李建豐

(河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州451191)

古方是臨床實(shí)踐的結(jié)晶，是中醫(yī)臨床治療的重要的方法和工具，是治療效果的證據(jù)。千余年來(lái)，古今醫(yī)家積累了數(shù)以萬(wàn)計(jì)的有效古方，推動(dòng)了中醫(yī)臨床治療學(xué)的發(fā)展。

1 法與方的辯證關(guān)系

古方今用，首先必須明確該方的立方之理，仲景制方其理明，其意深，實(shí)為后事制方之典范，為制方之鼻祖，他根據(jù)《素問(wèn)·熱病》的六經(jīng)分證，并與《內(nèi)經(jīng)》以后有關(guān)臟腑、經(jīng)絡(luò)和病因?qū)W說(shuō)等方面的知識(shí)有機(jī)地結(jié)合在一起，創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的癥候，總結(jié)成六經(jīng)辨證。所以《傷寒論》的立法處方是建立在臟腑、經(jīng)絡(luò)和病因等理論基礎(chǔ)上的，并以外感風(fēng)寒的發(fā)生、發(fā)展、變化及其臟腑經(jīng)絡(luò)的病變?yōu)榱⒎揭罁?jù)的，其立方之理的另一方面的內(nèi)容就是組方的法度，應(yīng)用古方要師其法而不泥其方，因?yàn)橹畏ㄊ菑谋姸喾絼┲锌偨Y(jié)出來(lái)的，規(guī)律性東西，是治療復(fù)雜多變疾病的大法和基本規(guī)則。掌握治療大法，處方才能心中有數(shù);離開(kāi)治療大法，處方就漫無(wú)邊際。前人謂:“方從法定，以法統(tǒng)方”，可見(jiàn)法是制方的根據(jù)，而方是治法的具體體現(xiàn)，不能有法而無(wú)方，也不能有方而無(wú)法［1，2］。徐靈胎說(shuō):“若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無(wú)法，謂之有藥無(wú)方，或守一方以治病，方雖良善，而其藥有一二味與病不相關(guān)者，謂之有方無(wú)藥［3］。”明確提出了法與方的辯證統(tǒng)一的關(guān)系。

法與方的統(tǒng)一是組方的規(guī)律，以法選方是學(xué)習(xí)古方的準(zhǔn)繩。正如孫一奎云“因古人之法，審其用法之時(shí)，得其立法之心［4］。”總之治法是后于方藥形成的一種理論。就辨證論治的過(guò)程而言，其辨證的目的在于確定病機(jī)，論治的關(guān)鍵在于確定治則，治法是在治則的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的治療方法，與病機(jī)是相應(yīng)的。

常言云:“方以藥成，方從法出，法隨證立”，說(shuō)明方與法之間的關(guān)系，相互為用，密不可分。故有“以法組方”、“以法遣方”、“以法類方”、“以法釋方”等四個(gè)方面，構(gòu)成了“以法統(tǒng)方”的具體內(nèi)容［5］，因此有云“拘方治病，病必殆，檢譜對(duì)弈，弈必?cái)??！睆堝a純說(shuō):“臨證之道，不用古方不能治病，拘泥古方亦不能治病?！苯灾赋鲈诒孀C的基礎(chǔ)上應(yīng)用古方的重要性。只有辨證正確，治法的針對(duì)性才能明確和具體化［6］。治法是聯(lián)系辨證理論和遣藥組方的紐帶，是用方的基礎(chǔ)。

2 古方今用，辨證是關(guān)鍵

2.1 辨證用方，首先應(yīng)選準(zhǔn)何種辨證類型 臨床臟腑辨證應(yīng)用最廣最多，對(duì)病情復(fù)雜的病人可采用兩種或以上辨證類型聯(lián)合運(yùn)用。如高燒病人，當(dāng)選用八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證;若臟腑的病變明顯，如大葉性肺炎的癥候;腎盂腎炎的癥候，則又要結(jié)合臟腑辨證，選用六經(jīng)辨證時(shí)表證無(wú)汗當(dāng)為傷于寒用麻黃湯以解之;有汗者在營(yíng)分，當(dāng)用桂枝湯解之;熱在半表半里者，當(dāng)用小柴胡湯和解之;內(nèi)有積熱者，當(dāng)選用大柴胡湯解之。溫病熱變較快，應(yīng)隨證變方，發(fā)熱且汗出不止者，為氣分熱盛，重用白虎湯加味;發(fā)熱無(wú)汗者，為營(yíng)分熱熾，重用清營(yíng)湯解之。在運(yùn)用臟腑辨證時(shí)，應(yīng)掌握五臟的特性和臟腑之間的關(guān)系，如脾以升以運(yùn)為健;胃以降以通為用。只有清者升，濁者降，才表明脾胃的功能正常。它又是維持全身臟腑氣機(jī)升降平衡的重要因素。周慎齋說(shuō):“胃氣為中土之陽(yáng)，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽(yáng)則下陷，胃不得脾氣之陰則無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)［7］?！闭f(shuō)明脾之升有賴胃之降，胃之降亦有賴于脾之升的相互協(xié)調(diào)、互相制約。在臨床上脾氣不升則腹脹、納呆、泄瀉等，選用升陽(yáng)益胃湯;胃氣不降則出現(xiàn)惡心、嘔吐、泛酸、嘈雜等，選用溫膽湯?？傊委熎⑽讣膊?yīng)以調(diào)為主，調(diào)其氣機(jī)，調(diào)其升降，調(diào)其偏盛偏衰。以扶脾胃之職，勿伐傷脾胃之正氣。又有胃喜濕，喜柔潤(rùn)而惡燥，脾喜燥、喜剛烈而惡濕。脾為太陰濕土之臟，而主運(yùn)化水濕，得陽(yáng)氣溫煦則運(yùn)化健旺;胃為陽(yáng)明燥土之腑，而主受納腐熟，得陰柔滋潤(rùn)則通降正常，病理上濕燥失度，或濕困于脾，或燥傷胃津，均可出現(xiàn)口干、口渴、不思飲食等。調(diào)節(jié)燥濕順應(yīng)脾胃之性，是治療脾胃的一個(gè)重要原則。故治脾應(yīng)以健潤(rùn)為主，治胃應(yīng)以燥降為法。

2.2 辨證用方，要掌握主證、兼證 從證的關(guān)系，更應(yīng)注意標(biāo)本緩急的處理原則。《傷寒論》、《金匱要略》重視主證的辨識(shí)，作為用方的依據(jù)，這是仲景制方的特點(diǎn)，如小陷胸湯治療痰熱互結(jié)于心下，主證為胸脘痞滿，按之則痛。臨床上滲出性胸膜炎、支氣管肺炎、黃疸型肝炎、膽囊炎等病見(jiàn)有上述主證，皆可選用。在抓主證的基礎(chǔ)上，還應(yīng)分清標(biāo)本緩急、體質(zhì)和病人的個(gè)性特點(diǎn)，調(diào)整用方。

筆者曾治療1 例老年急性膽囊炎的病人，其臨床證候，系一派肝膽濕熱的征象，給龍膽瀉肝湯加減，用藥3 劑后，不但癥狀未減反而又增納呆、腹脹，經(jīng)細(xì)心審視，因年老體弱，脾胃已虛，乃成本虛標(biāo)實(shí)。病機(jī)應(yīng)是脾虛濕困，濕郁化熱。改用益氣健脾，佐擬清熱化濕，方用香砂六君子湯加金錢草、連翹、雞內(nèi)金、炒麥芽、炒蘿卜子，前后用藥20 余劑，諸癥消失。

探索疾病的本質(zhì)，嚴(yán)密的辨證，同中求異，異中求同。如同是痞證，熱痞用大黃黃連瀉心湯，熱痞兼表陽(yáng)虛的用附子瀉心湯，脾胃失和致痞用半夏瀉心湯，胃虛食滯致痞的用生姜瀉心湯，脾胃虛致痞的用甘草瀉心湯。這充分體現(xiàn)了仲景辨證用方的精細(xì)，示后世以典范是我們臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)繼承和發(fā)揚(yáng)的。

2.3 辨證用方，應(yīng)考慮到病人的生理特點(diǎn) 如女子月經(jīng)不調(diào)，治療時(shí)應(yīng)明確正常的月經(jīng)有賴于沖脈的充盈及任脈的通暢，而沖任二脈隸屬于肝，肝藏血及主疏泄，功能正常是正常月經(jīng)的基礎(chǔ)，故有“肝為女子先天”的說(shuō)法，疏泄有序，血脈才能流通暢達(dá)，月事才能以時(shí)而下。故此，疏肝調(diào)經(jīng)方是治療月經(jīng)病，特別是行經(jīng)期病癥的根本大法，在選方用藥時(shí)，月經(jīng)前宜疏肝養(yǎng)血法，方選逍遙散加減;月經(jīng)期宜瀉肝，方選四逆散配生地四物湯加龍膽草、黃芩、雞血藤等;經(jīng)后期宜養(yǎng)肝柔肝，方選用一貫煎和歸芍地黃湯。疏肝調(diào)經(jīng)有調(diào)氣調(diào)血之分，但因氣血關(guān)系密切，二者常相兼而用，相輔相成。因此逍遙散、一貫煎、桃紅四物湯、柴胡疏肝散、歸芍地黃湯成為婦女月經(jīng)期常規(guī)應(yīng)用方劑。

2.4 辨證用方，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果 例如筆者曾收治1 例腎陽(yáng)虛挾血瘀腰痛的病人，經(jīng)治療后病人表述諸癥稍有減輕，經(jīng)彩色超聲波檢查，確診為左腎結(jié)石(直徑小于0.8cm)。隨之筆者調(diào)整了用方，治以益腎祛瘀、清熱利濕，通淋排石，主用石韋散合三金湯，并隨證化裁。鼓勵(lì)病人服藥期間大量飲水，勤活動(dòng)。用藥3 周后病人自覺(jué)癥狀和體征全部消除。此例提示我們隨著科學(xué)的發(fā)展，在立法遣藥時(shí)應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查結(jié)果，才能有利于提高臨床用方的準(zhǔn)確性及療效。

臨床辨證用方，才能做到學(xué)古而不泥古。由于社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)的進(jìn)步，古今之人體質(zhì)上、疾病變異上，各具特點(diǎn)，用古方若不辨證，則會(huì)病變而方不變，使方不合證，是無(wú)的放矢，亂用古方，只有辨證用方，才能繼承古方之精髓，用方靈活化裁出巧。效應(yīng)在握，是學(xué)好、用好古方的關(guān)鍵。

總之，臨床用方，辨證是關(guān)鍵，因?yàn)楸孀C論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病，處理掌握疾病變化的核心，確立療效標(biāo)準(zhǔn)的精髓，是中醫(yī)學(xué)生存發(fā)展，發(fā)揚(yáng)光大，走向世界的生命線，只有掌握辨證用方，才是推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)向前發(fā)展的有力武器。

［1］周世印.王文鼎醫(yī)師用方經(jīng)驗(yàn)［J］.河南醫(yī)藥，1979，(3):31-34.

［2］周世印.介紹介紹王文鼎老醫(yī)師用方的經(jīng)驗(yàn)［J］.江蘇醫(yī)藥:中醫(yī)分冊(cè).1978，(2):35 -37.

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