸動力方面的應(yīng)用打開了前景，但何種劑量的PGF2a衍生物其促胃腸動力的作用為最優(yōu)目前尚無定論。

3.5.3 西甲硅油口服 西甲硅油是一種穩(wěn)定的表面活性劑，即聚二甲基硅氧烷，可改變消化道中存在于食糜和黏液內(nèi)氣泡的表面張力，并使之分解，釋放出的氣體可以被腸壁吸收或通過腸蠕動而排出。Chen等［30］對局部黏連性小腸梗阻進(jìn)行了非外科手術(shù)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，表明本品可有效、安全和簡單地預(yù)防腹脹，減少麻痹性腸梗阻的發(fā)生。此后，陳萍等［31］在婦科腹腔鏡手術(shù)患者中的研究也發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后腹脹發(fā)生率及腹脹程度均明顯輕于對照組，腸蠕動恢復(fù)及肛門排氣的時(shí)間明顯提前。西甲硅油聯(lián)合磷酸鈉鹽液口服除了能較好地預(yù)防術(shù)后腹脹，還能解決磷酸鈉鹽口服導(dǎo)瀉法后術(shù)野充滿氣泡的缺點(diǎn)，而且對糖尿病患者和營養(yǎng)障礙患者亦適用［32］，但由于應(yīng)用于臨床時(shí)間尚短，其安全性及臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

3.5.4 中藥治療 加減六磨湯由木香、枳殼、烏藥、檳榔等12味藥組成，有行氣止痛、扶正通腑之功效。郭偉堃等［33］研究證實(shí)，術(shù)后口服六磨湯能促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，有利于術(shù)后康復(fù)。

3.6 加強(qiáng)心理干預(yù) 婦科手術(shù)常涉及女性內(nèi)、外生殖器官的切除，患者除具有一般手術(shù)患者共同的心理特征外，還具有女性特有的心理反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)充分了解患者所掌握的疾病情況和對手術(shù)的期望，細(xì)心觀察患者情緒和心理變化，以便于采取相應(yīng)的心理疏導(dǎo)措施，鼓勵患者表達(dá)自己的情緒和不愉快的感受，共同探討疾病的應(yīng)對方法，引導(dǎo)其創(chuàng)造積極、自信、合理的信念。

4 結(jié) 語

心理因素、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備不理想、CO2人工氣腹、麻醉抑制等均能影響婦科腹腔鏡術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)。術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù)、規(guī)范腸道準(zhǔn)備，術(shù)后通過早期康復(fù)鍛煉和飲食干預(yù)、及時(shí)采取刺激胃腸蠕動的非藥物方法并適時(shí)地進(jìn)行藥物干預(yù)，可以有效預(yù)防和治療術(shù)后腹脹，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。鑒于藥物使用可能發(fā)生不良反應(yīng)、中藥刺激胃腸道、靜脈輸液增加護(hù)理工作量等，護(hù)理人員應(yīng)從影響患者胃腸蠕動恢復(fù)的不良因素著手，注重中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，并根據(jù)患者身體狀況、個體差異、疾病特點(diǎn)等多因素綜合考慮，盡量選擇適合患者的以預(yù)防為主的多聯(lián)合方法，以減少術(shù)后腹脹的發(fā)生，促進(jìn)患者及早恢復(fù)。

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