血管內(nèi)介入治療產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理

余竹琴，余 智，李克君

（1.淳安縣婦幼保健院，浙江淳安 311700；2.淳安縣第一人民醫(yī)院，浙江淳安 311700；3.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由于顱內(nèi)靜脈血流緩慢或回流閉塞所導(dǎo)致的一種特殊類(lèi)型的缺血性腦血管病，也是產(chǎn)褥期少見(jiàn)的危重并發(fā)癥，多發(fā)于產(chǎn)后3周內(nèi)，患病率為1／25 000［1］，病 死 率 達(dá)10%～20%［2］。產(chǎn)褥期CVST 是缺血性腦血管疾病的一種特殊類(lèi)型，可能與出汗多，產(chǎn)后失血過(guò)多而致血液濃縮，使血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特征性體征，且復(fù)雜多變，易誤診或漏診［3］。臨床上治療CVST 的方法主要為抗凝和溶栓，但有相當(dāng)部分患者抗凝治療效果不佳。近年來(lái)介入放射學(xué)技術(shù)的提高，使血管內(nèi)介入成為CVST 的有效治療手段，降低了該病的致殘率和病死率。2012年11月至2014年6月，淳安縣婦幼保健院產(chǎn)科重癥疾病診治中心收治8 例產(chǎn)褥期CVST 患者，采用血管內(nèi)介入治療的方法，取得較好療效?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例產(chǎn)婦均為第1胎，剖宮產(chǎn)5例，自然分娩3例，年齡22～39歲。孕前均無(wú)高血壓、癲癇、腦血管病、慢性腎炎、心臟疾病和脈管炎病史。產(chǎn)后2～11d內(nèi)起病，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，伴視力模糊5 例，其中1 例呈昏睡狀；1例伴有精神癥狀，2例發(fā)作性癲癇伴意識(shí)障礙。CTV 或MRV 檢查確診5例，3例最終經(jīng)DSA 檢查確診；上矢狀竇血栓4例，單側(cè)乙狀竇血栓2例（其中1例并發(fā)腦實(shí)質(zhì)梗死），單側(cè)橫竇血栓2例。

1.2 治療方法 操作者先用Seldinger法行左側(cè)股動(dòng)脈穿刺，對(duì)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈診斷性腦血管造影檢查，并根據(jù)造影結(jié)果確定導(dǎo)管經(jīng)過(guò)哪一側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)入顱內(nèi)靜脈竇。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺成功后，置入微導(dǎo)管，進(jìn)行局部靜脈竇溶栓及機(jī)械性破栓治療。根據(jù)患者情況注入尿激酶，劑量4.0×105U～8.0×105U，予血液回收機(jī)過(guò)濾血栓。DSA 復(fù)查血管通暢滿(mǎn)意，拔除頸靜脈處導(dǎo)管后返回病房。治療后繼續(xù)用低分子肝素鈣（5 000IU／12h，皮下注射）抗凝治療3d，后口服華法林3d，劑量依次為9mg／d、6mg／d及3mg／d，遵醫(yī)囑抗凝治療6個(gè)月［4］。

1.3 結(jié)果 本組8例患者，平均住院時(shí)間（12±3.5）d，痊愈4例，好轉(zhuǎn)3例，1例因腦水腫、腦疝死亡。隨訪6個(gè)月，CTV 或MRV 檢查示均無(wú)復(fù)發(fā)，遺有偏癱1例。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 嚴(yán)密觀察病情變化 CVST 后血液回流受阻，顱內(nèi)壓升高，監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、脈搏、體溫、血壓、呼吸及尿量變化，注意患者對(duì)降顱內(nèi)壓藥物的反應(yīng)，收縮壓（SBP）維持在120～130 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓（DBP）維持在80～90mmHg，防止腦組織缺血、低氧。一旦出現(xiàn)血壓升高、脈博減慢，高度提示顱內(nèi)壓增高；如有兩側(cè)瞳孔不等大，提示腦疝形成，立即報(bào)告醫(yī)生，并做好復(fù)查頭顱CT 平掃及搶救工作。同時(shí)每日觀察肢體癱瘓恢復(fù)情況并進(jìn)行對(duì)比。本組8例患者均表現(xiàn)典型的急性顱內(nèi)高壓癥，其中5例視力模糊，1例時(shí)間定向障礙，1例昏睡狀，1例伴有精神癥狀。

2.1.2 心理護(hù)理 產(chǎn)褥期CVST 發(fā)病急，患者頭痛劇烈，由于患者缺乏對(duì)疾病的了解，往往存在恐懼、焦慮情緒；此外，血管內(nèi)介入治療費(fèi)用高，患者擔(dān)心治療效果不佳而產(chǎn)生心理壓力。護(hù)士根據(jù)患者的文化層次及經(jīng)濟(jì)條件，細(xì)致、耐心地解釋本病的原因、治療方法及血管內(nèi)介入治療的優(yōu)點(diǎn)、目的、結(jié)果及可能發(fā)生的危險(xiǎn)，講解治療前、后注意事項(xiàng)及操作程序，使患者對(duì)治療有所了解，緩解恐懼感，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭(zhēng)取在最佳時(shí)機(jī)接受介入治療。并做好家屬的思想工作，共同消除患者心理顧慮，樹(shù)立信心，促進(jìn)疾病的康復(fù)。本組1例患者治療前出現(xiàn)焦慮不安，經(jīng)口服阿普唑侖1片（0.4mg）后情緒穩(wěn)定。

2.1.3 排尿訓(xùn)練 血管內(nèi)介入治療后需要肢體制動(dòng)，排尿方式改變及擔(dān)心穿刺部位出血等多種因素，造成患者不同程度的尿潴留及排尿困難。治療前進(jìn)行適應(yīng)性一側(cè)肢體制動(dòng)和平臥位排尿訓(xùn)練是有效預(yù)防治療后排尿困難的護(hù)理手段。本組8例患者治療前均進(jìn)行排尿訓(xùn)練，治療后未出現(xiàn)尿潴留及排尿困難情況。

2.1.4 治療前準(zhǔn)備 治療前3d完成必要的檢查，治療前1d對(duì)穿刺野皮膚備皮消毒，并完成碘、抗生素皮試，配血及備血工作。治療前1d 晚19∶00開(kāi)始禁食，保證睡眠，記錄肢體肌力、血壓、皮膚溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以備治療后對(duì)照。治療當(dāng)天予留置尿管，以防膀胱過(guò)度充盈影響操作。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 穿刺部位護(hù)理 因全身肝素化，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)易出現(xiàn)出血及皮下血腫。治療后患者絕對(duì)臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12h，穿刺部位加壓包扎4～6h，對(duì)于血壓高的患者，用彈力繃帶加壓包扎、鹽袋壓迫穿刺部位8h，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)腫脹、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)消失或減弱，皮膚溫度是否正常、膚色是否蒼白，下肢有無(wú)疼痛及感覺(jué)障礙，并與治療前及對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較。鼓勵(lì)患者尤其是年齡較大的產(chǎn)婦經(jīng)常輕微活動(dòng)非穿刺側(cè)肢體，以防深靜脈血栓形成。本組2例患者出現(xiàn)穿刺部位腫脹，行血管彩超檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予抬高患肢及50%硫酸鎂溶液局部外敷，2d后腫脹消退。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1 顱內(nèi)出血及其他臟器出血 介入治療后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是在抗凝和溶栓情況下致命性的顱內(nèi)出血［5］。因溶栓治療使血液凝血機(jī)制發(fā)生改變，患者易發(fā)生出血傾向，注意牙齦、皮下及黏膜有無(wú)滲血淤斑，大小便顏色，每天測(cè)出凝血功能。如果患者突然頭痛或意識(shí)障礙加重，考慮顱內(nèi)出血的情況發(fā)生［6］，急診行頭顱CT 檢查予以明確。本組8例患者凝血酶原時(shí)間（PT），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）均在正常參考值范圍，未發(fā)生顱內(nèi)出血及其他臟器出血現(xiàn)象。

2.2.2.2 腎功能損傷 經(jīng)股動(dòng)脈穿刺時(shí)，因術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)需要臥床24h，患者往往擔(dān)心怕多排尿而不愿意多飲水，以致血容量不足造成不良后果。此外，介入治療時(shí)對(duì)比劑用量較大，待患者完全清醒后，鼓勵(lì)其多飲水，促進(jìn)對(duì)比劑從腎臟排泄，避免腎功能損害。本組2例患者治療后出現(xiàn)一過(guò)性血肌酐升高，經(jīng)輸液等處理后恢復(fù)正常。

2.2.3 疼痛護(hù)理 由于患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，且穿刺側(cè)肢體處于制動(dòng)及伸直，可自覺(jué)全身酸痛，故給予適當(dāng)向健側(cè)翻身20～30°，或向穿刺側(cè)翻身60°，交替更換體位，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸，但髖關(guān)節(jié)保持伸直，并隨時(shí)按摩受壓部位，以減輕患者的痛苦。本組患者治療后均出現(xiàn)不同程度的穿刺部位疼痛，經(jīng)口服止痛藥對(duì)癥處理后緩解。

2.3 加強(qiáng)產(chǎn)褥期的基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜，患者嚴(yán)格臥床休息，護(hù)理與治療盡量集中進(jìn)行，減少刺激。給予高熱量、高蛋白及高維生素飲食，對(duì)意識(shí)障礙不能進(jìn)食者予鼻飼流汁，限制鈉鹽攝入，＜3g／d，防水鈉潴留加重腦水腫。保持大便通暢，便秘者給予瀉藥，防止患者用力排便使顱內(nèi)壓增高。觀察惡露的量、顏色及有無(wú)異味，每日早晚用溫開(kāi)水清潔會(huì)陰。會(huì)陰部有切口的產(chǎn)婦，清潔尿道口2次／d，多飲水排尿，積極預(yù)防泌尿系感染。由于患者用藥較多，病情危重，故停止哺乳，指導(dǎo)患者吸出乳汁并配合藥物回乳。本組1例患者入院時(shí)產(chǎn)褥期會(huì)陰部切口感染，經(jīng)積極抗感染，配合切口護(hù)理，住院15d后好轉(zhuǎn)出院。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 出院時(shí)告知患者控制不良情緒，避免情緒波動(dòng)，保持心態(tài)平穩(wěn)；避免便秘及進(jìn)食刺激性食物等導(dǎo)致再出血的誘發(fā)因素，6個(gè)月內(nèi)避免參加危險(xiǎn)性工作及劇烈運(yùn)動(dòng)。高血壓者注意氣候變化，規(guī)律服藥，將血壓控制在適當(dāng)水平，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。按醫(yī)囑繼續(xù)服用抗凝藥物，專(zhuān)科門(mén)診跟蹤隨訪，必要時(shí)復(fù)查頭顱CTA／DSA。通過(guò)對(duì)本組患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪統(tǒng)計(jì)，期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，總體臨床治療效果較好。

3 小 結(jié)

對(duì)血管內(nèi)介入治療產(chǎn)褥期CVST 的患者，治療前做好心理護(hù)理，密切觀察病情，進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練；治療后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，做好穿刺部位護(hù)理及疼痛護(hù)理；做好產(chǎn)褥期基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)出院健康教育，可有效促進(jìn)產(chǎn)褥期CVST 患者的康復(fù)。

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