一例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)縱隔血腫的護(hù)理

史婷婷

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221002)

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一例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并發(fā)縱隔血腫的護(hù)理

史婷婷

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)二科，江蘇 徐州 221002)

橈動(dòng)脈； 介入治療； 縱隔血腫； 護(hù)理

Radial artery; Interventional therapy; Mediastinal hematoma; Nursing

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療近年來(lái)正被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)成為一種新的趨勢(shì)[1]。因橈動(dòng)脈周?chē)鷽](méi)有重要的神經(jīng)和血管，故穿刺成功率較高，可減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[2],患者容易接受。但介入治療畢竟是一種創(chuàng)傷性治療措施，不可避免發(fā)生一些并發(fā)癥。2015年1月我科成功搶救1例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)縱隔血腫的患者。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員全力搶救和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，71歲，因“反復(fù)胸悶心慌半月，加重5 d”于2015年1月24日11:14收入院。既往有“高血壓病”病史4余年，最高21.3/13.3 kPa(160/100 mmHg)，門(mén)診冠脈CTA示左前降支80%狹窄，入院診斷為冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓(2級(jí) 極高危)。于1月27日經(jīng)右橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果示： LM大致正常，LAD近段80%狹窄，LCX、RCA大致正常。與家屬交流后前降支植入3.5×16 mm 波克藥物支架1枚，于18:00時(shí)安返病房。20:50患者自覺(jué)頸部麻木感，通知醫(yī)生，體查未發(fā)現(xiàn)異常，給予鼻導(dǎo)管吸氧31/min，21：10突發(fā)呼吸困難，呼吸急促，呈窒息狀，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，心率84次/min，血壓16.0/10.4 kPa(120/78 mmHg), 脈氧90%，立即通知醫(yī)生，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，并迅速建立靜脈通路，立即給予地塞米松、嗎啡靜推，平衡液靜滴，患者上述癥狀仍未緩解，予尼可剎米、洛貝林、腎上腺素靜推，追加地塞米松一次，急請(qǐng)麻醉科氣管插管、及時(shí)清理呼吸道分泌物，并請(qǐng)呼吸科急會(huì)診，30 min后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，意識(shí)恢復(fù)清晰，心率維持在140次/min左右，脈氧98%，血壓16.8/11.1 kPa(126/83 mmHg)，22:05患者心率72次/min，血壓16.0/9.60 kPa(120/72 mmHg)，脈氧維持在94%～98%，經(jīng)ICU會(huì)診、患者家屬同意后，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。 1月28日4∶50患者血壓逐漸下降，遵醫(yī)囑給予多巴胺泵入，急查血常規(guī)示Hb 67 g/L，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白提示，由術(shù)前138 g/L持續(xù)降到58 g/L，予2 U紅細(xì)胞輸注，急查胸部CT示，縱隔內(nèi)多發(fā)滲出性改變，查床邊彩超，可見(jiàn)縱隔血腫，急請(qǐng)介入科會(huì)診。12∶18時(shí)去DSA室行右鎖骨下動(dòng)脈造影示頸部可疑造影劑外滲，由甲狀頸干及鎖骨下動(dòng)脈細(xì)小分支供血。同軸引入SP微導(dǎo)管于甲狀頸干，栓入微彈簧圈一枚(MWCE-4/2-TORNADO),將微導(dǎo)管置于可疑細(xì)小分支內(nèi)，栓入微彈簧圈一枚(MWCE-3/2-TORNADO)，復(fù)查造影未見(jiàn)明顯造影劑外滲，14∶00安返病房，14∶40遵醫(yī)囑拔除氣管插管，20∶20急查血常規(guī)示Hb 94 g/L， 2月2日查血常規(guī)示Hb 94 g/L，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。2月4日血常規(guī)示Hb 136 g/L，2月10日復(fù)查胸部CT示縱隔血腫已吸收，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸困難的急救與護(hù)理

2.1.1 病情觀察 患者術(shù)后安返病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心律、心率、血壓、血氧飽和度的變化，并設(shè)置好報(bào)警值，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。由于手術(shù)過(guò)程全程肝素化，故易引起穿刺點(diǎn)出血和血腫。應(yīng)密切觀察穿刺處有無(wú)滲血，術(shù)側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、手指活動(dòng)度等情況，交代患者如有手部腫脹、發(fā)紫、疼痛，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。巡視病房時(shí)，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者，重視患者的主觀感受。該患者自覺(jué)頸部麻木感后突發(fā)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，迅速呼叫正在休息的大夜班護(hù)士加入搶救，氣管插管、吸引器、搶救車(chē)、除顫儀備于患者床旁，確保急救措施到位。迅速建立靜脈通路，確保急救藥品及時(shí)應(yīng)用。簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸，氧流量調(diào)為8 L/min，急請(qǐng)麻醉科氣管插管。由于搶救及時(shí)，患者逐漸恢復(fù)自主呼吸，意識(shí)恢復(fù)清晰，心率波動(dòng)在72～140次/min，脈氧98%，血壓維持15.0～16.8/9.33～11.1 kPa(113～126/70～83 mmHg)，派專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，包括意識(shí)、生命體征，監(jiān)護(hù)心律、心率、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度。

2.1.2 保持呼吸道通暢 患者呼吸困難時(shí)，呈窒息狀，立即給予去枕平臥，雙手托下頜保持呼吸道通暢，給予面罩吸氧6～8 L/min。該患者脈氧下降90%以下，予球囊輔助通氣，急請(qǐng)麻醉科氣管插管，負(fù)壓吸引器備于床頭，及時(shí)清除呼吸道及口鼻腔分泌物，給患者吸痰時(shí)，在無(wú)負(fù)壓的情況下將吸痰管插入，插入深度根據(jù)患者的咳嗽反射和排痰能力而定，當(dāng)達(dá)到一定深度后，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退出，動(dòng)作要輕柔，禁止反復(fù)上下提插吸痰。先吸氣管內(nèi)，后吸口鼻腔，吸痰時(shí)嚴(yán)格控制吸痰持續(xù)時(shí)間，一般< 15 s,連續(xù)反復(fù)吸痰不得超過(guò)2次，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。搶救患者時(shí)，大夜班護(hù)士站在患者頭位負(fù)責(zé)吸氧、吸痰、氣管插管的配合及球囊輔助呼吸，小夜班護(hù)士負(fù)責(zé)建立靜脈通路、靜脈用藥、搶救記錄等。

2.1.3 搶救藥物治療 急救時(shí)，迅速建立靜脈通路，搶救車(chē)備于床旁以便能及時(shí)準(zhǔn)確用藥，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg、嗎啡5 mg靜推，并密切觀察藥物的作用?；颊呷栽V呼吸困難，繼續(xù)予呼吸興奮劑尼可剎米、洛貝林各1支靜推，腎上腺素1 mg、地塞米松5 mg靜推，30 min后患者逐漸恢復(fù)自主呼吸。該患者恢復(fù)自主呼吸后試著拔氣管插管，經(jīng)患者家屬同意后給予雙上肢體的約束，確保患者的安全。

2.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理 該患者夜間突發(fā)病情變化后急送ICU治療，我們做好患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前向家屬告知轉(zhuǎn)運(yùn)途中的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前的協(xié)調(diào)工作，提前與ICU聯(lián)系并充分交流，提前做好準(zhǔn)備，電梯等候等落實(shí)到位，妥善固定好氣管插管，清除呼吸道分泌物，填寫(xiě)危重患者交接記錄單。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，簡(jiǎn)易呼吸器接氣管插管輔助通氣，攜帶監(jiān)護(hù)儀、轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱等急救物品、藥品。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，由有經(jīng)驗(yàn)的1名值班醫(yī)生和大夜班護(hù)士全程護(hù)送。轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)及生命體征的變化，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，保持患者輸液管路通暢。到達(dá)ICU后，將患者的病情、用藥、氣管插管及橈動(dòng)脈介入注意事項(xiàng)等相關(guān)情況交待清楚，嚴(yán)格執(zhí)行交接制度，雙方簽名。

2.3 心理護(hù)理 該患者為PCI手術(shù)當(dāng)天晚上突發(fā)病情變化，患者及家屬都非常緊張和焦慮，此時(shí)心理護(hù)理尤為重要。首先，我們要安撫患者家屬情緒，理解他們的緊張情緒。認(rèn)真聽(tīng)取家屬的疑問(wèn)，并耐心解釋?zhuān)瑩尵绕陂g，勸說(shuō)家屬到病房外，以免干擾搶救。搶救中護(hù)士要沉著穩(wěn)重、嚴(yán)肅有序地進(jìn)行搶救與護(hù)理，給患者及家屬安全感，同時(shí)加強(qiáng)與患者交流，給患者心理和生理上的安慰、精神上的支持和鼓勵(lì)。該患者恢復(fù)自主呼吸后試著拔氣管插管，告知患者使用氣管插管必要性和需要她做出的配合，鼓勵(lì)患者只要認(rèn)真配合治療，癥狀會(huì)逐漸緩解，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。氣管插管期間應(yīng)用非語(yǔ)言交流，滿(mǎn)足患者需求，消除患者的焦慮、恐懼心理。護(hù)理操作應(yīng)熟練、動(dòng)作輕柔，及時(shí)評(píng)估患者的心理需求，做好家屬的溝通交流，多讓家屬安慰、鼓勵(lì)患者，共同做好患者的心理疏導(dǎo)工作，患者家屬治療態(tài)度積極，對(duì)治療護(hù)理給予了積極配合。

2.4 頸部血管栓塞術(shù)后的護(hù)理 該患者術(shù)后安返病房，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血和血腫，如有異常立即通知醫(yī)生處理。檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺(jué)等情況。詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適，如患者主訴右下肢穿刺點(diǎn)疼痛、腿部腫脹、麻木，提示加壓包扎過(guò)緊，影響腿部靜脈血液循環(huán)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，將彈力繃帶適當(dāng)放松。該患者為第2次行介入手術(shù)，多與患者交流、溝通，了解患者術(shù)后的心態(tài)，做好心理疏導(dǎo)。告知患者頸部血管栓塞后就可以拔出氣管插管，樹(shù)立良好的心態(tài)。

2.5 拔管的護(hù)理 拔管前做好患者的解釋工作，充分吸凈氣管、口咽部的分泌物；拔管時(shí)，動(dòng)作要輕柔，減少對(duì)咽喉部的刺激；拔管后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。

2.6 血常規(guī)監(jiān)測(cè)的護(hù)理 靜脈抽血時(shí)，要避開(kāi)輸液側(cè)肢體，進(jìn)針時(shí)要輕、準(zhǔn)、快，爭(zhēng)取一次成功，把患者的疼痛降低到最低限度，血標(biāo)本要及時(shí)送檢，結(jié)果及時(shí)告知患者家屬，共同做好患者的解釋、安慰工作。

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短及術(shù)后無(wú)體位限制等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)逐漸普及，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI術(shù)在我科已成為首選途徑。但橈動(dòng)脈途徑也有自己獨(dú)特的并發(fā)癥，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑致縱隔血腫文獻(xiàn)報(bào)道比較少見(jiàn)。本例是我科開(kāi)展介入手術(shù)以來(lái)出現(xiàn)的首例縱隔血腫并發(fā)癥?？v隔血腫臨床有呼吸困難、血壓下降、氣管移位等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可危及患者生命。該例是頸動(dòng)脈細(xì)小分支血管損傷致縱隔血腫引起的呼吸困難，請(qǐng)介入科急診行頸部血管栓塞術(shù)后，該患者縱隔內(nèi)小血腫自行吸收。主要發(fā)生原因是該患者存在潛在的危險(xiǎn)因素，如高齡(>70歲)、有高血壓病、自身血管條件差，也與患者聯(lián)合使用抗凝、抗血小板聚集藥物有關(guān)；或者是操作者引導(dǎo)導(dǎo)管操作不慎，引起頸動(dòng)脈細(xì)小分支血管損傷致縱隔血腫。該患者PCI術(shù)后夜間突發(fā)呼吸困難，在此類(lèi)病情比較少見(jiàn)、護(hù)理工作人員少的情況下，能夠搶救成功，給我們的啟發(fā)是，護(hù)士要有預(yù)見(jiàn)性思維觀察病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)極少見(jiàn)的頸部麻木時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率、心律的變化，提前把搶救藥品及搶救器材備于患者床旁。護(hù)理?yè)尵戎胁皇潜粍?dòng)地執(zhí)行醫(yī)囑，而是對(duì)最可能出現(xiàn)的病情變化提前預(yù)知觀察，提前備好搶救器材和搶救藥品，積極配合醫(yī)生搶救，為搶救患者贏得了最佳搶救時(shí)機(jī)。

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史婷婷(1980-)，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)21-2012-03

2015-03-09)