李愛妮，魏惠燕

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

脛前區(qū)皮膚軟組織薄弱，血液循環(huán)差，深部即為肌腱和骨骼，外傷引起的皮膚及其深層軟組織缺損修復難度較大，易遷延為慢性傷口［1］。近年來，國外對慢性創(chuàng)面病理性愈合過程提出“傷口床準備”概念，即在全面評估的基礎上，著重于去除創(chuàng)面的細菌、控制感染、管理滲液、減輕細胞性負荷，應用新型的敷料主動創(chuàng)造一個相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合［2］。在傷口床準備過程中需遵循TIME 原則，即保持組織活性（tissue）、控制感染和炎癥反應（inffection／infflaromation）、維持濕度平衡（moist）、處理傷口邊緣（edge）［3］。在脛前區(qū)及足部皮膚軟組織缺損時，應采用濕性愈合理論［4］，并結(jié)合新型敷料為患者提供簡單、有效的創(chuàng)面修復。筆者對1例長期服用華法林不慎外傷致左脛前區(qū)破潰患者通過應用傷口床準備原則，持續(xù)進行局部和全身的評估，有效去除影響創(chuàng)面愈合的局部因素，并通過干預影響傷口愈合的全身性因素，創(chuàng)面從感染期進入到表皮移行期。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，54歲。2013年5月9日，患者外傷致左脛前區(qū)破潰結(jié)痂，2d后出現(xiàn)創(chuàng)面發(fā)黑、腫脹、疼痛，外院B超示“皮下液性回聲”，予外科切開后引流出暗紅色液，持續(xù)換藥10d，期間予抗感染治療，自覺無明顯好轉(zhuǎn)，局部創(chuàng)面黃色腐肉并伴有大量膿性滲液，周圍組織紅腫并主訴疼痛明顯，遂于2013年5月27日就診本院。既往史：2011年9月診斷“升主動脈瘤樣伴主動脈瓣關閉不全”，行“升主動脈＋主動脈瓣置換術”，術后長期口服華法林；痛風病史3年。入院評估：患者創(chuàng)面位于左脛前區(qū)，創(chuàng)面大小2cm×3.5cm×0.7cm，創(chuàng)面中間有一縱行皮膚相連，皮膚下方貫通，75%黃色腐肉，25%紅色肉芽，大量膿性滲出液，無明顯異味，周圍組織紅腫明顯，觸及創(chuàng)面及周圍組織有疼痛感，數(shù)字疼痛評分（NRS）［5］5分，脛前區(qū)有凹陷性水腫，觸及足背動脈搏動正常。測凝血酶原時間（PT）47.1s，國際標準化比值（INR）4.02；2013年6月5日PT 27.4s，INR 2.36。患者主訴自外傷以來胃納無改變，體重無變化，體質(zhì)指數(shù)（BMI）25kg／m2，營養(yǎng)狀況屬于超重，但因有痛風病史及長期服用華法林，患者對如何健康正確的飲食不能正確應答，只訴平時喜食葷菜。通過動態(tài)評估和分析創(chuàng)面問題，運用傷口床準備的TIME 原則，選擇合適的局部創(chuàng)面處理方法及敷料，并結(jié)合整體護理干預，治療24d，創(chuàng)面愈合，1個月后隨訪無復發(fā)。

2 護 理

2.1 創(chuàng)面護理 每次處理前評估創(chuàng)面的面積、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況，使用NRS評估患者的疼痛，并使用數(shù)碼相機拍攝創(chuàng)面照片，根據(jù)創(chuàng)面評估情況，運用傷口床準備原則、濕性愈合理念，對創(chuàng)面的不同時期采取不同的處理方法［6］。

2.1.1 清創(chuàng)／感染期 首次評估時，創(chuàng)面上大量黃色壞死組織，周圍組織紅腫明顯，觸及傷口疼痛評分5分，根據(jù)傷口床準備原則，該階段處理的重點是清除無活性的壞死組織，控制感染。消毒：用5%聚維酮碘棉球消毒創(chuàng)面周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚。機械性清創(chuàng)：用等滲鹽水棉球擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚，再用干紗布輕輕拍干。保守性銳器清創(chuàng)：鑷子分次去除黃色壞死組織，操作時動作輕柔，減少創(chuàng)面出血及疼痛，并在處置過程中關注患者的主訴。抗感染：第1天使用藻酸鹽銀覆蓋在創(chuàng)面，透明薄膜貼固定，第2天因大量滲出液積聚薄膜內(nèi)，患者對敷料特性不了解，以為創(chuàng)面感染加重，拒絕繼續(xù)使用該方案，遂改用其他方案，將無菌醫(yī)用紗布剪成約1cm 寬的紗條浸泡于1%新霉素溶液中制成新霉素紗條填充創(chuàng)面，紗布覆蓋，膠布固定，每天更換1次，持續(xù)更換3d。

2.1.2 肉芽生長期 4d后，評估創(chuàng)面為2cm×3.2cm×0.7cm，100%紅色肉芽，揭除舊敷料，見大量淡黃色混合淡血性液滲出，觸及創(chuàng)面容易出血，周圍組織發(fā)紅明顯消退，觸及創(chuàng)面疼痛評分2～3分，肉芽生長期間，見創(chuàng)面中間原皮膚下方貫通逐漸閉合。根據(jù)傷口床準備原則，該階段處理的重點是有效管理滲液，維持濕潤平衡，促進肉芽生長。清潔：用等滲鹽水棉球輕輕擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚，用干紗布輕輕拍干。促進肉芽生長：藻酸鹽填充創(chuàng)面內(nèi)，無粘膠泡沫敷料覆蓋大于創(chuàng)面1～2cm 范圍，歐尼膠布固定，根據(jù)滲出情況，2～3d更換1次。

2.1.3 表皮移行期 肉芽期處理7d后，評估創(chuàng)面大小1cm×2.8cm×0.2cm，100%紅色肉芽，創(chuàng)面周邊可見新生表皮移行，中等量淡血性滲出液，觸及創(chuàng)面無疼痛。表皮移行期間可見創(chuàng)面邊緣有血痂，周圍組織有水腫淤血。創(chuàng)面根據(jù)傷口床準備原則，該階段處理的重點是保護新生肉芽組織及表皮，營造濕潤環(huán)境，促進表皮移行。清潔：用等滲鹽水棉球擦拭創(chuàng)面及周圍5cm 范圍內(nèi)的皮膚，干紗布輕輕拍干，如有血痂用等滲鹽水充分浸泡后用鑷子或棉球輕輕去除。促進表皮移行：用傷口護理膏填充創(chuàng)面內(nèi)，無粘膠泡沫敷料覆蓋大于創(chuàng)面1～2cm 范圍，歐尼膠布固定，每3d換藥1 次。6 d 后，患者創(chuàng)面明顯縮小，大小0.5cm×2.3cm×0.1cm，滲出液減少，改用傷口護理膏填充創(chuàng)面，水膠體敷料覆蓋大于創(chuàng)面1～2cm 范圍，歐尼膠布外周加固，防止敷料摩擦卷邊，每周更換2次，并告知患者如何觀察該敷料吸收滲液的飽和量，當敷料吸收量大于飽和量時提前就診?；颊咴诒驹褐委?4d，新生表皮完全覆蓋，創(chuàng)面愈合。

2.2 飲食護理 有效的營養(yǎng)支持能為機體修復創(chuàng)傷提供充足的能量和營養(yǎng)物質(zhì)，減少機體自身蛋白的降解，增強機體免疫力，促進創(chuàng)面的功能愈合［7］。創(chuàng)面愈合過程中必要的營養(yǎng)素有蛋白質(zhì)及足夠的熱量、維生素、鐵、鋅等，鼓勵患者進食高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素含量豐富、低脂、低鹽，易消化的食物，避免煙酒、辛辣刺激食物、腌制品等。同時告知患者在全身疾病用藥過程中飲食方面的注意事項：服用抗痛風藥物應避免食用植物蛋白高的食物，如豆類、菠菜、花生、香菇等，含嘌呤少的食物可作為膳食中主要蛋白來源；動脈瓣置換術后的飲食，應減少易增加血液黏稠度的肉皮類食物，少食菠菜、卷心菜、韭菜、蘿卜、胡蘿卜、香菜、動物肝臟等；與華法林有協(xié)同作用的黑木耳、云耳，應盡量少吃或不吃?；颊呔芙邮堋?/p>

2.3 心理護理 因家庭原因，患者受傷以來需繼續(xù)參加工作，不能得到持續(xù)有效的休息，在外院治療過程中效果緩慢，且伴有傷口的疼痛，影響工作及日常生活，導致其心理狀態(tài)持續(xù)緊張及焦慮。緊張及焦慮情緒通過對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致機體免疫功能影響，間接影響傷口的愈合。另外，全身性疾病對創(chuàng)面愈合的影響，加之首次采用濕性愈合理念的新型敷料，醫(yī)護人員在外層敷料選擇上不恰當，操作后又缺乏對患者講解使用該敷料可能出現(xiàn)的一個正常反應，患者對敷料的特性認識不足，就診時非常焦慮及無助，醫(yī)護人員在后續(xù)的治療過程中耐心向患者解釋病情，講解濕性愈合理念及新型敷料對傷口愈合速度的影響，講解創(chuàng)面各階段治療的目的和局部合適的敷料選擇，最終達到預期效果，從而緩解了患者的各種不良情緒，增強了對治療的信心。

2.4 健康宣教

2.4.1 藥物不良反應宣教 患者長期華法林抗凝治療，出血是其主要的不良反應，因此需要經(jīng)常復查凝血酶原時間來調(diào)節(jié)華法林的劑量，頻繁的靜脈穿刺采血后教會患者正確有效的按壓方法，并告知延長按壓時間，防止穿刺點出血。告知患者在日常生活中注意自我保護，避免進一步損傷，注意觀察全身有無新發(fā)出血征兆及創(chuàng)面敷料滲出情況，如發(fā)現(xiàn)有新的出血、損傷或創(chuàng)面滲出液量突然增多并伴有血性液及時就診。

2.4.2 正確的活動指導 創(chuàng)面愈合需要良好的氧供以促進膠原纖維合成，而局部良好的血液循環(huán)是重要的保證［8］。治療期間，動態(tài)觀察患者創(chuàng)面及周圍組織的水腫情況。醫(yī)護人員多次發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)面肉芽顏色發(fā)暗，周圍水腫、淤血明顯，抬高肢體換藥一段時間后，創(chuàng)面肉芽顏色新鮮，局部水腫及淤血明顯消退，與患者講解組織水腫對傷口愈合的影響，讓患者在換藥過程中參與觀察創(chuàng)面及周圍組織的變化，認識到休息的重要性，盡量減少長時間走動，休息、睡覺時抬高患肢高于心臟水平，促進血液回流，緩解創(chuàng)面及周圍組織水腫。

3 小 結(jié)

傷口床準備原則是近年來傷口處理的新進展，一個完整的傷口床準備過程包括清創(chuàng)、抗感染和滲液管理過程。在清創(chuàng)、感染期重在控制創(chuàng)面的感染、滲液、疼痛，避免正常肉芽組織損傷；創(chuàng)面肉芽生長期關鍵在于為創(chuàng)面創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境，促進肉芽組織生長；創(chuàng)面表皮移行期，用泡沫敷料營造密閉、濕性的愈合環(huán)境，促進表皮的生長。動態(tài)監(jiān)測凝血功能，避免新的出血損傷，操作過程中動作輕柔，保護新生的肉芽組織和表皮對該患者尤為重要。不斷強化緩解創(chuàng)面及周圍組織水腫對傷口愈合的重要性，教育患者在工作間歇期、休息、睡覺時抬高患肢使之高于心臟水平，以促進血液回流，促進傷口愈合。

［1］翟翠球，朱燕英，何金愛.濕性療法在脛前外傷性潰瘍治療中的運用及護理［J］.護士進修雜志，2011，26（6）：567－568.

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［5］譚啟香，張遠蘭，羅紅.患者疼痛評估及其護理對策［J］.中國護理管理，2010，10（12）：78－80.

［6］魏惠燕，胡宏鴦，邱瑾，等.聯(lián)合處置技術用于嚴重腸瘺患者1例的護理［J］.護理與康復，2013，12（2）：197－198.

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