微創(chuàng)傷經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療馬蹄腎腎結(jié)石研究

鄧智剛　李赟　黎源　張中華　方謙　劉云　劉軍華

1江西省新余市人民醫(yī)院泌尿外科 338025 江西新余

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微創(chuàng)傷經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療馬蹄腎腎結(jié)石研究

鄧智剛1李赟1黎源1張中華1方謙1劉云1劉軍華1

1江西省新余市人民醫(yī)院泌尿外科 338025 江西新余

[摘要]目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療馬蹄腎腎結(jié)石的可行性與效果。方法：回顧性分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療馬蹄腎腎結(jié)石12例患者的臨床資料。結(jié)果：12例馬蹄腎患者中4例為雙腎多發(fā)結(jié)石。12例患者均為中盞單通道取石，75%(9/12)的患者通過一次手術(shù)清除結(jié)石。平均住院13.5 d，1例患者術(shù)后出現(xiàn)尿路感染，無患者需要輸血，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療馬蹄腎腎結(jié)石是安全有效的，適合在臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)；馬蹄腎；腎結(jié)石

馬蹄腎常并發(fā)腎盂輸尿管連接部梗阻及腎結(jié)石。2011年5月～2014年12月，我們用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療12例馬蹄腎腎結(jié)石患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

12例馬蹄腎患者中，男10例，女2例，年齡25～70歲。雙腎多發(fā)性結(jié)石4例，單純腎盂結(jié)石8例。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超、雙腎CT及KUB+IVP檢查。手術(shù)前晚行清潔灌腸一次，手術(shù)當(dāng)天行KUB，明確結(jié)石有無移動。

1.2手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全麻，取截石位。首先于患側(cè)輸尿管逆行置入一F6輸尿管導(dǎo)管至腎盂，并留置氣囊導(dǎo)尿管，然后改俯臥位，助手自留置的輸尿管導(dǎo)管體外注水，造成人工“腎積水”。在腎區(qū)腹部下墊一軟枕，使腰背成一平面，在B超定位下，用18號腎穿刺針在12肋下向中盞穿刺，見尿液流出后拔出穿刺針，置入一0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，順穿刺方向依次用筋膜擴張器從F8開始，F(xiàn)2遞增，擴張至F22，最后推入F22的Peel-away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道；以經(jīng)皮腎鏡通過通道進入腎集合系統(tǒng)，用生理鹽水在灌注泵的沖洗下，使手術(shù)視野清楚；用超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)碎石；拔除輸尿管導(dǎo)管，從腎盂順行插入一F6雙J管至膀胱，從Peel-away鞘內(nèi)置入一F20腎造瘺管。5 d后行KUB復(fù)查，必要時行二期取石。1～3個月膀胱鏡下拔除雙J管。

2結(jié)果

本組結(jié)石一期清除率為75%(9/12)，2例因結(jié)石較多、手術(shù)時間長行二期取石，另外1例取石過程中因出血致視野不清，終止手術(shù)，1周后行體外沖擊波碎石(ESWL)。12例患者均為單通道取石，未輸血，無結(jié)腸損傷、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

馬蹄腎常見并發(fā)癥有腎盂輸尿管連接部梗阻、尿石癥、腎腫瘤及反復(fù)的泌尿系感染，以尿石癥常見，一組資料報道其發(fā)生率為57.1%[1]。原因是腎盂前位和輸尿管在馬蹄腎峽部受壓，加上輸尿管高位入口引起尿液引流不暢以及尿路感染而產(chǎn)生結(jié)石，而且經(jīng)常并發(fā)雙側(cè)腎結(jié)石。

治療方法有多種，包括開放手術(shù)、ESWL以及微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)等。ESWL治療馬蹄腎并發(fā)結(jié)石，由于其腎盂及腎盞轉(zhuǎn)位不良、腎集合系統(tǒng)引流不暢等因素，成功率較低。但是，對馬蹄腎并發(fā)2 cm以下的結(jié)石，ESWL仍是其治療的首選方法。經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)處理馬蹄腎并發(fā)結(jié)石，1973年首次由Fletcher等報道[2]。我們認為經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)主要處理ESWL失敗或者結(jié)石大于2 cm的馬蹄腎結(jié)石；對開放手術(shù)后復(fù)發(fā)的復(fù)雜性馬蹄腎結(jié)石，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療較傳統(tǒng)開放手術(shù)則明顯減小了創(chuàng)傷和手術(shù)難度。

約80%的馬蹄腎伴腎異位血管[3]，其血供可來自髂動脈、腹主動脈或腸系膜下動脈，而腎盂、輸尿管的形態(tài)和位置也有較大的變異。與正常腎臟相比，馬蹄腎位置通常較下而且更居中，上盞和中盞比正常腎更容易靠近背側(cè)，而下盞靠近腹側(cè)，因此建立經(jīng)皮腎通道時，穿刺點應(yīng)更靠近背側(cè)，這樣更容易穿刺上盞與中盞，一般不選擇下盞徑路。在本組中，我們對12例患者均采用中盞通道。由于馬蹄腎解剖位置異常，經(jīng)皮腎通道較長而且?guī)缀跖c身體的長軸平行，采用上、中盞通道容易達到各個腎小盞，結(jié)合術(shù)中使用灌注泵，易于取出小盞內(nèi)的結(jié)石，可減少術(shù)中出血。

目前配合經(jīng)皮腎鏡的碎石設(shè)備主要有氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石等，其中超聲碎石還具有同時碎石與清石功能，清石速度明顯加快，且可以保持腎處于低壓灌注狀態(tài)，但當(dāng)遇到非常堅硬的結(jié)石時，超聲不易將其破碎，因此超聲碎石設(shè)備常和氣壓彈道聯(lián)合使用[4～6]。目前國內(nèi)外普遍采用的超聲碎石設(shè)備多是瑞士EMS公司生產(chǎn)的超聲氣壓彈道碎石機[7～9]。

復(fù)雜性馬蹄腎結(jié)石，如體積過大的鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、合并輸尿管結(jié)石等，應(yīng)根據(jù)病情采取分次取石或聯(lián)合使用ESWL、輸尿管鏡取石術(shù)等方法，必要時結(jié)合經(jīng)造瘺管沖洗、體位排石等綜合措施，以提高結(jié)石的清除率。

馬蹄腎雙腎結(jié)石的患者采用一期雙側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，若雙側(cè)均留置雙J管，則應(yīng)強調(diào)預(yù)防感染的重要性。由于雙J管易導(dǎo)致膀胱輸尿管反流，一旦發(fā)生尿路感染，往往出現(xiàn)雙側(cè)上尿路的交互影響，造成較嚴(yán)重的后果，應(yīng)留置導(dǎo)尿管并保持引流通暢，盡早拔除一側(cè)或雙側(cè)雙J管，以減少反流的機會，避免感染的發(fā)生。

[參考文獻]

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論著

minimally invasive percutaneous pneumatic and ultrasound lithotripsy in the treatment of horseshoe kidney stones

DengZhigang1LiYun1LiYuan1ZhangZhonghua1FangQian1LiuYun1LiuJunhua1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Xinyu, Xinyu 338025, China)

Corresponding author: Li Yun, 644823493@qq.com

AbstractObjective: To investigate the feasibility and effectiveness of micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system in treating kidney-stone of horseshoe kidneys. Methods: The clinical data of patients with kidney-stone of horseshoe kidneys treated with micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system were retrospectively analyzed. Results: Four patients were diagnosed as having multiple kidney-stone in 12 patients with kidney-stone of horseshoe kidneys, and all patients were treated by means of middle calyces trajectory calculus removal. The stone was removed only once in 75% (9/12) patients. Average hospitalization day was 13.5 days. One patient developed urinary tract infection after operation. No blood transfusion was given, and no complication occurred in all patients. Conclusions: Micro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone system was safe and effective in the treatment of kidney-stone of horseshoe kidneys, and can be spread clinically.

Key wordsmicro-injury percutaneous nephroscope set ultrasonic sound atmospheric pressure trajectory crushing stone and clearing stone; kidney-stone of horseshoe kidneys; kidney-stone

[文章編號]2095-5146(2015)05-277-02

[中圖分類號]R692

[文獻標(biāo)識碼]A

收稿日期：2015-08-05

通訊作者：李赟，644823493@qq.com