陳惠卿

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

環(huán)咽肌位于咽下縮肌的下緣，是食管上括約肌，在生理狀態(tài)下環(huán)咽肌是防止腹壓增高時(shí)食管反流到咽部及吸氣時(shí)阻止空氣吸入胃部的一道重要屏障［1］。環(huán)咽肌失遲緩癥常見于外傷性迷走神經(jīng)損傷、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、中樞神經(jīng)損傷等［2］。臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多見，周圍神經(jīng)損傷引起環(huán)咽肌失馳緩癥的則少見報(bào)道。本院中醫(yī)康復(fù)科于2014年7月收治1例胃鏡檢查后繼發(fā)環(huán)咽肌失遲緩癥患者，通過綜合康復(fù)治療及護(hù)理取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，51歲。2014年7月8日因“慢性非萎縮性胃炎”復(fù)查胃鏡，胃鏡檢查后出現(xiàn)咽部不適，2h后吞咽困難，聲音嘶啞。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“急性咽炎”抗感染、輸液治療5d，癥狀無改善。患者自患病后只能進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)行性消瘦明顯，于7月13日收住本院。入院查體：體溫36.0℃，脈搏82次／min，呼吸21次／min，血壓135／83 mmHg。?？茩z查：唇頰肌力正常，舌運(yùn)動(dòng)靈活，肌力正常，左側(cè)軟腭上抬不充分，左側(cè)咽反射減弱，喉上抬不充分，洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)。電視透視吞咽功能檢查（VFSS）示吞咽啟動(dòng)，喉上抬無力，環(huán)咽肌部分開放，有少量造影劑通過，可見會(huì)咽谷無殘留，梨狀竇大量殘留，經(jīng)多次吞咽后仍不能清除殘留。纖維喉鏡檢查示左側(cè)聲帶異常，頭顱磁共振未見明顯異常。診斷為環(huán)咽肌失遲緩癥。診斷明確后制定康復(fù)計(jì)劃，實(shí)施綜合康復(fù)治療措施及護(hù)理，住院26d，于8月8日好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)無聲音嘶啞，洼田氏飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)，VFSS示吞咽啟動(dòng)良好，會(huì)咽谷無殘留，梨狀竇少量殘留，進(jìn)食各種食物均無誤吸、滲漏。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 球囊擴(kuò)張術(shù)治療及護(hù)理

2.1.1 球囊擴(kuò)張術(shù)治療配合 導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌功能障礙已經(jīng)在臨床治療中廣泛應(yīng)用［3］，操作時(shí)由1 名治療師和1 名護(hù)士完成。備14號(hào)和12號(hào)球囊導(dǎo)尿管各1根、等滲鹽水10ml 1支、10ml注射器1副。首先檢查導(dǎo)尿管及氣囊的完整性，并用石蠟油潤滑后備用。治療師帶手套后把12號(hào)氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入咽腔（長度約30cm），護(hù)士用10ml注射器抽取5ml等滲鹽水，與導(dǎo)管球囊腔相連接，向腔內(nèi)注水4ml，使球囊擴(kuò)張后固定。指導(dǎo)患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)在最大幅度喉上抬時(shí)盡可能保持5s，每隔2～3min可更換球囊內(nèi)的等滲鹽水，首次最大量不超過5ml，反復(fù)上述操作4～6次。球囊注水量逐日增加，每天增加0.5～1.0ml。該患者導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)治療隔日1次，共7次。最后一次球囊注水量達(dá)到8ml。

2.1.2 球囊擴(kuò)張術(shù)的護(hù)理 在球囊擴(kuò)張術(shù)治療過程中護(hù)士做好解釋工作取得家屬和患者的配合，消除患者恐懼和不安心理。為減少患者嘔吐，球囊擴(kuò)張術(shù)選擇進(jìn)食后2h進(jìn)行。腦卒中患者一般選擇14號(hào)球囊導(dǎo)尿管，由于該患者開始懼怕插入氣囊導(dǎo)尿管，因此選擇較細(xì)的12號(hào)導(dǎo)尿管，讓患者容易接受。操作過程中密切觀察患者面色、生命體征及有無嗆咳及惡心嘔吐。擴(kuò)張術(shù)后患者有咽部異物感，予地塞米松2mg＋等滲鹽水5ml氧氣霧化吸入，以防止球囊機(jī)械牽拉和刺激引起的黏膜水腫。每次擴(kuò)張術(shù)后準(zhǔn)確記錄氣囊注水量。該患者在治療過程中惡心程度比腦卒中的患者明顯及頻繁，考慮外周神經(jīng)與中樞神經(jīng)損傷對刺激的敏感性不同。在氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔插入咽腔一定深度后囑患者深呼吸5個(gè)循環(huán)，再往球囊注水牽拉，有效減輕患者惡心程度。操作過程中根據(jù)患者的耐受性注意牽拉的幅度及重復(fù)的次數(shù)。

2.2 吞咽功能訓(xùn)練及護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練 嘴唇運(yùn)動(dòng)操：上下唇緊閉5s，放松5s；做笑狀維持5s，放松5s；做圓狀維持5s，放松5s。快速輪流上述動(dòng)作，每次運(yùn)動(dòng)5min，3次／d。下頜運(yùn)動(dòng)操：張口至最大，維持5s，放松5s；把下頜移向左／右側(cè)，維持5s，放松5s；鼓腮，將空氣在口內(nèi)快速左右移動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)5min，3次／d。舌運(yùn)動(dòng)操：用力伸舌后上下左右運(yùn)動(dòng)，然后用力舌后縮，每個(gè)動(dòng)作維持5s，每次運(yùn)動(dòng)5min，3 次／d。冷刺激：用冰凍棉棒輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動(dòng)作，2次／d，10min／次。聲門關(guān)閉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽及屏氣發(fā)聲練習(xí)，防止和減少食物進(jìn)入氣管內(nèi)，2次／d，3min／次。訓(xùn)練前護(hù)士協(xié)助患者取舒適坐位，指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)耐心，動(dòng)作輕柔，隨時(shí)為患者擦拭唾液。由于該患者依從性比較好，3d后能熟練掌握上述運(yùn)動(dòng)操，空閑時(shí)間也能自主訓(xùn)練。

2.2.2 經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練 環(huán)咽肌失馳緩癥患者能夠進(jìn)食流質(zhì)和半流質(zhì)，對固體食物吞咽障礙。協(xié)助患者在安靜清潔的環(huán)境中進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)讓患者集中注意力，進(jìn)食時(shí)注意控制一口量、進(jìn)食的速度，增加空吞咽、交互吞咽的次數(shù)，并觀察患者的咳嗽、呼吸、臉色情況；進(jìn)食后注意口腔清潔，記錄進(jìn)食量。由于該患者能夠進(jìn)食流質(zhì)，食物的選擇由稀薄到稠厚，入院時(shí)進(jìn)食牛奶、米湯、稀米粥，根據(jù)患者治療后吞咽改善程度，1周后逐漸由稀米粥過渡到米糊，2 周后能夠進(jìn)食湯面條，3 周后由泡飯過渡到軟飯。

2.3 經(jīng)皮神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療及護(hù)理 低頻電刺激主要作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的下行軸突，引起軸突細(xì)胞壁去極化，產(chǎn)生動(dòng)作電位，動(dòng)作電位傳至軸突末梢，使肌肉產(chǎn)生收縮［4］。治療前檢查和清潔頸部的皮膚，將電極置于舌骨上方，舌骨與甲狀上切跡之間，使電極粘貼牢固平整，如果局部皮膚有紅腫、破損則禁止使用，特別注意電極片不能刺激頸動(dòng)脈，以免引起心律失常；設(shè)置治療參數(shù)為輸出雙頻道，波形AC 模式，強(qiáng)度控制0～25mA 峰值電流輸出，可調(diào)電流，脈沖比率300us；脈沖負(fù)荷為正常啟動(dòng)最大8uC；根據(jù)患者耐受性調(diào)整電刺激強(qiáng)度，從開始3mA 增加到5mA，治療結(jié)束后觀察局部皮膚無損傷。該患者采用美國神經(jīng)肌肉低頻電刺激（VitalStim）5900吞咽治療儀行神經(jīng)肌肉電刺激治療每日1次，每次30min，共12次，治療過程順利，未發(fā)生局部皮膚損傷及心律失常。

2.4 針灸治療及護(hù)理 馮衛(wèi)星［5］報(bào)道咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙有效率達(dá)94.1%。選穴：廉泉、外金津、玉液為主穴，風(fēng)池、經(jīng)外奇穴（供血穴、吞咽穴）為輔穴。針灸廉泉、外金津、玉液能刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)，形成對中樞神經(jīng)的刺激作用，促進(jìn)吞咽反射弧重建和恢復(fù)，又可刺激下頜舌骨肌、舌肌，使舌的活動(dòng)能力增強(qiáng)，改善吞咽動(dòng)作。針灸1次／2d，共10次。治療時(shí)護(hù)士幫助患者取舒適體位，先用碘伏消毒穴位皮膚，協(xié)助針灸醫(yī)生扎針，治療過程中護(hù)士注意觀察患者有無暈針，針灸針有無脫落，針眼有無出血，并記錄治療時(shí)間及針的根數(shù)。治療結(jié)束拔針用干棉球按壓針眼，并核對拔出的針灸針數(shù)量。廉泉、外金津、玉液在口腔內(nèi)，扎針后涼開水漱口并觀察有無口腔內(nèi)出血，半小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食。該患者首次扎針時(shí)有明顯的恐懼感，護(hù)士讓家屬拉住患者的手，給予精神支持，3d后患者恐懼心理明顯緩解，能自動(dòng)配合針灸治療。

2.5 耳穴壓貼治療及護(hù)理 中醫(yī)理論認(rèn)為，耳者，宗脈之聚。取耳穴口、舌、咽喉、腦干、皮質(zhì)下穴?？谘ㄎ挥诙喣_周圍，布有舌咽、迷走神經(jīng)，刺激舌、咽喉穴可調(diào)節(jié)舌咽、迷走神經(jīng)；皮質(zhì)下、腦干穴能鎮(zhèn)靜降逆、通調(diào)氣血，調(diào)節(jié)大腦皮層及自主神經(jīng)。護(hù)士進(jìn)行操作時(shí)先用碘伏消毒耳穴皮膚，再用探針選取相應(yīng)穴位后貼上耳穴貼，固定于上述耳穴上，并給予適當(dāng)按壓，囑每日按壓3次，按至耳廓有發(fā)熱、脹痛感為止，3d后更換另外一側(cè)耳穴壓貼。耳穴壓貼后注意觀察有無脫落，洗臉時(shí)減少耳廓的揉擦，沐浴后重新壓貼，保持局部清潔干燥。該患者共耳穴壓貼7次。

3 小 結(jié)

由于本例患者頭部MRI檢查未見異常，診斷時(shí)可排除中樞性損傷，考慮為周圍神經(jīng)病變。結(jié)合患者口服麻醉藥及胃鏡檢查史考慮舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致環(huán)咽肌順應(yīng)性下降，出現(xiàn)吞咽困難。通過球囊擴(kuò)張康復(fù)技術(shù)，吞咽功能訓(xùn)練，神經(jīng)肌肉低頻電刺激及中醫(yī)針灸、耳穴壓貼等康復(fù)技術(shù)治療及護(hù)理，療效明顯，恢復(fù)良好。

［1］陳艷，王璇，潘翠環(huán)，等.導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失弛緩臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（7）：857－859.

［2］Halum SL，Merati AL，Kulpa JI，et a1.Videofluoroscopic swallow studies in unilateral cricopharyngeal dysfunction［J］.The Laryngoscope，2003，113（6）：981－984.

［3］胡佑紅，衛(wèi)小梅，竇祖林.導(dǎo)管球囊擴(kuò)張治療環(huán)咽肌功能障礙的機(jī)制［J］.中華腦科疾病與康復(fù)雜志（電子版），2011，1（1）：82－87.

［4］Chang YJ，Hsieh TH，Huang YM，et a1.A lack of modulation of mo－tor evoked potentional in sensory－impaired individuals with spinal cord injuries［J］.J Med Biol Eng，2011，31（1）：37－44.

［5］馮衛(wèi)星.咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例［J］.針灸臨床雜志，2012，28（7）：17.