趙芳 張洪霞

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院口腔科，廣東 廣州510515）

因腫瘤切除、燒傷等原因導致的口腔頜面部組織缺損或畸形，臨床上常采用各種帶蒂或游離組織皮瓣移植整復，以恢復其外形和功能。常采用的組織瓣有前臂皮瓣、胸大肌皮瓣和股前外側皮瓣等［1］。這些組織皮瓣在不同程度上存在不足之處，而鎖骨上動脈島狀皮瓣具有顏色質地與面頸部相近、厚度適中、制備簡便和供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來備受關注［2-3］。鎖骨上動脈島狀皮瓣血管蒂長，旋轉范圍大，可達到除額部以外的整個面部和口腔，增加了護理的難度與風險，但相關護理的報道少見。2013年9月-2014年9月我院對20例舌癌行舌頜頸聯(lián)合根治同期鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術的患者進行護理，效果較好。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科2013年9月-2014年9月收治經病理診斷的舌癌患者20例。其中，男性12例，女性8例；年齡48～72 歲，平均54.6 歲；UICC 臨床分期：T2N0M0 14例，T2N1M0 6 例。術前均未行放、化療。20例患者均行舌頜頸聯(lián)合根治術，舌部缺損部分均采用帶蒂的鎖骨上動脈島狀皮瓣移植修復。其中8例術后行預防性氣管切開術；18例術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，康復出院，1例口內傷口延期愈合，1例皮瓣壞死行清創(chuàng)縫合術。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 根治術需要切除大部分舌體甚至全舌及頜下、頸部組織，直接影響患者味覺、吞咽、語言交流，甚至會導致容顏外貌損傷。患者往往焦慮、緊張、恐懼，從而致血管痙攣，影響術后切口愈合。因此責任護士需用情感支持方式對患者施行健康教育，如講解術式、手術特點及其預后。通過反復溝通，使患者、家屬解除顧慮，提高接受手術的依從性。本組20例患者術前均未出現(xiàn)明顯的焦慮癥狀。

2.1.2 術前準備 （1）皮膚準備：選擇外觀正常、無瘢痕、質地柔軟的鎖骨上、肩部及三角肌區(qū)作為供區(qū)，禁止在此區(qū)域穿刺注射，并注意保持局部皮膚完整無損。（2）口腔準備：觀察有無潛在病灶，告知患者預防口腔感染的一切要素，必要時進行口腔護理，常規(guī)潔牙，戒煙、酒及辛辣刺激食物。（3）術前訓練：對患者進行床上訓練，如頭部制動、床上大小便等；如需行氣管切開者，教會患者使用簡單的溝通手語信號。（4）完善各項檢查：認真查看各項檢查結果，重視手術前期高血壓的護理干預。高血壓是引發(fā)出血的重要因素，也是術中、術后再出血的重要原因之一［4］，特別是老年人血管彈性較差。責任護士應參加病例討論及手術方案的制訂，了解手術方案，主動與主管醫(yī)生溝通，以明確手術前后的觀察護理要點。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 （1）體位要求：術后應予去枕平臥位6～8h；按照醫(yī)囑適當給予抬高頭部30～40°，利于靜脈和淋巴液回流，減輕頭頸部水腫；頭略偏向患側，角度大小視患者情況或醫(yī)囑而定，能有效防止血管蒂的牽拉和扭轉，預防皮瓣供血動脈的痙攣。禁止健側臥位，以免皮瓣受壓或牽拉而導致皮瓣缺血壞死。（2）生命體征觀察：術后3～5d持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。如果出現(xiàn)血壓降低，要及時補充液體，保證血容量；排除呼吸道不暢等因素，血壓持續(xù)升高和較大的波動時，術區(qū)很容易再出血。本組病例出現(xiàn)了2 例收縮壓升高至22.7kPa（170mmHg），酌情分別予以硝酸甘油舌下含服，而后情況穩(wěn)定，未出現(xiàn)術區(qū)出血的情況。（3）溝通方式：患者一般作預防性氣管切開，術后不能正常溝通。我們通過制作一張卡通圖，標明二十余種不同的基本生活需求，如大便、喝水、疼痛等，患者只需用手指在卡通圖上示意，護士便能及時了解患者的需求并予以幫助。

2.2.2 呼吸道護理 術后48～72h因術區(qū)創(chuàng)傷反應舌根口咽部滲血或水腫，嚴重時會影響呼吸，應及時清除口腔內分泌物，觀察呼吸形態(tài)。若術中已行氣管切開術，建議采用人工鼻，它能有效改善肺功能，降低肺部感染發(fā)生率。痰液多且粘稠的患者，建議采用微量泵持續(xù)氣道濕化法，該類患者噴射性痰液過多，容易導致人工鼻污染，影響氣道通暢。本組3例男性患者術后3～4d后痰液分泌多，便從人工鼻改用微量泵持續(xù)濕化，之后再根據(jù)痰液量，兩者交替使用，全組無一病例發(fā)生肺部感染。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 （1）顏色：術后24～72h最容易發(fā)生血管危象，觀察皮瓣的血液循環(huán)情況，每次觀察盡量在自然光線下，不同觀察者要在相同條件下觀察，如同樣的光線、相同的距離等［5］。若皮膚顏色紅潤，說明血液循環(huán)良好；若皮瓣顏色蒼白，說明動脈血供受阻，應注意保溫；若皮瓣出現(xiàn)散在淤血點或轉為暗紅色，提示靜脈回流受阻，應及時查看皮瓣下是否發(fā)生水腫，并使用改善血管微循環(huán)藥物，如不能緩解，及時行血管探查。本組出現(xiàn)1例患者出現(xiàn)輕度的動脈回流受阻，1例出現(xiàn)皮瓣淤血表現(xiàn)，經保溫或使用藥物后效果不明顯，均予手術探查后慢慢恢復正常。（2）皮紋：皮瓣表面應有正常的皮紋褶皺，如果發(fā)生血管危象則皮紋消失，腫脹。（3）質地：皮瓣移植后有輕度腫脹，可用棉簽按壓。如果發(fā)生腫脹明顯，質地變硬時，則可判斷血管危象。（4）毛細血管充盈反應：用一根無菌棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去棉簽，正常情況下皮瓣在1～2s內轉紅潤，若充盈時間延長，則提示皮瓣血運不佳，供血不足。（5）針刺出血試驗：用7號針頭刺入皮瓣內0.5cm，拔出若有鮮紅色血液溢出，提示動脈供血正常。若反復針刺后不見血液滲出，說明可能存在動脈危象。

2.2.4 創(chuàng)面護理 切口包扎不能太緊，否則不僅會影響患者呼吸，還會影響皮瓣血供，導致皮瓣壞死。術區(qū)換藥時注意觀察切口是否有皮溫增高、充血腫脹、滲液等，有分泌物時要徹底清洗。注意觀察術區(qū)有無劇烈疼痛，防止血腫形成或皮瓣供血障礙，以便給予及時對癥處理。側臥時禁止用力推拉病人，幅度也不能＞60°，保持身體平衡，避免肩部切口裂開和血管扭曲。

2.2.5 負壓引流管 密切觀察引流液的顏色、量、性狀，避免引流管打折、受壓、扭曲、脫出。正常組織滲血顏色較深，如果顏色鮮紅，且持續(xù)出血，或24h大于250 mL 或短時間內大量出血應及時通知醫(yī)生，考慮有活動性出血，需回手術室探查止血。若引流液過少，查看引流管出口皮膚腫脹情況，也應考慮引流管是否發(fā)生堵塞，否則過多淤血也可壓迫皮瓣引起壞死甚至局部腫脹壓迫呼吸。本組出現(xiàn)1例患者術后1d引流液只有10 mL，夜間突然出現(xiàn)呼吸急促，查體發(fā)現(xiàn)其頦下術區(qū)高度腫脹，醫(yī)生立即予床旁行切開探查術，患者呼吸才得以恢復正常。

2.2.6 疼痛及心理護理 （1）術后給予患者藥物鎮(zhèn)痛及心理上的護理，利于病情恢復［6］。本組患者均出現(xiàn)不同程度的疼痛，根椐患者的耐受力選擇不同的鎮(zhèn)痛方法，均有效緩解了患者的疼痛。同時采用補充療法，將意象轉移、音樂、松弛、體位保護等與常規(guī)的止痛方法聯(lián)合使用，增強常規(guī)方法的止痛效果。（2）本組1例女性患者在術后3d內均難以入睡，而后出現(xiàn)煩躁、興奮、言語增多、思維紊亂（自述自己快死了，要求醫(yī)護人員聯(lián)系做器官捐獻），不讓自己的家屬接近，還出現(xiàn)非計劃性拔管行為，間斷使用安定、非那根注射液后仍不能緩解。后來請心理科醫(yī)生會診，通過心理咨詢，每晚口服再普樂等處理，2d后患者自知力恢復，依從性好?？梢姡中g對患者不但是生理性創(chuàng)傷，而且是心理素質的考驗，必要時我們應及時請專業(yè)的心理醫(yī)生介入，保證術后安全。

2.2.7 并發(fā)癥的預防及護理 （1）預防壓瘡：據(jù)統(tǒng)計，手術中壓瘡發(fā)生率為3%～5%，其中外科手術患者壓瘡的發(fā)生率更高［9］。鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術過程中不允許變換體位，受壓時間大于2～3h，而且術后需保持頭部制動3～5d，不能頻繁更換體位，就易發(fā)生壓瘡。我們發(fā)現(xiàn)如果術前及術后堅持使用賽膚潤涂抹骨突處，及骶尾部貼安普貼，在夜間能適當延長患者的翻身間隔時間，保證患者的睡眠質量。經實踐20 例患者無一例壓瘡發(fā)生。（2）預防感染：做好口腔護理，通過沖洗、吸引、擦拭等多種方法結合［10］，以提高口腔護理的效果；指導正確的咳嗽排痰方法，咳嗽時需要有陪人在患者背后扶持，并用手按著傷口進行，可減輕疼痛和防止傷口裂開。

2.2.8 營養(yǎng)護理 參照腸外腸內營養(yǎng)臨床診療指南推薦意見，若患者胃腸道功能無明顯異常，僅是由于口內、頸部及氣切口處手術導致無法經口進食，建議首選腸內營養(yǎng)支持，且考慮術后24h 內進行管飼喂養(yǎng)整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑作為舌癌患者術后早期治療營養(yǎng)補充［7］。有研究［8］證實胃腸營養(yǎng)勻漿優(yōu)于自帶膳食，能有效防止體重減輕，減少體內蛋白質消耗，促進患者術后的恢復。

3 小結

鎖骨上動脈島狀皮瓣轉移修復術后，需要確立系統(tǒng)的有效護理措施，皮瓣的觀察與護理、體位擺放是關鍵。通過建立術前準備、術后創(chuàng)面護理，必要時心理醫(yī)生介入等一系列護理，及時發(fā)現(xiàn)潛在不安全因素，可預防血管危象發(fā)生，提高手術成功率。人工鼻、安普貼的應用能大大提高護理質量；預見性的止痛措施，早期腸內營養(yǎng)的落實均能有效改善患者術后生活質量；溝通方式的創(chuàng)新，口腔護理新方法能滿足患者需求。

［1］ 宋少東，冷衛(wèi)東.前臂游離皮瓣在舌癌術后缺損修復與功能重建中的用［J］.臨床口腔醫(yī)學雜志，2012，28（5）：284-286.

［2］ 徐圣康，王玉榮.頦下動脈蒂島狀瓣修復下顏面部皮膚軟組織缺損［J］.中國美容醫(yī)學，2007，16（4）：466-467.

［3］ 張森林，尹英，毛天球.鎖骨上動脈島狀瓣在頭頸部修復重建中的應用［J］.中國口腔頜面外科雜志，2010，8（6）：562-563.

［4］ Cuddigan J，Berlowitz DR，Ayello EA.Pressure ulcers in America：Prevalence，incidence，and implications for the future［J］.AdvSkin Wound Care，2001，14（4）：208-215.

［5］ 東文霞，劉海飛.安普貼薄膜在預防難免性壓瘡及治療Ⅰ-Ⅱ期壓瘡的臨床應用［J］.護士進修雜志，2010，25（21）：1984-1985.

［6］ 吳蓓茸，韓丹玲，鄭小春.顯微外科術后疼痛的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16（31）：4728-4732.

［7］ 王銳，李炳榮，趙健琦，等.臨床藥師對一例口腔癌患者術后營養(yǎng)支持治療的藥學監(jiān)護實踐［J］.實用藥物與臨床，2014，17（7）：886-887.

［8］ 趙土蓮.舌癌患者術后的營養(yǎng)支持治療［J］.現(xiàn)代護理，2004，10（3）：229.

［9］ 高成穩(wěn).高血壓腦出血術后殘腔再出血因素分析［J］.中華實用醫(yī)藥雜志，2004，4（10）：17.

［10］ Moore JC，Hayward CP，Warkentin TE，et al.Decreased vonWillebrand factor protease activity associated with thrombocy-topenicdisorders［J］.Blood，2001，98（6）：1842-1846.