氧療技術(shù)在機(jī)械通氣患者試脫機(jī)期間的研究進(jìn)展

趙靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

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氧療技術(shù)在機(jī)械通氣患者試脫機(jī)期間的研究進(jìn)展

趙靜

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300060)

氧療； 機(jī)械通氣； 試脫機(jī)； 護(hù)理

Oxygen therapy； Mechanical ventilation； Offline tester; Nursing

機(jī)械通氣是臨床治療和搶救各種疾病并發(fā)呼吸衰竭患者常用的重要手段，從患者機(jī)械通氣治療的開始，就應(yīng)該創(chuàng)造各種有利條件為脫機(jī)做準(zhǔn)備，所謂試脫機(jī)是指逐漸降低機(jī)械通氣支持水平，患者自主呼吸逐步恢復(fù)，最終脫離呼吸機(jī)的過程。氧療(Pxygen therapy)是指通過給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓(Pa(O2))和動(dòng)脈血氧飽和度(Sa(O2))，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法，是危重患者常用的治療方法之一。機(jī)械通氣患者能否成功的過渡到脫機(jī)狀態(tài)，氧療方式的合理選擇起著至關(guān)重要的作用，它決定了患者最終能否脫機(jī)成功，實(shí)現(xiàn)盡早拔管[1]。近年來，隨著對機(jī)械通氣試脫機(jī)患者氧療臨床效果的不斷深入研究，以及氧療技術(shù)的不斷改進(jìn)與發(fā)展，氧療理念也在不斷更新與完善。筆者就機(jī)械通氣患者保留人工氣道試脫機(jī)期間的氧療技術(shù)應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 低流速氧療技術(shù)

根據(jù)患者吸入氧流速的大小，將氧療分為低流速吸氧和高流速吸氧。低流速吸氧提供一個(gè)可變的并受患者呼吸方式影響的吸入氧濃度，僅提供患者吸入氣體的一部分。高流速吸氧技術(shù)則能提供一個(gè)精確的吸入氧濃度，且能提供患者所需的全部吸入氣體[2]。

1.1 傳統(tǒng)發(fā)泡式普通吸氧法 這種吸氧方式將吸氧管連接去掉針頭的頭皮針，插入氣管插管或氣管套管內(nèi)，同時(shí)采用間歇濕化法，用一次性注射器抽取滅菌注射用水，將濕化液1～3 mL沿人工氣道壁緩慢滴入。這種傳統(tǒng)的發(fā)泡式普通吸氧氧流量通常為1～5 L/min，在室溫下濕度僅可達(dá)30%～50%，其濕化性能隨氣流量增加而下降，采用的濕化液滴入法，使水分在氣道內(nèi)分布不均勻[3]，極易造成刺激性嗆咳，臨床氧療效果不佳，故在機(jī)械通氣試脫機(jī)期間發(fā)泡式普通吸氧方式在臨床中已不多見。

1.2 T型管吸氧法 張會(huì)禮等[4]將呼吸機(jī)螺紋管彎接頭改良成為T型管，用于50例呼吸衰竭經(jīng)鼻氣管插管脫機(jī)患者，使用T型管接人工氣道吸氧，豎管接中心供氧端氧氣管為進(jìn)氣端(為密閉狀態(tài))，橫管一端接氣管導(dǎo)管，橫管另一端為出氣端。脫機(jī)患者采用T型管吸氧可提高吸氧效果，減少患者呼吸肌做功，避免氧氣對呼吸道黏膜的直接刺激，具有利于保濕、防止空氣中微粒落人氣管套管等優(yōu)點(diǎn)。

1.3 自制加濕三通接頭吸氧法 于英華等[5]將獲得了國家實(shí)用專利的自制加濕三通吸氧接頭用于90例氣管切開患者的脫機(jī)期間，臨床效果安全可靠，患者氣道痰痂的發(fā)生率、肺部感染率均明顯下降。該吸氧接頭與氣管套管口連接緊密，患者自身氣道的溫濕度不會(huì)丟失，在一定程度上解決了因氣管切開導(dǎo)致的氣道干燥問題。同時(shí)，該吸氧接頭廉價(jià)易得，小巧輕便，觀察方便，使用安全，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)又減輕了臨床護(hù)理人員的工作量，但這種自制吸氧裝置的臨床確切效果還有待需進(jìn)一步證實(shí)。

1.4 人工鼻被動(dòng)濕化吸氧法 人工鼻作為一種低流速被動(dòng)濕化氧療方式，是利用患者呼出氣體的溫度和濕度被動(dòng)的對再次吸入的氣體進(jìn)行加溫加濕，雖然在一定程度上彌補(bǔ)了人工氣道的缺陷，但并不能對吸入氣體提供額外的水分和溫度，其裝置內(nèi)的材料涂層也會(huì)增加死腔通氣及氣道梗阻的危險(xiǎn)性，不能保證患者安全且不能滿足臨床需要[6-7]。人工鼻的應(yīng)用具有一些局限性，對于嚴(yán)重感染，氣道分泌較多的患者可能并不適用，痰液或血液的粘附，會(huì)增加氣道的呼氣阻力，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致氣道的阻塞[8-9]。蔡衛(wèi)新等[10]指出：對于那些原來就存在脫水、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留患者，使用人工鼻并不是一種理想的氧療裝置；另一方面，因人工鼻內(nèi)部存在死腔，對于試脫機(jī)困難的患者很可能是禁忌證。

2 高流速正壓氧療技術(shù)

2.1 高流速氧療的定義 這是一種區(qū)別與傳統(tǒng)低流速氧療的設(shè)備，主要是指設(shè)備提供的流速超過或者大致等于患者自主吸氣的流速從而滿足患者自主呼吸的流速需求[11]。至于具體到多大的流速能夠稱之為高流速并沒有一個(gè)絕對值標(biāo)準(zhǔn)，在嬰兒新生兒可能是1～2 lpm就能稱之為高流速，但是在成人中可能是40～60 lpm。另外，高流速氧療與傳統(tǒng)低流速氧療的另一個(gè)重要區(qū)別在于高流速氧療能夠提供額外的加熱濕化功能的，如果沒有加溫加濕即使再大的流速也不能稱之為高流速氧療治療。

2.2 高流速正壓氧氣系統(tǒng)的組成及原理 該系統(tǒng)由加溫濕化器和高流速空氧混合閥以及加熱管路組成。高流速空氧混合閥的主要作用是可以利用氣體的射流原理和粘附作用，將通過特制噴射管的氧氣激發(fā)成高速渦流，將周圍空氣圈人而形成高流速的稀釋氧混合氣流，氧濃度取決于氧氣與混入空氣的流量比例。由于經(jīng)過高流速空氧閥混合的氣流，流速高達(dá)甚至超過40 L/min，大于患者吸氣的峰流速，所以稱為高流速氧療。

2.3 高流速正壓氧療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 高流速氧療技術(shù)不僅能夠提供額外的加溫濕化功能，更加準(zhǔn)確的控制氧濃度，而且由該系統(tǒng)所產(chǎn)生的高流速氣流能夠超過或者大致等于患者自主吸氣的流速，大大滿足患者自主呼吸的流速需求。同時(shí)該氧療技術(shù)所提供的持續(xù)高流速氣流可以在患者吸氣和呼氣的時(shí)候產(chǎn)生正壓治療(PEEP效應(yīng))的作用，加快二氧化碳的排出[12-13]，增加功能殘氣量，促使肺泡復(fù)張，減少上呼吸道塌陷，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，改善患者通氣，提高氧合。

2.4 高流速正壓氧療技術(shù)的臨床應(yīng)用 近年來，高流速正壓氧療技術(shù)發(fā)展迅速，廣泛的應(yīng)用在嬰兒、兒童及成人的各類呼吸系統(tǒng)疾病中[14-16]，取得了良好的臨床氧療效果。一些研究顯示，高流速正壓氧療對于拔管后低氧血癥有一定的支持作用[17]，且能夠治療新生兒呼吸窘迫[18]。Collins等人[19]的研究結(jié)論也證實(shí)了使用高流速正壓氧療技術(shù)不會(huì)增加?jì)雰喊喂艿氖÷?。Maggiore 等[17]將高流速正壓氧療應(yīng)用在105例成人患者氣管插管拔管后，對照組采用文丘里面罩，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者在拔管后24 h氧和指數(shù)明顯高于對照組，并且試驗(yàn)組對于氧氣接口和氣道干燥引起的不適感指標(biāo)也明顯優(yōu)于對照組，另外，在二次插管率以及呼吸支持等方面試驗(yàn)組也明顯少于對照組。故得出結(jié)論是采用高流速正壓氧療技術(shù)，可得到更好的氧合效果；而且這種氧療方式可使患者更加舒適，患者氧療依從性更高。

許素凡等[20]的研究將高流速正壓氧療技術(shù)應(yīng)用于43例氣管切開患者試脫機(jī)期間，并與對照組的單鼻式吸氧方式進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)組患者痰液黏稠度、人工氣道堵塞情況、嗆咳次數(shù)及吸痰次數(shù)等臨床指標(biāo)等方面均優(yōu)于對照組，說明該氧療技術(shù)能使試脫機(jī)患者達(dá)到理想的溫濕化效果，保證了呼吸道黏膜的正常功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。王婧影等[16]也得到同樣的結(jié)論，其研究也證明了高流速正壓氧療可以滿足患者從建立人工氣道至脫機(jī)拔管，到普通吸氧的全過程。Sreenan等[21]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用高流速正壓氧療技術(shù)時(shí)如果應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧將氧流量調(diào)至1～2 L/min時(shí)，導(dǎo)管就可以提供一個(gè)顯著的正性擴(kuò)張壓，即可產(chǎn)生正壓通氣作用；而當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧流量達(dá)8 L/min時(shí)，產(chǎn)生的正壓值約為0.490 kPa(5 cmH2O)。在機(jī)械通氣患者脫機(jī)期間應(yīng)用高流速正壓氧療技術(shù)仍可以保證患者在自主呼吸狀態(tài)下維持有效氣道壓，加快二氧化碳的排出[18,22]，防止肺泡萎陷，促進(jìn)肺復(fù)張，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，改善患者通氣，提高氧合。

3 氧療技術(shù)的展望

隨著氧療技術(shù)的不斷深入研究與探索，較低流速氧療技術(shù)而言，高流速正壓氧療技術(shù)是目前臨床中最為有效的一種氧療方式，其正壓治療(PEEP效應(yīng))的作用，可以明顯改善患者的肺功能，糾正患者低氧癥狀。但這種氧療技術(shù)仍存在一些的不足之處，比如在高流速氣流產(chǎn)生正壓治療作用的同時(shí)，也產(chǎn)生了80～120 dB的噪音，影響了病房環(huán)境及病人治療與休息，再者該氧療技術(shù)目前不能給出準(zhǔn)確具體的壓力值，且其作用機(jī)制、安全性和療效需要更多的大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)，以及遠(yuǎn)期的追蹤隨訪。

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趙靜(1973-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)理部副主任，從事臨床護(hù)理及管理工作

R472

B

1002-6975(2015)16-1461-03

2015-04-25)