程 瑤，張曉玲

腹膜后腫瘤是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，占全身腫瘤的0.3% ～1.0%［1］。主要來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結(jié)締組織、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)、淋巴組織等，并不包括原在腹膜后間隙的各器官(腎、胰、腎上腺及輸尿管等)的腫瘤。臨床少見，可無任何癥狀，僅僅在體檢時(shí)彩色超聲發(fā)現(xiàn)，以惡性居多，約占70%。良性腫瘤以畸胎瘤、神經(jīng)鞘瘤、纖維瘤為多見，惡性腫瘤以脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神經(jīng)纖維肉瘤和惡性淋巴瘤為多。腹膜后腫瘤由于盆腔較狹窄，鄰近臟器多，大血管、淋巴、神經(jīng)解剖關(guān)系復(fù)雜，當(dāng)腹膜后腫瘤出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)常表現(xiàn)為盆腹腔包塊，極少有月經(jīng)改變，因此對(duì)腹膜后腫瘤常誤診為婦科腫瘤。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組2008年1月至2012年1月我院收集到腹膜后腫瘤誤診為婦科腫瘤12例病例，年齡21～67歲，8例均在體檢中經(jīng)B超檢查偶然發(fā)現(xiàn)，無任何伴隨癥狀，4例伴隨下肢疼痛癥狀但均未引起重視。其中9例擬診婦科附件包塊收入院，3例擬診子宮闊韌帶肌瘤入院。

1.2 手術(shù)方式 入院后完善相關(guān)檢查，7例行剖腹探查術(shù)，5例行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中均見腫瘤位于后腹膜，請(qǐng)普外科醫(yī)生上臺(tái)協(xié)助切除腫瘤。其中8例腫瘤完全切除，2例部分切除，2例因出血兇猛僅行活檢術(shù)。

1.3 腫瘤大小和病理類型 12例病例中1例為后腹膜副節(jié)瘤;1例為后腹膜梭形細(xì)胞脂肪肉瘤;2例為后腹膜囊性畸胎瘤;1例為后腹膜間葉性軟骨肉瘤;2例為后腹膜神經(jīng)鞘瘤;1例為后腹膜平滑肌肉瘤;1例為后腹膜神經(jīng)纖維瘤;1例為后腹膜苗勒上皮型囊腫;1例為后腹膜梭形細(xì)胞脂肪肉瘤;1例為腹膜平滑肌瘤。

2 結(jié)果

12例病例術(shù)前均誤診為婦科腫瘤，術(shù)前正確診斷率為0。

3 討論

3.1 提高對(duì)腹膜后腫瘤的認(rèn)識(shí) 腹膜后腫瘤2/3以上為惡性，常侵犯臨近組織，最常見的癥狀為疼痛，如腹痛、腰背痛、腿痛，常為病變侵及腰叢及骶神經(jīng)根所致，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛，婦科檢查腫瘤壓痛明顯或出現(xiàn)腹膜炎體征，且腹膜后腫瘤由于發(fā)生的部位特殊，壓迫癥狀以輸尿管梗阻引起腎盂積水為多，亦有腸道壓迫癥狀，腫瘤壓迫髂靜脈可引起下肢水腫，而卵巢腫瘤的壓迫癥狀以膀胱受壓為多，多出現(xiàn)尿頻、尿急及排尿困難，只有巨大卵巢腫瘤才偶見腎盂積水，下肢水腫亦很少發(fā)生。腹膜后腫瘤活動(dòng)度極差，位置多偏高，與子宮關(guān)系不密切，亦極少向后穹窿突出;而卵巢腫瘤多有一定活動(dòng)度與子宮關(guān)系密切，常向后穹窿突出。對(duì)就診于婦產(chǎn)科的盆腔包塊患者術(shù)前做出盆腹膜后腫瘤的正確診斷非常困難，最終確診需依賴手術(shù)及組織病理學(xué)檢查［2］。

3.2 對(duì)包塊產(chǎn)生不易解釋的壓迫癥狀要深入分析 臨床上出現(xiàn)較明顯的占位和壓迫癥狀往往是由于腫瘤增大到一定體積時(shí)對(duì)周圍組織產(chǎn)生擠壓或浸潤的結(jié)果，除表現(xiàn)有腹部包塊，腹痛腹脹外，壓迫不同的組織器官會(huì)引起相應(yīng)的癥狀以及全身表現(xiàn):腫塊擠壓胃腸、并使膈肌上抬可引起納差、惡心嘔吐等消化道癥狀;壓迫靜脈及淋巴引起回流障礙可出現(xiàn)腹壁靜脈曲張和下肢水腫;壓迫神經(jīng)可出現(xiàn)腰背痛、下肢感覺減退和麻木等;刺激直腸可引起直腸刺激征如里急后重、排便次數(shù)增多 ;壓迫腎臟出現(xiàn)排尿急迫感、腎盂積水等泌尿系表現(xiàn)［3］。本組病例中有4例出現(xiàn)下肢壓迫癥狀，其中1例21歲患者入院后腿痛癥狀逐日加重，未引起重視，忽略了必要的輔助檢查，術(shù)后病理診斷為肉瘤，2個(gè)月后死亡。

3.3 重視影像學(xué)檢查 B超、CT可明確腫瘤部位大小、數(shù)目與周圍臟器關(guān)系，可鑒別腹腔內(nèi)、腹膜后腫瘤，B超能發(fā)現(xiàn)臨床尚未觸及的腫塊，顯示腫塊的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)與周圍組織的關(guān)系［4］。其中增強(qiáng)CT檢查是評(píng)價(jià)腹膜后腫瘤最有價(jià)值的方法，有助于了解原發(fā)病灶的情況及周圍組織受累情況。為定位診斷、定性診斷，指出腫瘤與周圍組織的關(guān)系，為臨床手術(shù)作出評(píng)估。但是當(dāng)腫瘤巨大壓迫周圍器官而使脂肪間隙不顯示時(shí)，CT診斷仍有一定的困難［5］。腹膜后腫瘤一般位置較深，緊貼脊柱前緣，將腹膜后血管拱起和壓迫大血管，瘤體一般較大，甚至巨大，深呼吸時(shí)，腹腔腸管從其前方越過，且有肝腎、脾腎分離，而腹膜內(nèi)腫瘤則無此待征。腹膜后存在脂肪，因此若腫瘤與腹膜后器官間存在脂肪間隔可提示腫瘤來自腹膜后。此外靜脈腎盂造影對(duì)診斷腹膜后腫瘤較為有效，腹膜后腫瘤常伴有輸尿管扭曲、梗阻和移位，相反對(duì)于腹腔的卵巢腫瘤，輸尿管多在正常位置。選擇性動(dòng)脈造影不僅有助于確定腹膜后腫瘤大小、部位，而且可以發(fā)現(xiàn)血管解剖結(jié)構(gòu)的異常，對(duì)于手術(shù)有指導(dǎo)意義。

為拓寬盆腔腫瘤的知識(shí)，婦科醫(yī)生應(yīng)不斷提高外科、腫瘤科以及影像學(xué)科等相關(guān)學(xué)科的臨床實(shí)踐和理論基礎(chǔ)水平。加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，做好術(shù)前評(píng)估，充分了解腫瘤的大小、位置、深度等，做好備血及外科術(shù)中會(huì)診準(zhǔn)備，手術(shù)者要熟悉手術(shù)，需普外、泌尿外科、血管外科及婦科等各科通力合作，才能提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

［1］ 張曉鵬，張曉燕.腹膜后腫瘤術(shù)前影像學(xué)評(píng)估［J］.實(shí)用外科學(xué)雜志，2008，28(4):252-255.

［2］ 孫凡太，宋杰，李金翠.盆腹膜后神經(jīng)鞘瘤誤診為卵巢瘤1例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(6):1410.

［3］ 劉衛(wèi)東，杜俊.原發(fā)性腹膜后腫瘤41例臨床分析［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6(5):54.

［4］ 朱玉春，張懷信，周偉，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤34例螺旋 CT診斷分析［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13(2):101-102.

［5］ 康冰飛，李美光.B超對(duì)腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷價(jià)值［J］.中國臨床保健雜志，2004，11(1):27-28.