血液透析患者合并婦科急腹癥6例的圍手術期護理

施春芳，陸金英，葉慧萍

(浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院，浙江嘉興314001)

摘要：總結6例血液透析患者合并婦科急腹癥的圍手術期護理。護理重點為做好術前準備，完善各項實驗室檢查；術后重視病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時做好給藥護理、血液透析護理、瘺的護理及飲食護理，出院前做好出院指導。6例患者手術順利，均好轉出院。

關鍵詞：血液透析；婦科急腹癥；圍手術期;護理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.10.015

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一，通過擴散、對流體內各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到凈化血液、糾正水電解質及酸堿失衡的目的。婦科急腹癥是以急性下腹痛為主要癥狀的一類婦科疾病，常見的婦科急腹癥有異位妊娠、卵巢腫瘤扭轉與破裂、急性盆腔炎等。當血液透析患者合并婦科急腹癥時，由于血液透析導致患者凝血功能障礙使手術風險增大，而急腹癥又使患者因病情危重、術前準備時間短而不能充分評估患者檢驗指標而進一步增加手術風險。2012年3月至2013年12月，本院婦科收治血液透析患者并發(fā)婦科急腹癥6例，經手術治療，加強圍手術期護理，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，康復出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組6例，均為女性；年齡34~47歲，平均年齡39.5歲。因慢性腎功能衰竭合并高鉀血癥而行血液透析2例，因出現(xiàn)肌酐、尿素氮明顯增高而行血液透析4例；均建立動靜脈內瘺，維持血液透析時間2~9年，2~3次/周，尿量0~100 ml/d。婦科急腹癥：黃體破裂4例，異位妊娠2例。6例患者均無自發(fā)性牙齦、黏膜出血；合并腎性高血壓3例。腎功能檢查顯示肌酐564~1 631 μmol/L，尿素氮21.56~37.89 mmol/L；電解質顯示鉀3.48~5.59 mmol/L；血常規(guī)示白細胞(3.33~5.63)×109/L，血紅蛋白72~112 g/L，血小板(47~119)×109/L；血凝分析指標均在正常參考值范圍。

1.2治療方法本組2例異位妊娠均在氣管內靜吸復合全身麻醉下行腹腔鏡下患側輸卵管切除術；4例黃體破裂患者中，2例在氣管內靜吸復合全身麻醉下行腹腔鏡下患側卵巢修補術，2例合并子宮肌瘤者在氣管內靜吸復合全身麻醉下行腹腔鏡下患側卵巢修補術+子宮肌瘤剝除術，術后均放置盆腔引流管。術中出血400~1 700 ml，術后輸注懸浮紅細胞2~6 U。

1.3結果本組患者手術順利，術后均未出現(xiàn)輸血反應及其他并發(fā)癥。患者住院7~9 d，平均7.8 d，均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，康復出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理尿毒癥指人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水份排出體外而引起的中毒癥狀。尿毒癥是終生疾病，隨著病程延長，并發(fā)癥逐年增多，患者在醫(yī)治過程中所承受的心理、 經濟壓力較為嚴重[1]，再突發(fā)婦科急腹癥，使患者進一步恐懼、消沉。因此，術前耐心向患者講解疾病發(fā)生原因、治療方案及注意事項等，樹立患者戰(zhàn)勝疾病信心；同時，考慮到患者長期患病，家屬照護已久，耐心安慰患者家屬，請其理解患者的痛苦，并讓家屬鼓勵、支持患者戰(zhàn)勝疾??；血液透析患者的異質性較大，受到生理、心理和社會各方面因素的影響，根據(jù)其具體情況制定個性化細節(jié)護理措施[2]。本組患者經上述干預后，住院過程情緒穩(wěn)定，配合治療，未發(fā)生不良情緒和行為。

2.1.2術前準備

2.1.2.1呼吸道準備術前指導患者進行有效咳嗽、排痰及深呼吸運動的方法，即在排痰前先輕輕咳嗽，使痰松動，再深吸一口氣后用力咳嗽，使痰順利排出，并鍛煉胸式呼吸；囑咐患者注意保暖，預防上呼吸道感染。

2.1.2.2完善實驗室檢查及時送檢各項實驗室檢查，尤其注意尿毒癥的程度有無加重，避免因腎損傷加重而影響麻醉及手術。本組患者，術前請腎內科主任會診，因其術前均能規(guī)律進行血液透析，各項實驗室指標顯示可進行手術。

2.1.2.3術前觀察術前密切觀察生命體征的變化，準確記錄患者的出入量；囑患者絕對臥床休息，避免腹部碰撞；監(jiān)測血壓。本組患者術前尿量0~100 ml/d，其中3例合并高血壓患者中2例因術前血壓較高，予硝苯地平片10 mg舌下含服，待血壓平穩(wěn)后送入手術。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察術后予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者皮膚彈性、血壓、心率、心律并記錄，準確記錄24 h出入量，特別是尿量，按時采血送檢血常規(guī)、血凝分析、腎功能；觀察腹部體征，如疼痛性質、部位等，以及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

2.2.1.1出血多由于肝素應用、高血壓、血小板功能不良等所致，臨床表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血，嚴重者可導致消化道出血、甚至顱內出血，同時手術部位會出現(xiàn)出血、滲血。術后加強生命體征及手術部位的觀察，注意各項實驗室檢查結果及引流液變化，同時重視患者的主訴，囑患者使用軟毛刷刷牙，食物宜柔軟，活動宜輕柔，避免碰撞；一旦明確有消化道出血癥狀，如嘔血、黑便，報告醫(yī)生處理。本組患者在住院期間未出現(xiàn)出血癥狀，切口敷料干燥。

2.2.1.2感染血液透析患者反復輸血、體外循環(huán)操作等都加大了患者的感染率，加上透析患者免疫力低下，更易引起感染[3]。監(jiān)測患者有無體溫升高、寒戰(zhàn)、疲乏無力、食欲下降、咳嗽咳痰、白細胞計數(shù)升高等，特別注意有無留置深靜脈導管和留置導尿管部位的感染。留置深靜脈導管感染表現(xiàn)為導管置管處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物，注意觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應，并詢問患者，置管部位每日消毒換藥；留置導尿管部位的感染表現(xiàn)為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，注意每天評估留置導尿管，盡早拔管，注意無菌操作。病室做定期通風并作空氣消毒；各項實驗室檢查嚴格無菌操作，同時避免不必要檢查；加強生活護理，尤其是口腔及會陰部皮膚的消毒，口腔護理4次/d(三餐后及睡前)，會陰護理2次/d，保持外陰清潔，防止上行感染；臥床患者定期翻身，指導有效咳嗽，避免上呼吸道感染。本組6例術后均放置盆腔引流管，觀察引流液量、色、性狀，每日更換引流袋，未發(fā)生手術部位出血；4例患者留置深靜脈導管，術后輸液畢即予拔除導管，未發(fā)生感染；6例患者均留置導尿管，每日更換集尿袋，嚴格落實會陰護理，未發(fā)生尿路感染。

2.2.2給藥護理因腎臟不能排出過多的水份及代謝產物，嚴格控制液體總入量。液體總入量每天控制在前1 d透析超濾量加尿量加不顯性失水，補液速度不宜太快，避免引起心功能衰竭，維持水電解質平衡。因血液透析患者術中血液丟失，自身造血功能下降，術后均予輸注懸浮紅細胞懸液，輸血前予地塞米松5 mg靜脈注射預防變態(tài)反應發(fā)生，輸血完畢，詳細記錄血液輸入時間、血型、血液種類、血量、輸血結束的時間和患者狀態(tài)，并將血液袋的代碼標簽貼于輸血單上備注；對輸血中應用的等滲鹽水、輸血器等密封保存24 h后方可銷毀。術后按時使用各類藥物，合理安排輸液順序及輸液速度。術后每日使用頭孢曲松鈉2 g加等滲鹽水100 ml靜脈滴注,血凝酶2 U加等滲鹽水10 ml靜脈注射，行子宮肌瘤剝除術者加用縮宮素20 U加5%葡萄糖注射液500 ml靜脈滴注。本組患者給藥過程均未發(fā)生不良反應。

2.2.3血液透析護理為減輕圍手術期用藥對腎臟影響，排除過多代謝廢物，術后1 d即予行無肝素化血液透析，后隔日1次。手術本身是一種創(chuàng)傷，易引起出血，透析患者使用肝素會加重出血，因此在圍術期使用無肝素透析顯得尤為重要[4]。血液透析過程中觀察腹部體征，保持各導管引流通暢，防止導管滑脫及扭曲。本組患者通過充分透析，未發(fā)生出血并發(fā)癥，腎功能維持良好。

2.2.4瘺的護理動靜脈內瘺是臨床上最常用的血液透析血管通路。正確的維護和使用對延長內瘺壽命及改善患者生活質量具有重要意義，而完善的、規(guī)范的護理是正確維護和使用動靜脈內瘺的重要保障[5]。術后囑咐患者保持瘺側衣袖寬松，手臂勿負重、受壓，勿帶手表、靜脈注射藥物、抽血及測血壓等，每天監(jiān)測瘺管吻合處有無震顫的血管雜音。本組患者住院期間在進行各項操作前均實行護士與患者雙向核對內瘺部位，重視規(guī)范操作，均保持內瘺完好，順利進行血液透析。

2.2.5飲食護理為維持患者胃腸道功能，術后6 h即予流質，次日予半流質飲食，待肛門排氣后予普食；適量限制蛋白質的攝入，盡量少食植物蛋白，如花生、豆類及豆制品，提供色、香、味俱全的食物，改善患者的食欲；自帶飲食應讓醫(yī)護人員過目后方能進食。

2.3出院指導指導患者出院后注意休息，避免勞累，生活飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，不吃損害腎功能食物，適當?shù)卣莆栈顒訌姸?，避免過度增加腹內壓的動作，如劇烈咳嗽、提重物、腹部碰撞等，術后3個月禁止性生活；1周后門診復查血常規(guī)、血凝分析、腎功能情況。

3小結

血液透析患者手術危險性較高，因此，圍手術期的處理相當重要。術前做好心理護理，以配合手術順利開展，同時完善各項實驗室檢查，以及早發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術后加強病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血、感染等并發(fā)癥；做好給藥護理，限制補液量，合理使用各類藥物；重視血液透析護理、瘺的護理，以保證患者順利血液透析；同時加強飲食護理和出院指導，以提高患者生活質量。

參考文獻：

[1] 鮑惠紅,張玲芳,徐宏,等.尿毒癥患者自我感受負擔的調查及分析[J].護理與康復,2013,12(9):830-833.

[2] 邵小紅,趙麗英,黃水英,等.細節(jié)護理干預對尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥及生活質量的影響[J].護理與康復,2014,13(8):761-764.

[3] 邵海萍,劉雪芹.血液透析患者感染因素的研究進展[J].臨床合理用藥,2014,7(4):171-172.

[4] 馬燕霞.無肝素透析在圍術期的應用及護理[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(7):664-665.

[5] 冀娜,邱淑麗.血液透析患者動靜脈內瘺護理新進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(24):3729-3731.

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)10-0944-03

收稿日期：2015-06-17

作者簡介：施春芳(1982—),女,本科,主管護師,護士長.