新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)的研究現(xiàn)狀

陳 林，黃麗華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭的新生兒為主的診療系統(tǒng)［1］。由于NICU 環(huán)境的獨(dú)特性和復(fù)雜性，加上新生兒各生理器官功能發(fā)育尚未成熟、免疫系統(tǒng)尚未完善、抵抗力低且無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)，疾病的轉(zhuǎn)歸及環(huán)境的因素會(huì)影響新生兒日后的生長(zhǎng)發(fā)育［2］。為此，為患兒提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理顯得尤為重要。如何衡量NICU 的護(hù)理質(zhì)量，國(guó)外對(duì)此做了較多的研究。NICU 護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的量化測(cè)定，是用來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)的工具［3］，其結(jié)果能客觀、真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量的好壞［4］。現(xiàn)就國(guó)外的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 低體重兒的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

Profit等［5］研究的一個(gè)適用于NICU 極低出生體重兒的綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，命名為嬰兒監(jiān)測(cè)。Profit等從美國(guó)加州圍產(chǎn)期保健質(zhì)量（CPQCC）和佛蒙特州牛津網(wǎng)絡(luò)（VON）中選取28項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，以安全性、有效性、可用性、及時(shí)性、公平性和以患兒為中心6要素，運(yùn)用德爾菲法由15名新生兒專家最后確定了9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，即產(chǎn)前類固醇激素的使用、視網(wǎng)膜病變的及時(shí)測(cè)評(píng)、遲發(fā)性敗血癥、低體溫、氣胸、生長(zhǎng)速率、孕36 周氧含量、出院后母乳喂養(yǎng)、住院死亡率。未入選的嚴(yán)重顱內(nèi)出血、入院后第1小時(shí)的體溫、產(chǎn)后類固醇慢性肺部疾病和住院時(shí)間被選為“前哨指標(biāo)”。這些是明確量化的質(zhì)量指標(biāo)，均可以記錄在新生兒監(jiān)護(hù)記錄單上，也可以用于醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量改進(jìn)和醫(yī)院間的護(hù)理質(zhì)量比較。Kowalkowski等［6］針對(duì)上述9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)，從美國(guó)圍生期協(xié)會(huì)選取了48名臨床新生兒專家從重要性、可靠性、有效性、科學(xué)性和可用性5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，74%的專家認(rèn)為這些指標(biāo)是合理的，對(duì)于不在指標(biāo)內(nèi)的出生后2h表面活性劑和嚴(yán)重顱內(nèi)出血兩項(xiàng)指標(biāo)存在爭(zhēng)議，部分專家認(rèn)為其是有意義指標(biāo)，在以后的研究中需逐步提高其監(jiān)測(cè)價(jià)值。Profit等［7］通過(guò)皮爾遜相關(guān)數(shù)據(jù)分析9項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)得出，除了氣胸外，其余指標(biāo)均為有意義指標(biāo)，各個(gè)指標(biāo)是獨(dú)立指標(biāo)，但基于臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)又有強(qiáng)烈的相關(guān)性，如NIUC 死亡率和產(chǎn)前使用激素的關(guān)系。

2 NICU 通用質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.1 結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果模式的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 20世紀(jì)60年代末，Donabedian［8］提出了用結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果3維度模式對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，該模式提出后被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。Elverson等［9］在這個(gè)模式的基礎(chǔ)上，針對(duì)新生兒的護(hù)理，對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行了整理，結(jié)構(gòu)指標(biāo)有：每年進(jìn)出院患兒人數(shù)，各類人員（注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、輔助人員）提供照護(hù)的護(hù)理時(shí)數(shù)，每例患兒每天接受的護(hù)理時(shí)數(shù)，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)的組成和成員數(shù)量，具有新生兒復(fù)蘇術(shù)資格的員工比例，注冊(cè)護(hù)士管床數(shù)目，注冊(cè)護(hù)士教育程度，注冊(cè)護(hù)士在NICU 工作年數(shù)，注冊(cè)護(hù)士工作滿意度，護(hù)理工作的一致性，新生兒疾病嚴(yán)重程度；過(guò)程指標(biāo)有：22～39周新生兒使用表面活性劑治療＜2h者，黃金時(shí)間段的新生兒復(fù)蘇，手衛(wèi)生，團(tuán)隊(duì)合作，以家庭為中心的護(hù)理，視網(wǎng)膜病變的及時(shí)監(jiān)測(cè)；結(jié)果指標(biāo)有：NICU 第1次體溫＜36°C，NICU 入院后1h體溫測(cè)量，體溫＞37.5°C，氣胸，新生兒敗血癥或腦膜炎，在極低出生體重兒的敗血癥或腦膜炎、感染，孕36周氧含量，吸氧天數(shù)，腸外營(yíng)養(yǎng)天數(shù)，每日增重量，出院后的母乳喂養(yǎng)，住院時(shí)間，家庭滿意度，再次入院治療。護(hù)患比是一個(gè)衡量質(zhì)量的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，Kenner等［10］報(bào)道，在巴基斯坦由于護(hù)理人力的短缺造成NICU 存在巨大的安全隱患，但Elverson等［9］認(rèn)為護(hù)患比對(duì)于成人來(lái)講，是一個(gè)強(qiáng)大的質(zhì)量指標(biāo)，而極少的證據(jù)支持護(hù)患比與NICU 臨床結(jié)果的關(guān)系，其強(qiáng)調(diào)照護(hù)患兒的一致性在NICU 更重要。有研究［11］也證實(shí)，照護(hù)患兒的一致性與家庭滿意度成正相關(guān)，且較高的一致性可以顯著降低醫(yī)院感染，縮短住院時(shí)間。Elverson等［9］認(rèn)為NICU 環(huán)境可能是一個(gè)影響護(hù)理結(jié)果的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，值得探討研究。暴露在長(zhǎng)久的噪音和光線刺激下，新生兒神經(jīng)發(fā)育會(huì)滯后，美國(guó)兒科科學(xué)院建議NICU 聲音水平若超過(guò)45 分貝就應(yīng)該引起注意［12］。同時(shí)，改變?cè)瓉?lái)多人共居的病室為獨(dú)立或半獨(dú)立的NICU 病室，可明顯降低噪音和光線刺激，減少新生兒覺醒時(shí)間，住院時(shí)間平均可以縮短1.49d［13］。

2.2 護(hù)理主導(dǎo)的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) Lacey等［14］強(qiáng)調(diào)護(hù)理敏感性指標(biāo)的另外一種思考方式是這個(gè)指標(biāo)是否完全由護(hù)士所主導(dǎo)，認(rèn)為護(hù)理行為直接關(guān)系到患兒治療質(zhì)量和效果，其結(jié)果能敏感地影響護(hù)理實(shí)踐，能客觀、真實(shí)地反映護(hù)理質(zhì)量的好壞。通過(guò)文獻(xiàn)回顧、專家測(cè)評(píng)，形成一組適用于兒科及重癥監(jiān)護(hù)室的6項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)，即搶救失敗、醫(yī)院感染、非計(jì)劃拔管、給藥錯(cuò)誤、疼痛管理、外周靜脈注射外滲。其中疼痛管理和外周靜脈注射外滲這兩個(gè)指標(biāo)被認(rèn)為是監(jiān)測(cè)專業(yè)護(hù)士實(shí)踐的敏感性指標(biāo)。外周靜脈注射外滲及其相關(guān)并發(fā)癥在兒科患兒和新生兒患兒中有較高的發(fā)生率，建議繼續(xù)探索靜脈外滲與護(hù)理工作時(shí)數(shù)的關(guān)系。有文獻(xiàn)［15］分析，NICU 護(hù)士缺乏相應(yīng)的?？婆嘤?xùn)和繼續(xù)教育，沒有識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)的能力，無(wú)法在黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，造成搶救失敗，導(dǎo)致新生兒死亡率上升。Reynolds 等［16］認(rèn)為NICU的護(hù)士需取得新生兒重癥監(jiān)護(hù)資格認(rèn)定，同時(shí)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇術(shù)的培訓(xùn)及考核，將具有新生兒復(fù)蘇術(shù)資格的員工比例列為質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2.3 健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo) WHO 提出了健康的定義：健康不僅僅是沒有軀體疾病，還要有完整的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力。在NICU 的治療期間，諸多因素會(huì)影響新生兒日后的健康狀況。健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo)作為衡量醫(yī)院管理的一個(gè)重要工具，旨在量化醫(yī)療治療措施對(duì)患者生理、社會(huì)、情感和心理狀態(tài)的影響，可以指導(dǎo)護(hù)士正確評(píng)估患者，幫助決策者優(yōu)化治療方案［17］。Boss等［18］參考成人及兒科的通用指標(biāo)，結(jié)合新生兒的?？铺匦?，形成了5 個(gè)方面的NICU 健康相關(guān)的生活質(zhì)量指標(biāo)。即疼痛指標(biāo)、神經(jīng)行為指標(biāo)、睡眠指標(biāo)、軀體癥狀指標(biāo)和新生兒特有的專科指標(biāo)（長(zhǎng)時(shí)間暴露在光線和噪音下、侵入操作的頻率、與家庭成員的肌膚接觸等）。文獻(xiàn)［19］全面闡釋了NICU 新生兒疼痛的表現(xiàn)、來(lái)源及危害，來(lái)自疼痛的緊張性反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致新生兒一系列的并發(fā)癥發(fā)生和影響恢復(fù)，并且新生兒會(huì)記住這些疼痛經(jīng)歷，對(duì)心理造成一定的影響，認(rèn)為疼痛是一個(gè)非常有意義的評(píng)價(jià)指標(biāo)，護(hù)士需做好疼痛的預(yù)防和管理。

2.4 安全相關(guān)性質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo) 由于NICU 環(huán)境獨(dú)特性和復(fù)雜性，加上新生兒特別脆弱，增加了醫(yī)療差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。Samra 等［20］回顧大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在NICU 最常見的安全事件是用藥錯(cuò)誤，NICU 新生兒藥物不良事件發(fā)生率為13%～91%，其次是醫(yī)院感染發(fā)生率28%、靜脈注射外滲發(fā)生率16%、非計(jì)劃拔管發(fā)生率8%、顱內(nèi)出血和局部缺血發(fā)生率10.5%。Sekar［21］從醫(yī)源性并發(fā)癥方面也證實(shí)了約一半的醫(yī)源性并發(fā)癥是與用藥錯(cuò)誤相關(guān)，其主要原因是未正確執(zhí)行醫(yī)囑。Sharek等［22］報(bào)道最常見的醫(yī)源性事件是醫(yī)院感染，其次是藥物錯(cuò)誤。Ligi等［23］認(rèn)為最嚴(yán)重的醫(yī)源性不良事件是醫(yī)院感染和呼吸系統(tǒng)事件，最常見的是皮膚損傷和用藥錯(cuò)誤。皮膚損傷主要由周圍靜脈注射外滲所引起，17%會(huì)發(fā)生皮膚壞死。用藥錯(cuò)誤一般發(fā)生在執(zhí)行階段，通常是錯(cuò)誤劑量。低出生體重、胎齡、住院時(shí)間、中心靜脈導(dǎo)管、呼吸機(jī)的使用是醫(yī)源性不良事件的高危因素。

3 結(jié) 語(yǔ)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)作為一種有效的服務(wù)項(xiàng)目管理工具，可通過(guò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程、結(jié)果等內(nèi)容來(lái)綜合評(píng)價(jià)工作的實(shí)際效果。國(guó)外已從多個(gè)層面、多個(gè)角度探索并形成了完整的NICU 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究尚在起步階段。護(hù)理管理者可以借鑒國(guó)外已發(fā)展成熟的?？瀑|(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，結(jié)合我國(guó)的具體情況，制訂出準(zhǔn)確、具有特異性的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)保證護(hù)理工作的有效性，保障患兒的安全。

［1］彭文濤.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士應(yīng)具備的專業(yè)素質(zhì)［J］.當(dāng)代護(hù)士2011，10（10）：13－14.

［2］Glenys B.Neonatal intensive care nursing［M］.London：Routledge，2000：1－437.

［3］Shaffer FA，Tuttas CA.Nursing leadership’s responsibility for patient quality，safety，and satisfaction：current review and analysis［J］.Nurs Leader，2009，7（3）：34－43.

［4］Mueller C，Karon SL.ANA nurse sensitive quality indicators for long－term care facilities［J］.J Nurs Care Qual，2004，19（1）：39－47.

［5］Profit J，Gould JB，Zupancic JA，et al.Formal selection of measures for a composite index of NICU quality of care：Baby－MONITOR［J］.J Perinatol，2011，31（11）：702－710.

［6］Kowalkowski M，Gould JB，Bose C，et al.Do practicing clinicians agree with expert ratings of neonatal intensive care unit quality measures？［J］.J Perinatol，2012，32（4）：247－252.

［7］Profit J，Zupancic JA，Gould JB，et al.Correlation of neonatal intensive care unit performance across multiple measures of quality of care［J］.JAMA Pediatr，2013，167（1）：47－54.

［8］Donabedian A.The quality of care，how can it be assessed？［J］.JAMA Pediatr，1988，260（12）：1743－1748.

［9］Elverson CA，Samra HA.Overview of structure，process，and outcome indicators of quality in neonatal care［J］.Newborn Infant Nurs Rev，2012，12（3）：154－161.

［10］Kenner C，Hirani SAA.Safety issues in neonatal intensive care units in pakistan［J］.Newborn Infant Nurs Rev，2008，8（2）：69－71.

［11］Gray JE，Davis DA，Pursley DM，et al.Network analysis of team structure in the neonatal intensive care unit［J］.Pediatrics.2010，125（6）：e1460－e1467.

［12］Maiook SA，Sulliva MC，Salisbury A，et al.Variation of NICU sound by location and time of day［J］.Neonatal Netw，2010，29（2）：87－95.

［13］Milford CA，Zapalo BJ，Davis G.Transition to an individualroom NICU design：process and outcome measures［J］.Neonatal Netw，2008，27（5）：299－305.

［14］Lacey SR，Klaus SF，Smith JB，et al.Developing measures of pediatric nursing quality［J］.J Nurs Care Qual，2006，21（3）：210－220.

［15］Mufti P，Setna F，Nazir K.Early neonatal mortality：Effects of interventions on survival of low birth babies weighing 1000－2000g［J］.JPMA，2006，56（4）：174－176.

［16］Reynolds RD，Pilcher J，Ring A，et al.The Golden Hour：care of the LBW infant during the first hour of life one unit＇s experience［J］.Neonatal Netw，2009，28（4）：211－219.

［17］Payot A，Barrington KJ.The quality of life of young children and infants with chronic medical problems：review of the literature［J］.Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care，2011，41（4）：91－101.

［18］Boss RD，Kinsman HI，Donohue PK.Health－related quality of life for infants in the neonatal intensive care unit［J］.J Perinatol，2012，32（12）：901－906.

［19］Mokhnach L，Anderson M，Glorioso R，et al.NICU procedures are getting sweeter：development of a sucrose protocol for neonatal procedural pain ［J］.Neonatal Netw，2010，29（5）：271－279.

［20］Samra HA，McGrath JM，Rollins W.Patient safety in the NICU：a comprehensive review［J］.J Perinat Neonat Nurs，2011，25（2）：123－132.

［21］Sekar KC.Iatrogenic complications in the neonatal intensive care unit［J］.J Perinatol，2010，30（1）：s51－s56.

［22］Sharek PJ，Horbar JD，Mason W，et al.Adverse events in the neonatal intensive care unit：development，testing，and findings of a NICU－focused trigger tool to identify harm in North American NICUs［J］.Pediatrics，2006，118（4）：1332－1340.

［23］Ligi I，Arnaud F，Jouve E，et al.Iatrogenic events in admitted neonates：aprospective cohort study［J］.Lancet，2008，371（9610）：404－410.