饒穎 何小俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院干部保健處，湖北 武漢430060)

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·綜 述·

失語癥康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展

饒穎 何小俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院干部保健處，湖北 武漢430060)

失語癥 ； 康復(fù)治療； 護(hù)理

Aphasia; Rehabilitation; Nursing

失語癥是腦血管疾病、顱腦損傷的常見并發(fā)癥，是因腦損害引起的語言能力受損或喪失，即因大腦的局灶病變導(dǎo)致的獲得性語言障礙[1]。隨著腦血管疾病的發(fā)生率逐年升高，失語癥的發(fā)病率亦逐漸升高。失語癥影響患者的日常語言溝通和交流能力，降低失語癥患者的生活質(zhì)量，給失語癥患者的身體和心理帶來了極大壓力，同時也給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在失語癥患者腦卒中后急性期，在每天持續(xù)24 h的照護(hù)中，護(hù)理人員有機(jī)會及時發(fā)現(xiàn)患者的語言缺陷。因此，在護(hù)理失語癥患者時，護(hù)理人員不僅要掌握其一般護(hù)理知識，還應(yīng)掌握失語癥康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識。現(xiàn)將失語癥康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 失語癥的康復(fù)機(jī)制

長期以來，醫(yī)學(xué)界對于失語癥的康復(fù)機(jī)制進(jìn)行了不斷的探索。大腦可能采取兩種方式來恢復(fù)失語：(1)病損側(cè)(多為左側(cè))大腦半球語言網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)修補或重建。(2)對側(cè)大腦半球相應(yīng)代償區(qū)域語言網(wǎng)絡(luò)的激活[2]。在這兩者之間,前者似乎起主要作用,尤其在急性期間。但是失語癥處于慢性期或者病損側(cè)大腦半球語言區(qū)域的功能完全不能恢復(fù)時,會出現(xiàn)對側(cè)半球語言區(qū)域的激活,這對于失語恢復(fù)也有作用[3]。失語癥的恢復(fù)主要有功能代償學(xué)說和功能重組學(xué)說[4]。功能代償學(xué)說是指某些神經(jīng)細(xì)胞代償受到損傷的神經(jīng)細(xì)胞功能；功能重組學(xué)說是指利用其他神經(jīng)通路,用不同的方法來完成被破壞的神經(jīng)結(jié)構(gòu)所承擔(dān)的功能[5-6]。失語癥康復(fù)的理論基礎(chǔ)是大腦可塑性學(xué)說。神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)廣泛分布于大腦兩半球是語言恢復(fù)過程中功能重組的基礎(chǔ)；大腦某部位受損后，與它相鄰的部位和功能相近部位的功能就會增強，它們的工作量也會相應(yīng)增加[7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極大的可塑性,神經(jīng)元死亡雖不能再生,但其周圍的神經(jīng)組織可以通過軸突的再生和發(fā)芽,可使去神經(jīng)支配的組織重新獲得神經(jīng)支配各種功能并在腦內(nèi)具有多層次的調(diào)控能力,人腦在執(zhí)行某一功能時,有許多神經(jīng)環(huán)路和中樞參與,如果執(zhí)行這一活動的主要區(qū)域受損,這個功能的執(zhí)行將轉(zhuǎn)到未受損的其他或臨近神經(jīng)元及神經(jīng)通路上,使原有的功能得到恢復(fù)[8-9]。因此，失語癥的康復(fù)機(jī)制是病損側(cè)或是對側(cè)未受損傷的大腦部分語言網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)修補、重組和代償。

2 失語癥康復(fù)的影響因素

2.1 損傷部位 損傷部位是影響失語癥恢復(fù)最重要的因素,如語言功能區(qū)損傷引起的失語癥往往預(yù)后欠佳;失語癥的嚴(yán)重程度與病灶體積有關(guān),但恢復(fù)程度與病灶體積不呈正相關(guān)[10]。

2.2 失語癥的類型決定其轉(zhuǎn)歸和演變方式 命名性和傳導(dǎo)性失語的預(yù)后較好,經(jīng)皮質(zhì)性和Broca失語次之，而 Wernicke失語和完全性失語預(yù)后較差[11]。演變方式一般為流暢性失語綜合癥的患者發(fā)展成更輕微的流暢性失語類型；非流暢性失語類型則發(fā)展成流暢性失語類型；完全性失語類型可采取任何一種途徑,命名性失語可能是各種類型失語癥的最后轉(zhuǎn)歸[12]。

2.3 失語癥的原發(fā)病 如腦出血引起的失語癥比腦梗死引起的失語癥預(yù)后要好；腦葉出血引起的失語癥會隨著血腫的吸收而恢復(fù)；外傷引起的失語癥會因遠(yuǎn)隔功能抑制的消失和皮質(zhì)低灌注、低代謝的改善而恢復(fù)[11]。

2.4 利手的影響 左利手和混合利手患者比右利手患者恢復(fù)得快而完全,因左利手患者有較多功能是由雙側(cè)大腦半球執(zhí)行的,有更多的潛能可供調(diào)用，右利手但有左利手家族史的患者比沒有家族史的患者復(fù)得要好[10]。

2.5 心理因素 患者是否對康復(fù)治療抱有積極的態(tài)度也對失語癥的康復(fù)具有很大的影響。由于失語癥患者表現(xiàn)出不同程度的交流缺陷，日常生活和工作都發(fā)生了改變，使失語癥患者產(chǎn)生抑郁情緒，現(xiàn)代臨床康復(fù)治療中發(fā)現(xiàn)，腦卒中后失語癥患者的抑郁情緒問題已經(jīng)非常突出。所以在積極治療腦卒中后遺癥的同時，對腦卒中后失語癥患者及時進(jìn)行心理干預(yù)對疾病預(yù)后有重要積極的影響[13]。

2.6 康復(fù)治療開始時間 早期進(jìn)行康復(fù)治療、確定每天合適的治療時間能夠使康復(fù)效果最大化。王蔭華[14]有關(guān)急性腦血管病失語癥研究認(rèn)為越早開始語言康復(fù)訓(xùn)練效果越好。有關(guān)早期康復(fù)介入的時機(jī),繆鴻石等[15]認(rèn)為腦卒中急性期患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48 h后、GAS評分在8分以上即可開始進(jìn)行。丁旭峰[16]對不同時間窗Schuell 刺激療法聯(lián)合高壓氧艙治療對腦梗死所致運動性失語患者言語功能的影響研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期康復(fù)治療能顯著提高運動性失語患者言語表達(dá)功能，降低致殘率，以發(fā)病后24 h內(nèi)開始康復(fù)治療療效最明顯；越早(<24 h)進(jìn)行康復(fù)治療，患者的言語功能恢復(fù)越好，而在發(fā)病14 d后，隨著病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞增生減緩或停止，小的梗死灶演變成軟化灶，大病灶則形成由膠質(zhì)包裹的液化腔，此時再進(jìn)行Schuell 刺激療法及高壓氧艙療的效果明顯減弱。患者每日的訓(xùn)練時間應(yīng)根據(jù)患者的具體狀態(tài)決定。狀態(tài)差時提前結(jié)束；狀態(tài)良好時可適當(dāng)延長訓(xùn)練時間。還需與患者的運動療法、作業(yè)療法的訓(xùn)練時間進(jìn)行統(tǒng)籌安排。多頻率短時間的訓(xùn)練比少頻率長時間的訓(xùn)練效果好。另外要密切觀察患者行為變化，一旦有疲倦跡象出現(xiàn)時及時調(diào)整訓(xùn)練時間及訓(xùn)練項目，安排適度的言語訓(xùn)練強度[17]。失語癥的康復(fù)治療，應(yīng)該根據(jù)患者的狀況，為失語癥患者提供不同強度的個性化語言康復(fù)訓(xùn)練，盡可能的提高其語言功能。

2.7 其他因素 失語癥的康復(fù)還受其他多種影響因數(shù)的影響，如性別、年齡、受教育程度、職業(yè)、失語癥的嚴(yán)重程度等。有學(xué)者[18]認(rèn)為，女性語言機(jī)能恢復(fù)較男性快，受教育程度越高，語言機(jī)能恢復(fù)較文化程度低者越好，因其接受對文字的理解與書寫、計算能力等刺激，文盲或普通話不標(biāo)準(zhǔn)的語言恢復(fù)能力較差。合并失用、失認(rèn)、癡呆、記憶力、智力障礙、嚴(yán)重的視力、聽力障礙等效果差。目前有關(guān)性別,年齡及其他因素如利手、病灶部位及病變大小等對失語癥恢復(fù)的影響尚存在爭議。周麗[19]對34例患者的文化程度、年齡及發(fā)病時的失語嚴(yán)重程度與語言能力恢復(fù)程度的相關(guān)性進(jìn)行分析,結(jié)果表明只有發(fā)病時的失語嚴(yán)重程度與第6個月時的恢復(fù)程度有影響。與此相一致的是，Pedersen等[20]在有關(guān)腦卒中后失語的類型、嚴(yán)重程度和預(yù)后的研究中,結(jié)果表明失語癥的最初嚴(yán)重程度和腦卒中的最初嚴(yán)重程度可以預(yù)測失語癥的預(yù)后,而年齡、性別、利手、失語癥的類型與預(yù)后無關(guān),并指出對腦卒中嚴(yán)重程度的總體評定有助于提高對腦卒中后失語癥預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性。

3 失語癥的康復(fù)

失語癥的康復(fù)包括自然恢復(fù)和語言治療(包括功能訓(xùn)練和藥物治療等)。失語癥自然恢復(fù)是指沒有進(jìn)行正規(guī)言語治療，僅用常規(guī)挽救生命的措施、藥物治療及家庭社會支持下，就能看到語言能力的改善[21]。

3.1 自然恢復(fù) Johnson等[22]認(rèn)為，自然恢復(fù)的機(jī)能可能是：(1)替代，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個多余部分或多重表象，允許次要的神經(jīng)系統(tǒng)的功能。(2)代理：非特定的腦區(qū)域承擔(dān)了機(jī)能作用。(3)再生，在受損的神經(jīng)中出現(xiàn)了新的生長物。(4)側(cè)突發(fā)芽或毗鄰的受損組織區(qū)域中出現(xiàn)新的生長物。(5)失神經(jīng)敏感性或?qū)ψ鳛槟X損傷后果的失神經(jīng)支配作用神經(jīng)元遞質(zhì)的敏感性增加。(6)行為性策略變化，此時內(nèi)部和外部環(huán)境的暗示被用于維持機(jī)能。韓劍虹等[23]的不同類型失語患者的自然恢復(fù)斷研究結(jié)果表明，除完全性失語外，各類型失語患者語言功能6個月有不同程度的自然恢復(fù)，尤以1～2個月時恢復(fù)最明顯，4～6個月時仍有恢復(fù)，但與2個月時比較，變化無顯著性。由于失語癥的恢復(fù)受多種因素的影響，失語癥自然恢復(fù)的時間還存在爭議，有待進(jìn)一步研究。韓劍虹等[23]的研究還發(fā)現(xiàn)，聽理解、口語表達(dá)和閱讀恢復(fù)最好，時間最短；復(fù)述至第2個月時才開始有明顯恢復(fù)(完全性失語患者除外)，書寫的恢復(fù)最差，在第4個月時才有明顯恢復(fù)，這與個體語言能力從易到難的發(fā)展規(guī)律相一致。這支持朱榆紅等[24]的研究結(jié)果，認(rèn)為不同語言任務(wù)自然恢復(fù)的時程不同；聽理解、口語表達(dá)、閱讀成績在1月內(nèi)已有明顯恢復(fù)，而書寫和復(fù)述至 2月時方有明顯改善，這與語言能力的發(fā)育由簡單到復(fù)雜，從口頭語言到書面語言相一致。

3.2 語言治療 包括功能訓(xùn)練、認(rèn)知康復(fù)治療、社會心理治療、家庭康復(fù)治療、藥物治療、物理治療，中醫(yī)和后面興起的計算機(jī)治療等。主要是以提高與受損區(qū)域鄰近的大腦皮質(zhì)的激活程度，增加局部的血液灌注為目的，促進(jìn)大腦功能的重組而使語言得到改善[7]。近年來語言病理學(xué)家通過正式的語言評價來觀察治療的效果，而且有進(jìn)一步的證據(jù)說明對某些類型的失語患者以專門的方式進(jìn)行治療收到了明顯的效果，所以說語言治療的積極作用是肯定的[25]。

4 小結(jié)

Poslawsky IE等[26]研究認(rèn)為在腦卒中后早期高強度的語言康復(fù)對失語癥患者語言康復(fù)是最有效的，在此期間護(hù)理人員為失語癥患者提供康復(fù)護(hù)理具有重要意義。因此，護(hù)理失語癥患者時，護(hù)理人員掌握失語癥康復(fù)護(hù)理知識十分重要。在我國，失語癥的康復(fù)起步較晚，康復(fù)治療師缺乏，社區(qū)建設(shè)還不完善，計算機(jī)失語癥康復(fù)治療并未得到普及，加之費用負(fù)擔(dān)、病人行動不便，病人呆在家中不能或不能經(jīng)常到醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。所以應(yīng)重視家庭康復(fù)治療，病人離開醫(yī)院時康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)做好相關(guān)家屬宣教指導(dǎo)工作。失語癥的康復(fù)治療應(yīng)結(jié)合各種治療方法，綜合考慮失語癥的影響因素和恢復(fù)機(jī)制，為失語癥患者提供個案康復(fù)治療方法，并且在康復(fù)治療期間心理支持應(yīng)貫穿整個過程。

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湖北省武漢市科技局資助課題(編號：2013062301010820)

饒穎(1991-)，女，碩士在讀，研究方向：老年護(hù)理

何小俊，E-mail:13908653137@139.com

R473.74

A

1002-6975(2015)22-2038-03

2015-05-07)