施大永

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

二尖瓣成形術(shù)又稱二尖瓣瓣膜成形術(shù)，是外科治療二尖瓣關(guān)閉不全的有效方法之一，是有針對性的矯正瓣膜病變引起的關(guān)閉不全，以恢復(fù)二尖瓣的生理功能為目標，其術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均明顯低于二尖瓣置換術(shù)，遠期生存率較高［1－2］。該術(shù)式是通過內(nèi)鏡輔助，利用股動靜脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈建立體外循環(huán)，避免了正中胸骨入路，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點。2013年11月至2014年11月，本院心臟外科對29例患者實施了小切口內(nèi)鏡輔助體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)，效果較好，現(xiàn)將手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例；年齡14～79歲，平均年齡49歲；臨床診斷為心臟瓣膜?。憾獍曛兄囟汝P(guān)閉不全8例，二尖瓣中重度關(guān)閉不全伴狹窄12例，二尖瓣重度關(guān)閉不全9例。

1.2 手術(shù)方法 在全身靜脈復(fù)合麻醉下進行，患者取右側(cè)抬高45°體位。經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入上腔靜脈引流管，經(jīng)右側(cè)股動脈置入主動脈引流管，經(jīng)右側(cè)股靜脈置入下腔靜脈引流管；經(jīng)右前胸第4肋間取4～5cm 切口暴露心臟，經(jīng)主動脈根部置入順灌管，建立體外循環(huán)。內(nèi)鏡輔助直視下行左房切開或房間溝切開二尖瓣成形術(shù)，術(shù)中經(jīng)注水試驗、食道超聲檢查，判斷二尖瓣反流情況，無反流或微量反流，成形效果滿意。放置臨時起搏導(dǎo)線，留置縱膈引流管1根。

1.3 結(jié)果 29 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間150～240min。術(shù)中自血回輸量400～500ml，出血量200～300ml；主動脈阻斷時間22～138min，平均阻斷時間72 min；體外轉(zhuǎn)流時間64～184min，平均轉(zhuǎn)流時間108 min。術(shù)后留置引流管3～5d，留置臨時起搏導(dǎo)線3～4d；入住ICU 2～3d，術(shù)后5～7d出院。術(shù)中有2例患者因二尖瓣成形效果不滿意，術(shù)式改為二尖瓣置換術(shù)；術(shù)后發(fā)生心包填塞1例，經(jīng)急診手術(shù)，完成止血后順利出院。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 由于心臟手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，患者及家屬都有巨大的心理壓力，術(shù)前做好訪視，對患者進行心理干預(yù)。術(shù)前1d去病房了解患者的現(xiàn)病史、既往史、過敏史、輸血史、用藥史、手術(shù)史等情況；向患者說明手術(shù)時的體位、麻醉方法及術(shù)后配合等，告知患者身上會帶很多的管道及這些管道的作用，盡量解除患者內(nèi)心的顧慮［3］；向患者介紹手術(shù)成功的病例［4］，以提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。同時向患者介紹手術(shù)室與監(jiān)護室，使患者對陌生的手術(shù)室、監(jiān)護室環(huán)境有初步的了解，必要時用圖片解說。本組患者均能以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 物品準備 備好Olympus內(nèi)鏡1套；備好開胸器械，即心臟器械冠心包（常規(guī)開胸器械）1套，心臟微創(chuàng)開胸器械（包括心臟小小胸稱1個、二尖瓣微創(chuàng)拉鉤3只），小切口心臟內(nèi)鏡器械1套（包括深部阻斷鉗1 把、深部鑷子1 把、深部剪刀2把、深部神經(jīng)拉鉤1 只、深部針持2 把，推結(jié)器1個）；Olympus電子腹腔鏡機組1套；一次性特殊用物：線引子桶1個，18號動脈留置針2枚，3M 透明貼1片，毛氈片1個，5－0prolene與4－0prolene若干，富陽線2根，導(dǎo)入導(dǎo)絲1根，水節(jié)1個；常規(guī)一次性用物。手術(shù)前檢查各設(shè)備、儀器、手術(shù)床的情況，確保性能完好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 患者手術(shù)體位的安置 麻醉前，在患者背部貼好一次性體外除顫電極片；全身麻醉后，安置患者平躺仰臥位，配合麻醉師行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，完成體外循環(huán)上腔靜脈插管；留置導(dǎo)尿管，放置肛溫管；取右側(cè)墊高45°手術(shù)體位（放入三角墊）。

2.2.1.2 儀器設(shè)備放置與調(diào)試 將Olympus電子腹腔鏡機組放于患者的左側(cè)，并妥善固定，開啟機組，使儀器處于備用狀態(tài)；備好帶有流量瓶的CO2鋼瓶；打開電刀設(shè)備，選擇合適功率；打開除顫儀，連接一次性體外除顫電極片，測試其功能狀態(tài)，隨時備用。

2.2.1.3 術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防 體外循環(huán)、低體溫、手術(shù)時間長等因素極易導(dǎo)致患者壓瘡的發(fā)生，注意保護好骶尾部、雙足跟等骨隆突處，使用壓瘡貼保護骶尾部，使用腳踝墊保護雙足跟，使用氣墊保護后背及肩胛骨等；麻醉狀態(tài)下，患者肌肉松弛，肢體無調(diào)節(jié)能力，被動的體位易造成軟組織、神經(jīng)或血管損傷，使用大棉墊包裹手臂，固定于軀體兩側(cè)，使其處于功能位，以便保護好臂叢神經(jīng)、尺神經(jīng)等［5］。本組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。

2.2.1.4 操作配合 術(shù)前與器械護士一起清點手術(shù)用物，配合好手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)師完成各項操作；連接好各種儀器設(shè)備，關(guān)注手術(shù)進程，隨時傳遞臺上所需用品；開始體外循環(huán)時，調(diào)低室溫至18℃，并給臺上準備冰鹽水，復(fù)跳后，恢復(fù)室溫至22～24℃，并給臺上準備溫鹽水，連接好除顫儀，隨時準備除顫；術(shù)中隨時關(guān)注患者病情變化，記錄出血量、輸血量、尿量等；備好起搏器及胸腔引流瓶，同時聯(lián)系ICU 準備好床位。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 器械護士準備 器械護士提前30 min洗手上臺，整理好臺上用物，與巡回護士一起清點檢查器械的完整性，將毛氈片剪成合適的尺寸備用；與體外循環(huán)師一起備好體外循環(huán)所需的各種管路；配合麻醉師完成上腔靜脈的插管，注意保持無菌；配合手術(shù)醫(yī)生穿衣、戴手套、鋪巾；與巡回護士一起連接好各種管路。

2.2.2.2 右側(cè)腹股溝處穿刺置管的配合 當手術(shù)醫(yī)生經(jīng)右側(cè)股動脈置入主動脈引流管及經(jīng)右側(cè)股靜脈置入下腔靜脈引流管時，及時遞上圓刀片，切開皮膚皮下切口（約3cm），遞上乳突牽開器撐開，暴露股動脈、股靜脈，遞上5－0prolene線縫合荷包，線引子固定；遞上18號動脈穿刺針穿刺股動脈荷包內(nèi)，退出穿刺針，送入導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，送入主動脈管，退出導(dǎo)絲，退出主動脈管內(nèi)鞘，收緊荷包，連接體外循環(huán)管，妥善固定，完成主動脈置管；遞上18號動脈穿刺針穿刺股靜脈荷包內(nèi)，退出穿刺針，送入導(dǎo)絲，退出穿刺針鞘，送入下腔靜脈管，退出導(dǎo)絲，退出下腔靜脈管內(nèi)鞘，收緊荷包，連接體外循環(huán)管，妥善固定，完成下腔靜脈置管。

2.2.2.3 建立體外循環(huán)的配合 遞給手術(shù)醫(yī)生圓刀片，經(jīng)右前胸第4肋間切開皮膚皮下（4～5cm切口），遞上心臟小小胸稱，撐開胸壁，暴露心臟，打開心包，遞7號慕絲線縫合懸吊心包數(shù)針，顯露術(shù)野。遞上深部針持夾4－0prolene縫線帶墊片縫合主動脈根部荷包2針，線引子固定；遞上深部Y 型順灌管，穿刺主動脈根部，收緊荷包，行順灌管插管，連接心肌保護液管和主動脈根部引流管，完成體外循環(huán)通路的建立。選切口上緣近腋窩側(cè)合適位置，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，置入深部阻斷鉗，行主動脈阻斷，開始體外循環(huán)。

2.2.2.4 二尖瓣成形的配合 選切口下緣近腋窩側(cè)，遞上尖刀片，打一10mm 孔洞，置入10mm trocar1，內(nèi)鏡由此進入；選切口下緣第7 肋間，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，左心引流管由此進入，遞上18號動脈穿刺針，緊貼孔洞處，穿刺入胸腔，連接CO2氣體送入管，遞上3M 透明貼固定，以1～2L／min的流量，打開CO2氣體，利用CO2的理化性質(zhì)代替空氣充溢創(chuàng)腔，使復(fù)跳后心臟排氣結(jié)果更為滿意，能有效降低氣體栓塞的風(fēng)險［6］。選切口外側(cè)緣合適位置，遞上尖刀片，打一5mm 孔洞，遞上二尖瓣拉鉤拉桿，由此孔洞進入，固定于胸稱，充分暴露二尖瓣位置。探查二尖瓣情況，遞上二尖瓣測瓣器，測試瓣環(huán)大?。贿f上備好的成型環(huán)、瓣膜縫線，行二尖瓣成形術(shù)；縫合好瓣環(huán)，遞上水節(jié)，經(jīng)注水試驗，確定成形效果；復(fù)跳后，經(jīng)食道超聲再次確認成形效果，滿意后，遞上起搏導(dǎo)線，行臨時起搏器植入術(shù)。配合手術(shù)醫(yī)生拔除體外循環(huán)管，備好prolene縫線，隨時止血用；遞上縱膈引流管，行縱膈引流；遞上縫線，縫合右側(cè)第4肋間切口，縫合右腹股溝處切口；術(shù)畢，配合醫(yī)生拔除上腔靜脈管，遞上縫線，縫扎止血。

2.3 術(shù)后處置

2.3.1 患者護理 術(shù)畢清點物品，確保無誤；檢查患者的皮膚情況，注意患者骨隆突處有無紅腫、水泡等；保持引流管通暢，防止擠壓；臨時起搏導(dǎo)線、起搏器妥善固定，防止拔出滑落；同時做好與ICU 的交接班。

2.3.2 器械處置 初步清潔帶血跡的器械，丟棄刀片、縫針等利器，按清點單整理器械，與供應(yīng)室人員交接。

2.3.3 手術(shù)間整理 保持床單位整潔，各種物品、機組、床配件歸位。

3 小 結(jié)

小切口內(nèi)鏡輔助體外循環(huán)下二尖瓣成形術(shù)的順利完成離不開外科醫(yī)生、麻醉師、體外循環(huán)師以及手術(shù)室護士的通力協(xié)作。手術(shù)室護士術(shù)前做好對患者的訪視工作，予以心理支持，緩解患者的恐懼情緒，同時準備好手術(shù)所需的各項儀器設(shè)備；術(shù)中巡回護士協(xié)助患者擺好手術(shù)體位，做好儀器設(shè)備的放置和調(diào)試，關(guān)注手術(shù)進程，及時提供術(shù)中所需，并注意觀察患者的病情變化，積極預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥，器械護士密切配合手術(shù)醫(yī)生進行操作；術(shù)后處置好患者并做好交接班，妥善處理手術(shù)器械，整理手術(shù)間。

［1］徐米娜，右胸前外側(cè)小切口微創(chuàng)二尖瓣成形術(shù)的手術(shù)配合［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011（16）：5479－5480.

［2］鄧學(xué)峰，高長青.二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣關(guān)閉不全［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（2）：134－138.

［3］陳蓓蓓，周潤，劉慶華.老年急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的圍手術(shù)期護理［J］.護理與康復(fù)，2014，13（3）：237－239.

［4］高照波，臧妍，譚紅梅，等.心臟手術(shù)術(shù)前訪視患者的方法［J］.護理實踐與研究，2008，5（1）：57.

［5］歐陽媛媛，陳春蘭.體外循環(huán)手術(shù)手術(shù)體位并發(fā)癥的防范對策［J］.中外健康文摘，2012，9（25）：178－179.

［6］黎笑樂，陳肖敏.術(shù)區(qū)二氧化碳充溢技術(shù)在經(jīng)右胸微創(chuàng)小切口心臟手術(shù)中的應(yīng)用和護理配合［J］.中華護理雜志，2014，49（9）：1139－1141.