糖尿病酮癥酸中毒合并慢性心功能不全老年患者的護理

劉良紅，付 丹，陳敏華，施趙維，陳 玲，毛細花

（麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000）

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，臨床上以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為其主要特征。有文獻報道，DKA 的總體病死率約為5%～10%，在老年人中則更高，可達到20%［1］。老年糖尿病患者發(fā)生DKA 時如再合并慢性心功能不全則病死率更高。2012年6月至2014年6月，本院內(nèi)分泌科收治DKA 合并慢性心功能不全老年患者28例，經(jīng)治療和護理，取得良好的效果。現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例，年齡65～86歲，平均（73±3.6）歲。均符合DKA 合并慢性心功能不全的診斷標準，21例入院前已確診為糖尿病，7例以DKA 為首發(fā)癥狀急診時才發(fā)現(xiàn)糖尿?。?例因意識不清1～5h入院；17例患者原有高血壓、冠心病、心功能不全病史。入院查體：呼吸20～28 次／min，心率104～148 次／min，血壓92～168／45～102mmHg；13例伴有發(fā)熱，體溫38.0～39.4℃。實驗室檢查：血糖（32.63±3.42）mmol／L，pH（7.141±0.32），β－羥 丁 酸（6.55±2.12）mmol／L，乳酸（3.10±1.2）mmol／L，鉀（3.13±1.35）mmol／L，糖化血紅蛋白（11.74±3.43）%，血漿腦鈉肽（BNP）（3 435.0±356.8）ng／L。心臟B超提示左室舒張功能異常16例，心電圖顯示房顫心律8例。

1.2 治療方法 急性期臥床休息，心電監(jiān)護、監(jiān)測血糖，吸氧，小劑量胰島素持續(xù)靜脈微泵應用降糖，嚴密監(jiān)護下快速補液、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、調(diào)節(jié)糖代謝、營養(yǎng)心肌、強心、對癥支持治療，根據(jù)血氣分析結果適時糾正酸中毒，積極抗感染治療，監(jiān)測血糖、血酮、血氣分析等的變化。

1.3 結果 27例均在1～2周內(nèi)糾正酸中毒，3周內(nèi)血糖控制穩(wěn)定出院。1例86歲老年患者原有急性大面積心肌梗死病史，急診查BNP 6 890ng／L，入院16h尿量90ml，心功能極差，全身浮腫明顯，積極治療后癥狀仍無明顯改善，轉(zhuǎn)ICU 行血液濾過治療及進一步治療和監(jiān)護。

2 護 理

2.1 輸液速度和量的監(jiān)控 脫水可使有效容量下降，造成嚴重危害，甚至死亡；因灌注不足，可使血循環(huán)中的胰島素不能發(fā)揮作用，故快速補充液體恢復充足的組織灌注是搶救DKA 最關鍵的治療措施。但老年心血管功能差者快速輸液時有發(fā)生急性左心衰的危險，故24h 輸液量不可超過4 000ml。中心靜脈壓（CVP）是測定右心功能和了解血容量的重要依據(jù)，在維護患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定中具有重要的臨床意義［2］。但CVP監(jiān)測的侵襲性比較大，且必須在一定的條件和技術下實施［3］，據(jù)相關文獻［4－5］報道，外周靜脈壓（PVP）與CVP有很大的相關性，可應用PVP替代CVP。常規(guī)開放兩路淺靜脈留置針通道，根據(jù)PVP 同時結合血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、BNP 等，調(diào)節(jié)輸液量及速度。若首次測得PVP 較低，血壓亦低于正常，提示嚴重脫水，輸液速度以90～120gtt／min輸入，1h后再次監(jiān)測PVP，若PVP 及血壓仍低，而患者在輸液過程中無胸悶、氣急、咳嗽等情況，繼續(xù)原速度輸入；2～6h后適當減慢輸液速度為80～90gtt／min。清醒、無腹痛及惡心嘔吐的患者，鼓勵其多飲水，降低快速靜脈輸液導致急性左心衰的風險。根據(jù)前24h尿量及輸液量指導飲水量，一般胃腸道補液量占全部補液量的1／2～1／3。本組2例無心功能不全病史的患者，入院后第2天在輸液過程中出現(xiàn)急性左心衰的表現(xiàn)，立即予減慢輸液速度，同時予吸氧、利尿、強心、平喘等治療后癥狀緩解，之后在嚴密監(jiān)測PVP、血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、BNP 的情況下，以20～40gtt／min勻速輸入液體，同時適當增加胃腸道補液量，嚴格限制鈉鹽的攝入，6d后酮體轉(zhuǎn)陰，16d后血糖控制穩(wěn)定出院。

2.2 糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 糾正酸中毒及應用胰島素的同時可使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導致血鉀迅速下降而出現(xiàn)低鉀血癥危及生命。補鉀前檢測血鉀濃度，若＜3.3 mmol／L 先靜脈補鉀，等血鉀上升至3.5mmol／L以上時方應用胰島素治療；在治療中當患者血鉀＜5.5mmol／L，且尿量≥30ml／h，即在心電監(jiān)護下進行補鉀。注意監(jiān)測血氣分析，遵醫(yī)囑予5%碳酸氫鈉100 ml加入400ml滅菌注射用水中，以100～150 ml／h 靜脈滴注，補堿過程中注意觀察有無反跳性堿中毒、低鉀血癥及反常性腦脊液酸中毒等。本組4例患者在輸液前急診查血鉀＜3.3 mmol／L，予靜脈補鉀后再使用胰島素；4例患者pH 6.56～7.07，遵醫(yī)囑予靜脈滴注5%碳酸氫鈉，補堿過程未發(fā)生反跳性堿中毒、低鉀血癥及反常性腦脊液酸中毒等。

2.3 靜脈應用胰島素期間的血糖管理 目前提倡小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸注降糖治療，在補充液體的同時予等滲鹽水加小劑量胰島素持續(xù)靜脈微量泵應用，啟用后30min監(jiān)測血糖，之后每小時監(jiān)測1次，血糖下降速度以3.9～6.1 mmol／L 為宜，至血糖降至13.9mmol／L以下時報告醫(yī)生，減慢胰島素輸注速度至每小時0.05～0.1U／kg，并改5%葡萄糖內(nèi)加入胰島素及氯化鉀靜脈滴注，以改善能量代謝及減少酮體的生成，同時防止血漿滲透壓過度下降和低血糖而導致腦水腫，一般維持血糖在7.8～10.0 mmol／L 左右比較安全。心功能不全患者胰島素治療期間更易出現(xiàn)低血糖，這可能與心功能不全，胰島素降解和排泄減少，半衰期明顯延長，對低血糖的代償能力差等因素有關，同時老年患者由于病程長、全身狀況差、反應能力下降等原因，往往低血糖癥狀不典型或被掩蓋，而低血糖可能誘發(fā)嚴重的心腦血管事件，除密切監(jiān)測血糖外，注意患者有無反應遲鈍、定向力失常、出汗、心率增快、球結膜水腫等癥狀，認真做好床頭交接班，嚴防低血糖的發(fā)生［6］。在嚴密監(jiān)測下，本組患者在靜脈使用胰島素期間無一例低血糖發(fā)生。

2.4 病情觀察 嚴密觀察患者意識、瞳孔、血壓、心率、心律、呼吸、氧飽和度、體溫、尿量及有無水腫等，聽診雙肺呼吸音，每小時監(jiān)測血糖，每2～4h監(jiān)測血酮體、血氣分析及電解質(zhì)等的變化，準確記錄出入量。注意觀察有無呼吸困難、面色及口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺布滿濕啰音等急性左心衰的表現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，BNP 增高水平與慢性心功能衰竭嚴重程度及預后情況明顯相關［7］，需密切觀察BNP指標的變化。本組2例患者曾在輸液過程中出現(xiàn)急性左心衰，被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極搶救后病情好轉(zhuǎn)；1例86歲老年患者，原有急性大面積心肌梗死病史，因心功能極差，同時存在嚴重酸中毒，積極搶救后癥狀無明顯改善，轉(zhuǎn)ICU 行血液濾過治療。

2.5 加強基礎護理及預防感染 意識不清的患者予平臥位，頭偏向一側，床旁備負壓吸引裝置，保持呼吸道通暢，進食或飲水時適當搖高床頭，預防嗆咳或誤吸導致墜積性肺炎；做好口腔護理，清醒患者督促其在床上早晚刷牙及餐后漱口，注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身、勤擦洗、勤更換，建立床頭翻身卡，每2h翻身1次，預防壓瘡；留置導尿者會陰護理2 次／d，注意觀察尿量、尿色、膀胱排尿功能的恢復情況，定時開放。對于入院時已存在感染的患者，遵醫(yī)囑應用抗生素控制感染，注意藥物作用及副反應，根據(jù)藥物半衰期合理安排給藥時間。本組5例患者口腔內(nèi)出現(xiàn)白色霉菌斑，予清潔口腔后制霉菌素甘油涂擦，3次／d，2～3d后口腔黏膜霉菌斑消失；3例患者在留置導尿期間出現(xiàn)尿液混濁、沉淀、絮狀物等情況，予0.02%呋喃西林溶液膀胱沖洗2 次／d，同時遵醫(yī)囑予抗生素應用4～5d后好轉(zhuǎn)。

2.6 飲食護理 根據(jù)病情及評估患者食欲、飲食習慣的基礎上制定個體化飲食、營養(yǎng)處方，合理指導飲食。按身高、體重計算總熱量，并指導患者定時定量進餐，進食清淡、易消化飲食，急性期適當增加主食量，以減少脂肪分解供能和酮體的生成，多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，囑患者切勿用力排便，嚴格限制鈉鹽的攝入，食鹽控制在5g／d以下，重者1g／d，以免水鈉潴留使心臟負荷加重。本組患者住院期間均能按飲食要求進餐。

2.7 安全護理 急性期絕對臥床休息，常規(guī)進行住院患者跌倒危險因子評分，對于評分≥4分的患者，予床邊加護欄，床頭掛高危跌倒標識，宣教防跌倒措施，囑家屬留陪，及時巡視病房，滿足患者需求，做好床頭交接班。病情好轉(zhuǎn)后根據(jù)心功能情況及活動耐力指導患者床上或下床活動，活動應循序漸進，同時落實各項安全防護措施，防止墜床及跌倒事件發(fā)生。經(jīng)落實上述措施后，本組患者無跌倒墜床事件發(fā)生。

2.8 糖尿病教育 穩(wěn)定期加強糖尿病知識宣教，告知患者及家屬酮癥酸中毒發(fā)生的原因及其導致的危害，指導患者及家屬掌握自我監(jiān)測和自我護理的技巧，同時指導家屬協(xié)助做好糖尿病管理，如堅持合理地應用胰島素和口服降糖藥，不可自行停藥或減量；定期監(jiān)測血糖，血糖過高或過低時應及時處理；盡量避免攝入高糖及高脂肪食品，飲食定時定量，避免過饑過飽，在無水腫的情況下適量增加飲水量；注意防寒保暖，注意個人衛(wèi)生，適當運動鍛煉，增強體質(zhì)，避免感染；保持良好的情緒，指導家屬給予生活及情感上的支持，防止精神刺激及情緒劇烈波動等以避免DKA 的誘發(fā)因素，預防再次發(fā)生DKA。

3 小 結

DKA 的老年患者合并慢性心功能不全時，護理上嚴密觀察病情變化，要關注各項實驗室指標及心功能狀況，注意輸液速度和量的監(jiān)控，避免急性左心衰的發(fā)生；在應用胰島素過程中，防范無癥狀性低血糖的發(fā)生；做好安全護理和飲食護理，加強糖尿病知識教育，提高患者及家屬監(jiān)測與自我護理的能力。

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