ICU 儀器報(bào)警的干預(yù)研究進(jìn)展

郭麗葉，葉國(guó)玲，馮潔慧

（1.解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310006）

儀器報(bào)警是指用于對(duì)各項(xiàng)重要指標(biāo)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的各種儀器，當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化使監(jiān)測(cè)值不在設(shè)定值范圍內(nèi)或儀器功能異常時(shí)，而發(fā)出的報(bào)警信號(hào)［1］。ICU 病房是危重患者的聚集地，應(yīng)用于疾病監(jiān)測(cè)治療的儀器較多，據(jù)Varpio等［2］的統(tǒng)計(jì)，ICU 內(nèi)報(bào)警儀器的種類由1983年的6種已增加至2011年的40多種，美國(guó)緊急醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)列出了影響人類健康的十大危險(xiǎn)因素，其中醫(yī)院里的“臨床報(bào)警”位于榜首［3］。近4年間美國(guó)食品藥品聯(lián)合委員會(huì)的一項(xiàng)數(shù)據(jù)表明［4］，有560例死亡是與報(bào)警相關(guān)的，其中80 例由于報(bào)警導(dǎo)致。臨床報(bào)警的危害逐漸被關(guān)注，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)儀器報(bào)警的干預(yù)已做較多的研究，現(xiàn)就儀器報(bào)警現(xiàn)狀及干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

1 現(xiàn)狀分析

1.1 無(wú)效報(bào)警高發(fā) 早在1994年Lawless等［5］的研究中就表明，68%的報(bào)警是不正確的，94%的報(bào)警沒(méi)有臨床意義；1998年Giles等［6］記錄了某ICU 病房3 周 的 報(bào) 警 信 息 共1 455 條，其 中 只 有8條反應(yīng)了患者真實(shí)的病情危重情況；直到2013年仍有資料顯示［7］，在ICU 病房每天頻繁的報(bào)警信號(hào)中有高達(dá)85%～99%的報(bào)警信號(hào)是無(wú)效報(bào)警，或者說(shuō)是對(duì)臨床無(wú)意義與疾病不相關(guān)報(bào)警?？梢?jiàn)近二十年的時(shí)間里無(wú)效報(bào)警的發(fā)生率未曾降低。

1.2 報(bào)警的危害

1.2.1 對(duì)患者的危害 頻繁的報(bào)警是ICU 病房噪音的主要來(lái)源，參照WHO 關(guān)于重癥病房聲音管理的規(guī)定，醫(yī)院噪音標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為35～40分貝，Darbyshire等［8］通過(guò)調(diào)查指出ICU 病房?jī)?nèi)儀器報(bào)警聲音已經(jīng)高達(dá)80分貝，患者長(zhǎng)期忍受這種噪音干擾，增加了失眠的程度。同時(shí)頻繁刺耳的報(bào)警聲音也是引起ICU 患者煩躁的直接原因，而煩躁又導(dǎo)致了患者意外拔管的發(fā)生。Johansson 等［9］通過(guò)對(duì)ICU 病房?jī)?nèi)13 例患者每人持續(xù)24h 的觀察，指出患者在70%～90%的時(shí)間里所承受的噪聲高于55分貝，加重了ICU 患者譫妄的程度。

1.2.2 對(duì)護(hù)士的影響 急性事件研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為，“臨床報(bào)警”是為了引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)超出預(yù)設(shè)參數(shù)的情況加以關(guān)注和干預(yù)［10］，可同時(shí)也有數(shù)據(jù)顯示這些報(bào)警在提供安全警報(bào)的同時(shí)，打斷了護(hù)士的正常工作流程［11］，而當(dāng)無(wú)意義的報(bào)警越來(lái)越多時(shí)直接導(dǎo)致了護(hù)士的“報(bào)警疲勞”，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感官超負(fù)荷，而對(duì)報(bào)警產(chǎn)生了免疫，甚至不予理會(huì)［12］。有研究［13］指出，護(hù)士對(duì)70%的報(bào)警沒(méi)有立即作出反應(yīng)，只對(duì)34%的報(bào)警加以干預(yù)，護(hù)士感到頻繁的報(bào)警會(huì)使心跳加快，壓力增大，精神緊張、情緒暴躁［11］，Ryherd［14］調(diào)查結(jié)果顯 示，91%的 護(hù)士感到報(bào)警的噪音影響其工作，66%的護(hù)士有疲乏和易怒感，43%的護(hù)士感覺(jué)注意力難以集中，40%的護(hù)士出現(xiàn)壓力性頭痛，嚴(yán)重影響護(hù)理工作質(zhì)量，甚至有時(shí)候護(hù)士會(huì)調(diào)低報(bào)警音量，或者干脆關(guān)掉報(bào)警，這使得醫(yī)療安全出現(xiàn)了嚴(yán)重的隱患［14］。

2 干預(yù)措施

2.1 建立健全的臨床報(bào)警管理制度并積極落實(shí) 建立由護(hù)士長(zhǎng)或者?？谱o(hù)士組成的報(bào)警管理小組，定期調(diào)查、總結(jié)、記錄科室內(nèi)近期頻繁報(bào)警出現(xiàn)情況，分析并提出整改方案。提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)警危害的認(rèn)識(shí)程度，將報(bào)警參數(shù)設(shè)置納入交接班范圍，每班護(hù)士下班前通過(guò)中央監(jiān)護(hù)儀自查所管床位監(jiān)護(hù)儀報(bào)警次數(shù)，并記入特護(hù)單中，由后夜班護(hù)士總結(jié)24h報(bào)警總數(shù)，由護(hù)士參與核查監(jiān)護(hù)儀報(bào)警數(shù)，可明顯提高對(duì)報(bào)警管理的依從性。王菲玲等［15］指出可在儀器設(shè)備上貼上“請(qǐng)正確設(shè)置報(bào)警參數(shù)”“請(qǐng)減少報(bào)警次數(shù)”的醒目標(biāo)識(shí)，使護(hù)士時(shí)刻提高控制合理報(bào)警的意識(shí)。

2.2 加強(qiáng)各種儀器設(shè)備的使用培訓(xùn) 護(hù)士正確掌握儀器的使用技能是減少錯(cuò)誤報(bào)警的前提條件，護(hù)士根據(jù)患者的實(shí)際病情主動(dòng)設(shè)置合理的報(bào)警范圍，而不是等報(bào)警發(fā)生了再去處理。同時(shí)制定各種報(bào)警的應(yīng)急預(yù)案以及處理流程，對(duì)危及患者生命的報(bào)警及時(shí)給與護(hù)理干預(yù)。

2.3 醫(yī)護(hù)協(xié)作合理設(shè)置報(bào)警范圍 根據(jù)患者的病情、臨床體征、預(yù)期目標(biāo)，由醫(yī)護(hù)溝通后共同制定合理的報(bào)警上下限；依據(jù)不同班次將報(bào)警音量合理設(shè)置，比如白天流動(dòng)人員多、操作治療多，音量可高些，夜間適當(dāng)減低音量以降低噪音干擾。

2.4 加強(qiáng)儀器的維修與保養(yǎng) 科室備有檢修記錄本，定期檢查儀器性能。有報(bào)道指出，增加儀器的自我校正時(shí)間可減少儀器的無(wú)效報(bào)警［16］。對(duì)出現(xiàn)頻率較高的報(bào)警儀器，及時(shí)予以檢修。

2.5 杜絕可預(yù)知性報(bào)警的發(fā)生 在臨床工作中有效的報(bào)警能及時(shí)反應(yīng)病情變化，而有一些報(bào)警是應(yīng)該控制的，比如在吸痰前先按報(bào)警靜音，在動(dòng)脈置管抽血時(shí)關(guān)掉有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)警，給患者翻身或更換體位時(shí)消除CVP 監(jiān)測(cè)報(bào)警，血液濾過(guò)時(shí)更換廢液袋、置換液以及自檢過(guò)程中先設(shè)定報(bào)警靜音，微量泵使用過(guò)程中藥液注射完畢報(bào)警之前提早更換等都能有效減少報(bào)警發(fā)生頻率。這些因進(jìn)行護(hù)理操作而預(yù)知發(fā)生的報(bào)警應(yīng)該嚴(yán)格杜絕。

2.6 以監(jiān)護(hù)儀報(bào)警管理為例 有報(bào)道指出在ICU 所有的報(bào)警中，心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警所占比例高達(dá)94%［17］，因此采取有效措施減少監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警就能減少整個(gè)臨床報(bào)警。田立微等［18］指出，在心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警原因中導(dǎo)聯(lián)脫落或無(wú)導(dǎo)聯(lián)、電極片脫落或無(wú)粘連所致的報(bào)警占65%，每臺(tái)監(jiān)護(hù)儀有十幾種參數(shù)，包括血氧飽和度、有創(chuàng)血壓、無(wú)創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心率、脈搏、心律波形、呼吸、電池電量、電源等，任何一個(gè)原因引起的參數(shù)值超過(guò)所設(shè)報(bào)警極限即會(huì)產(chǎn)生報(bào)警。Gross等［19］的研究指出，僅僅是將心電監(jiān)護(hù)儀心率的報(bào)警上限由120次／min調(diào)整為130次／min時(shí)，報(bào)警發(fā)生率減少了50%；Cvach等［20］的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)表明，可通過(guò)每天更換電極片減少46%的報(bào)警量，同時(shí)改進(jìn)氧飽和度探頭的質(zhì)量，可減少因其滑脫、松動(dòng)、接觸不良、監(jiān)測(cè)不靈敏所導(dǎo)致的報(bào)警。還可根據(jù)患者實(shí)際情況關(guān)閉不規(guī)則心律單項(xiàng)報(bào)警，如房顫患者可關(guān)閉不規(guī)則心率報(bào)警；而體外循環(huán)術(shù)后的患者因?yàn)樾募∈軗pST 段會(huì)出現(xiàn)壓低或抬高卻屬于允許范圍，可調(diào)高1～2mv；對(duì)于頻發(fā)室性早搏的患者如果頻發(fā)的頻率是5～6次／min，就可以將頻率報(bào)警上限調(diào)至8 次／min；同時(shí)因?yàn)樾盘?hào)受干擾引起接觸不良導(dǎo)致干擾的報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理，做好皮膚準(zhǔn)備，及時(shí)更換電極片，或者檢查導(dǎo)線有無(wú)脫落，從而減少不必要的無(wú)效報(bào)警干擾。

3 結(jié) 語(yǔ)

臨床報(bào)警是一把雙刃劍，在為醫(yī)護(hù)人員提供患者病情變化警示的同時(shí)，頻繁發(fā)生的“錯(cuò)誤報(bào)警”也帶來(lái)危害，威脅醫(yī)療質(zhì)量安全。通過(guò)規(guī)范臨床報(bào)警管理制度，加強(qiáng)護(hù)士對(duì)各種儀器使用的培訓(xùn)制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作合理設(shè)置報(bào)警范圍以及儀器的維修與保養(yǎng)，避免可預(yù)知性報(bào)警的發(fā)生是解決臨床報(bào)警問(wèn)題的有效手段。

［1］周姓良，胡靖青，劉愛(ài)俠，等.ICU 預(yù)防報(bào)警疲勞的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（6）：712－714.

［2］Varpio L，Kuziemsky C，MacDonald C，at al.The helpful or hindering effects of in－h(huán)ospital patient monitor alarms on nurses：aqualitative analysis［J］.Comput Inform Nurs，2012，30（4）：210－217.

［3］Keller JP.Clinical alarm hazards：a“top ten”health technology safety concern［J］.J Electrocardiol，2012，45（6）：588－591.

［4］The Joint Commission.Joint commission releases sentinel event alert on alarm hazards［J］.Health Devices，2013，42（6）：200.

［5］LawLess ST.Crying wolf：false alarms in a pediatric intensive care unit［J］.Crit Care Med，1994，22（6）：981－985.

［6］Giles CS，Edworthy J，Brown RDH，et al.IEE Colloquium Medical Equipment Alarms：the Need，the Standards，the Evidence［R］.London：IEE Colloquium On，1998.

［7］The Joint Commission.Medical device alarm safety in hospitals［J］.Sentinel Event Alert，2013，8（50）：1－3.

［8］Darbyshire JL，Young JD.An investigation of sound levels on intensive care units with reference to the WHO guidelines［J］.Crit Care，2013，17（5）：187.

［9］Johansson L，Bergbom I，Waye KP，et al.The sound environment in an ICU patient room－a content analysis of sound levels and patient experiences［J］.Intensive Crit Care Nurs，2012，28（5）：269－279.

［10］Korniewicz DM，Clark T，David Y.National online survey on the effectiveness of clinical alarms［J］.Am J Crit Care，2008，17（1）：36－41.

［11］Sendelbach S，F(xiàn)unk M，Tracy MF.A patient safety concern［J］.AACN Adv Crit Care，2013，24（4）：378－386.

［12］Lara V，Craig K，Charlotte M，et al.The helpful or hindering effects of in－h(huán)ospital patient monitor alarms on nurses：aqualitative analysis［J］.Comput Inform Nurs，2012，30（4）：210－217.

［13］Morrison WE，Haas EC，Shaffner DH，et al.Noise，stress，and annoyance in a pediatric intensive care unit［J］.Crit Care Med，2003，31（1）：113－119.

［14］Ryherd EE，Waye KP，Ljungkvist L.Characterizing noise and perceived work environment in a neurological intensive care unit［J］.J Acoust Soc Am，2008，123（2）：747－756.

［15］王菲玲，韋美皓，高卿卿，等.提升監(jiān)護(hù)室床邊監(jiān)護(hù)儀報(bào)警有效性［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：368.

［16］Gorges M，Markewitz BA，Westenskow DR.Improving alarm performance in the medical intensive care uint using delays and clinical context［J］.Analgesia，2009，108（5）：1546－1552.

［17］周姓良，胡靖青，劉娟，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)降低心電監(jiān)護(hù)儀誤報(bào)警率的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（2）：16－18.

［18］田立微，李靜宜，王欣然，等.重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警處理的調(diào)查［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（34）：34.

［19］Gross B，Dahl D，Nielsen L.Physiologic monitoring alarm load on medical／surgical floors of a community hospital［J］.BI＆T，2011，45（S1）：29－36.

［20］Cvach MM，Biggs M，Rothwell KJ，et al.Daily electrode change and effect on cardiac monitor alarms：an evidencebased practice approach［J］.J Nurs Care Qual，2013，28（3）：265－271.