熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

ERCP+EST導(dǎo)致十二指腸損傷的診斷及外科治療

熊 炬，宋 巍，陳 雄

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的探討逆行胰膽管造影+十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP+EST)導(dǎo)致十二指腸損傷的診斷及外科治療方法。方法回顧性分析我院2005-2015年期間10例因行ERCP+EST術(shù)治療膽總管下段結(jié)石而并發(fā)十二指腸段損傷患者的臨床診治資料。結(jié)果10年間共有1 508例患者因膽總管下段結(jié)石接受了ERCP+EST術(shù)，10例患者因ERCP+EST術(shù)導(dǎo)致十二指腸損傷，發(fā)生率約為0.66%。其中2例損傷發(fā)生在插管過(guò)程中，8例發(fā)生在十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)時(shí)。6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷后立即轉(zhuǎn)入開(kāi)腹手術(shù)，2例為延遲診斷，在術(shù)后24 h轉(zhuǎn)入開(kāi)腹手術(shù)，行膽總管T管、胃造瘺、十二指腸造瘺、空腸造瘺及后腹膜引流。有3例附加了十二指腸憩室化手術(shù)。4例行后腹膜膿腫清除+引流的二次手術(shù)。另有2例術(shù)中行十二指腸破口鈦夾閉合術(shù)，采取保守治療后痊愈出院。結(jié)論ERCP+EST導(dǎo)致十二指腸損傷患者發(fā)病隱匿，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，重在預(yù)防，但早期診斷并及時(shí)正確的治療能夠減少或避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

逆行胰膽管造影；十二指腸乳頭肌切開(kāi)；十二指腸損傷；十二指腸憩室化

目前消化道疾病微創(chuàng)手術(shù)已成為治療新熱點(diǎn)，尤其以腹腔鏡及內(nèi)鏡下治療為代表，具有創(chuàng)傷小、療效好、預(yù)后快等優(yōu)勢(shì)。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影及十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP+EST)已成為目前公認(rèn)治療膽總管下端結(jié)石首選治療方法，被認(rèn)為是安全有效的治療方法，但并發(fā)癥發(fā)病率亦達(dá)4%～10%，死亡率為1.0%～1.5%，十二指腸穿孔發(fā)生率雖然僅有1%，但死亡率卻高達(dá)16%～18%，及時(shí)有效地診斷及治療具有重要的臨床意義[1-2]。本文對(duì)我院2005-2015年10年間所行ERCP+EST導(dǎo)致十二指腸損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以其總結(jié)診斷及治療經(jīng)驗(yàn)，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10年間共有1 508例患者因膽總管下段結(jié)石接受了ERCP+EST術(shù)，10例患者因ERCP+EST術(shù)導(dǎo)致十二指腸損傷，其中男性6例，女性4例，年齡38～65歲，平均年齡46.5歲。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石3例，原發(fā)性膽總管結(jié)石7例。術(shù)前常規(guī)膽道成像(MRCP)檢查。所有患者在接受逆行胰膽管造影(ERCP)明確結(jié)石診斷后，行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)取石。有3例患者伴有糖尿病。

1.2 病因及診斷 10例患者中有2例在十二指腸乳頭插管過(guò)程中發(fā)生十二指腸穿孔，8例患者為乳頭切開(kāi)取石過(guò)程中損傷十二指腸。8例在術(shù)中診斷十二指腸損傷患者的診斷依據(jù)為：在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)氣腹、氣胸、皮下氣腫及皮下捻發(fā)感。2例患者術(shù)后診斷十二指腸損傷的依據(jù)為：出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，且有升高趨勢(shì)，腹痛持續(xù)并向腰背部放射，超聲及CT檢查顯示后腹膜積液、積氣。

1.3 手術(shù)治療 2例患者術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)損傷十二指腸，直視下見(jiàn)十二指腸腸外組織，因其破口＜0.5 cm，立即行鈦夾夾閉破口，觀察10min后轉(zhuǎn)入病房保守治療。6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸穿孔后因破口較大，立即轉(zhuǎn)入我科急診行開(kāi)腹手術(shù)治療，2例患者術(shù)后24 h后出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛持續(xù)并向腰背部放射，超聲及CT檢查均顯示后腹膜積液、積氣，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。手術(shù)術(shù)式行Kocher切口將十二指腸降部、胰頭從后腹膜游離，見(jiàn)后腹膜積液、膽汁液，并發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷破口處，使用4-0微喬線(xiàn)進(jìn)行破口修補(bǔ)后行膽總管T管引流、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。有3例患者附加了消化道改道手術(shù)即胃空腸畢Ⅱ式吻合(十二指腸憩室化)。二次手術(shù)患者有4例，均為第一次術(shù)后出現(xiàn)全身感染癥狀持續(xù)不緩解，局部引流欠佳，再次開(kāi)腹清除后腹膜壞死組織，雙套管對(duì)口引流。

2 結(jié) 果

ERCP+EST術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指穿孔的患者10例，2例由于破口較小行鈦夾夾閉，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征，動(dòng)態(tài)復(fù)查腹部CT，給予抗感染、使用生長(zhǎng)抑素抑制消化道分泌，禁食補(bǔ)液治療后分別于住院12～14 d后痊愈出院。8例開(kāi)腹手術(shù)患者中4例患者經(jīng)歷一次手術(shù)后炎癥消失，術(shù)后恢復(fù)良好痊愈出院，住院天數(shù)在18～20 d；另4例患者經(jīng)歷一次手術(shù)后，后腹膜炎癥引流不充分，全身炎癥明顯，出現(xiàn)敗血癥，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)后腹膜積液增多，再次行后腹膜壞死組織清除、后腹膜雙套管對(duì)口引流后炎癥消退，痊愈出院。住院天數(shù)為30～103 d，其中有2例患者治療時(shí)間較長(zhǎng)，分別為96 d及103 d。遠(yuǎn)期隨訪至術(shù)后2年，未見(jiàn)有明顯并發(fā)癥。

3 討論

ERCP相關(guān)的操作造成十二指腸損傷的原因主要有內(nèi)鏡操作和解剖兩方面的因素。一是內(nèi)鏡操作因素。粗暴的內(nèi)鏡操作可造成十二指腸側(cè)壁穿孔，不恰當(dāng)?shù)娜轭^插管和切開(kāi)造成十二指腸乳頭周?chē)┛?，?dǎo)絲等器械操作引起膽總管遠(yuǎn)端穿孔，尤其以十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)造成的損傷最常發(fā)生[3]。在我們觀察的10例十二指腸損傷的病例中，有2例損傷是在插管時(shí)發(fā)生的，8例為十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)造成，和其他的報(bào)道趨勢(shì)相一致[4-5]。因此ERCP+EST對(duì)內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)操作水平要求比較高。二是解剖因素。多數(shù)ERCP造成的十二指腸損傷在后壁，在解剖上稱(chēng)為膽腸胰結(jié)合部損傷。此區(qū)域解剖位置特殊，損傷往往發(fā)生于后腹膜，術(shù)中常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，容易漏診，一旦發(fā)生膽汁、胰液、十二指腸液從破口漏出，其中的膽汁可將胰液中胰酶原激活，同時(shí)繼發(fā)腸道細(xì)菌感染，引起后腹膜廣泛組織壞死感染，形成的膿腫可能沿著右側(cè)結(jié)腸旁溝流向右側(cè)髂窩。部分患者會(huì)發(fā)生膿毒血癥，甚至多器官衰竭。因此如不能早期診斷并采取及時(shí)正確的治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果[6-7]。在我們的病例中，8例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷，6例轉(zhuǎn)入開(kāi)腹手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為十二指腸后壁損傷。2例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，因破口較小，予以鈦夾閉合創(chuàng)面，另外2例患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹膜炎的癥狀伴有白細(xì)胞、血尿淀粉酶增高，B超、CT檢查提示后腹膜積氣，后腹膜、胰周及十二指腸周?chē)e液，進(jìn)一步的手術(shù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸側(cè)后壁損傷。

對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)ERCP+EST造成的十二指腸損傷，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和選擇正確的手術(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為ERCP相關(guān)的十二指腸損傷多需要立即外科手術(shù)治療[8-9]，但隨著內(nèi)鏡操作水平的提高和改進(jìn)，有人提出對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)的、尚未發(fā)生腹膜炎及造影劑外溢的患者可考慮采用保守治療[10-11]。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于較小的破口(＜0.5 cm)，可以在發(fā)現(xiàn)損傷后立即行鈦夾夾閉，并在術(shù)后給予嚴(yán)密觀察。對(duì)于破口＞0.5 cm，合并有腹膜炎、腹腔內(nèi)積氣積液的患者采取開(kāi)腹手術(shù)治療，行膽總管T管引流、破口修補(bǔ)、胃造瘺、空腸造瘺、十二指腸造瘺及后腹膜引流。對(duì)立即轉(zhuǎn)入開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)的患者，由于發(fā)病時(shí)間短，術(shù)區(qū)相對(duì)清潔，可以附加畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷而延遲診斷的患者大多有嚴(yán)重的后腹膜感染導(dǎo)致的全身感染嚴(yán)重，病死率可高達(dá)50%～100%[12]。對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)遵循損傷控制原則，避免大手術(shù)，主要目的為充分清除及引流后腹膜感染病灶，膽胰分流、胃造瘺、空腸造瘺使瘺口縮小閉合。后腹膜炎癥重、水腫明顯的患者多不建議行畢Ⅱ式吻合十二指腸憩室化手術(shù)。

術(shù)后的支持治療也很關(guān)鍵。早期進(jìn)行空腸營(yíng)養(yǎng)可減少腸道黏膜萎縮造成的腸道細(xì)菌移位感染，能夠促進(jìn)腸功能及早恢復(fù)。保持引流通暢，同時(shí)使用大量生理鹽水沖洗引流部位，對(duì)口引流管行持續(xù)負(fù)壓吸引(建議壓力不能超過(guò)2 kPa，以免造成后腹膜出血)有利于創(chuàng)面愈合。使用藥物敏感的抗生素，不推薦長(zhǎng)期使用抗生素，避免多重感染。

本病如不能及早判斷處理，病死率會(huì)非常高。早期診斷(ERCP后6 h內(nèi))有較好的預(yù)后，延遲診斷(穿孔到手術(shù)時(shí)間超過(guò)24 h)及保守治療失敗再轉(zhuǎn)入手術(shù)的患者則預(yù)后差[13-14]。我們的病例中也觀察到延遲診斷的患者，雖然最后痊愈出院，但病程中病情有反復(fù)，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。在報(bào)道死亡的病例中，絕大多數(shù)是由于延誤診斷造成[15-16]。

總之，ERCP+EST術(shù)致十二指腸損傷的認(rèn)識(shí)需要全面。重視損傷的預(yù)防，掌握控制先于根治的原則。內(nèi)鏡醫(yī)師需掌握具體的解剖結(jié)構(gòu)及變異的情況，并進(jìn)行充分的技術(shù)訓(xùn)練。早期診斷和及時(shí)的手術(shù)干預(yù)是治療的關(guān)鍵。加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，綜合治療，減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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R656.6+4

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1003—6350（2015）21—3213—03

2015-03-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1168

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